成功取出突入十二指腸腔內(nèi)的濾器1例

李宗蔚，劉 哲，姜龍環(huán)，于 凌，陳春蓮，張希全

1 濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山東 濰坊 261053

2 錦州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，遼寧 錦州 121000

3 淄博一四八醫(yī)院介入血管外科中心，山東 淄博 255300

下腔靜脈濾器是一種放置在下腔靜脈中攔截下腔靜脈系統(tǒng)中脫落上行的血凝塊的過濾裝置，可降低下肢深靜脈血栓形成患者肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。隨著置入濾器的增多，濾器引起的相關(guān)并發(fā)癥也引起了更多的重視，包括濾器傾斜、濾器穿孔、濾器移位、濾器斷裂等[1]，其中，濾器穿孔是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。濾器支撐桿可穿透下腔靜脈壁，導(dǎo)致下腔靜脈破裂出血，也可穿透至鄰近器官組織，導(dǎo)致主動(dòng)脈、十二指腸、腰大肌、腎臟等結(jié)構(gòu)受損[2]。臨床上濾器導(dǎo)致十二指腸穿孔并不常見[3]。本文對(duì)淄博一四八醫(yī)院成功取出1例患者突入十二指腸腔內(nèi)濾器的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，66歲，高血壓病史3年，冠狀動(dòng)脈狹窄病史8年，2012年6月曾于外院行右側(cè)腹股溝疝手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月左下肢出現(xiàn)不明原因的腫脹。于外院行左下肢靜脈彩色多普勒超聲，顯示左下肢深靜脈血栓形成。為進(jìn)一步治療，2012年7月就診于淄博一四八醫(yī)院，并行下腔靜脈濾器置入術(shù)+靜脈血栓取出術(shù)，病情好轉(zhuǎn)后出院。2021年9月，因上腹部不適1周于外院行胃鏡檢查，顯示十二指腸內(nèi)見金屬異物（圖1A），考慮為濾器穿孔所致。為進(jìn)一步取出濾器，再次就診于淄博一四八醫(yī)院。

入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏82次/分鐘，呼吸16次/分鐘，血壓128/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神好，口唇稍紫紺，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心率82次/分鐘，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢對(duì)稱，無(wú)腫脹，皮膚完整，無(wú)青紫，無(wú)潰瘍形成，皮膚溫度正常，雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。輔助檢查：2021年10月2日，雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查顯示雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化。

術(shù)前評(píng)估：永久濾器置入9年后發(fā)生穿孔，支撐桿突入十二指腸腔內(nèi)。該型號(hào)濾器是上半部分為傘形、下半部分為錐形設(shè)計(jì)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)濾器，且為無(wú)回收鉤設(shè)計(jì)，因此，運(yùn)用導(dǎo)絲成袢Loop 技術(shù)時(shí)Loop 環(huán)的術(shù)中最佳著力點(diǎn)位于濾器中段的傘-錐連接部位。評(píng)估后行下腔靜脈造影檢查+血管成形術(shù)+濾器取出術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：局部麻醉下采用Seldinger 技術(shù)從患者右股靜脈經(jīng)1.5 m 加硬超滑導(dǎo)絲插入8 F 鞘，經(jīng)導(dǎo)絲置換18 F 長(zhǎng)鞘，下腔靜脈造影檢查提示下腔靜脈通暢，濾器傾斜并一支腿部突出（圖1B）。經(jīng)導(dǎo)絲插入濾器輸送長(zhǎng)鞘，在透視下將保護(hù)性臨時(shí)濾器放置于原濾器上方，防止濾器斷裂而脫落上行。遂經(jīng)右股靜脈長(zhǎng)鞘插入1.5 m 加硬超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲插入5 F 導(dǎo)管，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，將導(dǎo)管通過濾器支撐鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管置換2.6 m加硬超滑導(dǎo)絲，依次置換為直徑18 mm、20 mm 的球囊，并依次擴(kuò)張下腔靜脈，逐級(jí)剝離濾器周圍增生的血管內(nèi)膜（圖1C）。充分剝離后，運(yùn)用導(dǎo)絲成袢Loop 技術(shù)，即經(jīng)右股靜脈長(zhǎng)鞘將1.5 m 軟導(dǎo)絲送入5 F 豬尾導(dǎo)管與濾器下方匯合處，同時(shí)經(jīng)鞘插入抓捕器，抓住導(dǎo)絲，鎖住后退出豬尾導(dǎo)管，將導(dǎo)絲軟頭抓出導(dǎo)管鞘，鎖住導(dǎo)絲的兩頭，形成Loop 環(huán)，如此反復(fù)緩慢剝離濾器爪部。成功剝離濾器爪部后，下腔靜脈造影檢查未見造影劑外漏，遂經(jīng)右股靜脈置換18 F 長(zhǎng)鞘，再次運(yùn)用導(dǎo)絲成袢Loop 技術(shù)在濾器中段的最佳著力點(diǎn)形成Loop 環(huán)（圖1D），后經(jīng)導(dǎo)絲兩頭插入改良18 F 鞘管擴(kuò)張器，將濾器拉入長(zhǎng)鞘內(nèi)，將目標(biāo)濾器成功取出（圖1E），下腔靜脈造影檢查未見造影劑外漏，取出臨時(shí)濾器。

圖1 運(yùn)用導(dǎo)絲成袢Loop技術(shù)取出突入十二指腸腔內(nèi)的濾器過程圖

2 討論

對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的患者，置入下腔靜脈濾器可以有效降低其肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率[4]，但濾器長(zhǎng)時(shí)間置于下腔靜脈內(nèi)可誘發(fā)各種并發(fā)癥，使患者面臨濾器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。在臨床上，當(dāng)濾器支撐桿或錨定裝置穿透腔靜脈壁外超過3 mm以上即定義為濾器穿孔，濾器穿孔可引起腹部不適、胃腸道出血、十二指腸瘺等臨床癥狀[6]。本例患者在置入濾器9年后發(fā)生了濾器穿孔，支撐桿突入了十二指腸腔內(nèi)，引起患者出現(xiàn)了上腹部不適。

濾器穿孔的確切機(jī)制尚不明確，其中，濾器的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和長(zhǎng)期放置是導(dǎo)致濾器發(fā)生穿孔的兩個(gè)重要因素。研究表明，不同類型、不同幾何形狀的濾器穿孔發(fā)生率不同，錐形濾器的穿孔發(fā)生率最高[6-7]，本例患者所使用的濾器為傘錐形濾器。Geerts 和Selby[8]的研究表明，濾器在體內(nèi)留置時(shí)間越長(zhǎng)，穿孔的發(fā)生率越高。美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）建議下腔靜脈濾器一旦無(wú)需使用，應(yīng)及時(shí)回收[9]。避免濾器長(zhǎng)期放置，盡量選用非純錐形濾器，可以有效降低濾器穿孔的發(fā)生率。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生穿孔的濾器，可以結(jié)合臨床采取腔內(nèi)技術(shù)、開腹手術(shù)或腹腔鏡技術(shù)等方式取出。本例患者采取腔內(nèi)技術(shù)，運(yùn)用導(dǎo)絲成袢Loop 技術(shù)成功取出目標(biāo)濾器，此技術(shù)所需的介入材料相對(duì)簡(jiǎn)單，濾器回收成功率高，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。導(dǎo)絲成袢Loop 技術(shù)操作注意事項(xiàng)：（1）確定運(yùn)用Loop 技術(shù)時(shí)，由于各款濾器的結(jié)構(gòu)不同，Loop 環(huán)在濾器上的最佳著力點(diǎn)也不同，本病例所使用的此款濾器無(wú)回收鉤設(shè)計(jì)，Loop 環(huán)的最佳著力點(diǎn)位于濾器中段。（2）選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管鞘，本病例手術(shù)選擇了18 F 導(dǎo)管鞘，術(shù)者可進(jìn)行多導(dǎo)絲成袢Loop 操作，增加了目標(biāo)濾器取出的成功率。（3）利用不同型號(hào)的球囊逐級(jí)、充分剝離濾器周圍增生的血管內(nèi)膜，降低了濾器周圍的阻力，提高了Loop 技術(shù)成功率。（4）運(yùn)用Loop 技術(shù)剝離濾器時(shí)存在損傷血管壁的風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前進(jìn)行全腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，掌握濾器與周圍組織的關(guān)系。術(shù)中注意操作力度和力學(xué)方向，避免造成血管壁損傷。取出目標(biāo)濾器后，及時(shí)復(fù)查下腔靜脈造影，檢查血管壁狀態(tài)。

對(duì)于有下腔靜脈濾器放置史的患者出現(xiàn)非典型或持續(xù)性腹痛、背痛及胃腸道出血時(shí)，應(yīng)高度警惕濾器穿孔的可能。需要注意的是，部分濾器穿孔的患者并無(wú)特殊癥狀[10-11]。影像學(xué)檢查對(duì)于濾器穿孔的診斷、術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪是比較有價(jià)值的輔助手段。建議臨床有必要提示置入下腔靜脈濾器的患者，即使無(wú)臨床癥狀，也應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)濾器穿孔，應(yīng)及時(shí)通過手術(shù)取出濾器，以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。