下肢動脈硬化性閉塞支架植入術后的療效

張 曼，張文潔，曲瑩瑩，林孟如，劉建龍

北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

根據(jù)2021年發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2020概要》[1]，≥35歲的自然人群中下肢動脈疾病患病率為6.6%，推測中國下肢動脈疾病患者約為4530萬例，其中約1.9%的患者接受了血運重建，估測實施血運重建的患者約為86萬例。中國下肢動脈疾病的主要危險因素有吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、2型糖尿病，其中吸煙的致病性最強（OR=2.62，95%CI：1.44～4.76）[1]。下肢動脈疾病中下肢動脈硬化性閉塞（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）危害較大，常導致患者患肢疼痛、間歇性跛行甚至下肢缺血壞死，最終需要截肢，甚至還會影響到生命安全[2]。然而，大量的患者因診治不及時導致截肢[3]。LEASO 治療包括非藥物治療、藥物治療、介入治療和外科手術治療[4]，其中，非藥物治療、藥物治療是LEASO長期管理的基礎[5]。非藥物治療主要為控制危險因素，如戒煙、限酒、清淡飲食等；藥物治療以抗血小板藥物為主，包括阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、他汀類藥物等[6]。近年來，血管腔內(nèi)治療已經(jīng)逐漸成為LEASO 患者的首選方法，目前主要的腔內(nèi)治療包括經(jīng)皮球囊成形術、支架植入術、藥物涂層球囊治療等[7-9]。既往研究報道了腔內(nèi)治療的短期效果[10-12]，但關于長期隨訪的效果與安全性研究相對較少。本研究的目的是總結LEASO 患者支架植入術后1年的隨訪結果，從而評估支架植入術對LEASO 的長期療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2021年8月北京積水潭醫(yī)院行支架植入術的LEASO患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；根據(jù)《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[13]明確診斷為LEASO；首次因LEASO行支架植入術；隨訪資料完整，1年隨訪期末復查造影。排除標準：合并惡性腫瘤；合并自身免疫性疾??；既往在同一部位曾行手術治療或介入治療；對支架有排斥反應；1年隨訪期間死亡。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入120例LEASO患者，其中，年齡43～81歲，平均（60.4±9.1）歲；男性76例，女性44例；病程1～9年，平均（5.3±1.9）年；所有患者支架植入術均治療1處病變，均采用藥物涂層支架；病變位置：髂動脈31例，股淺動脈57例，腘動脈19例，脛前脛后動脈13例；西羅莫司支架73例，依維莫司支架47例；術前C反應蛋白水平升高（﹥5 mg/L）39例，D-二聚體水平升高（﹥0.5 mg/L）62例，高血壓36例，糖尿病27例，高脂血癥65例，吸煙史59例，飲酒史78例；體重指數(shù)21.9～28.4 kg/m2，平均（24.9±3.6）kg/m2，收縮壓（134.8±14.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血糖（6.5±1.8）mmol/L，總膽固醇（6.2±1.1）mmol/L，甘油三酯（2.5±0.7）mmol/L，C 反應蛋白（3.7±1.4）mg/L，白細胞計數(shù)（7.8±2.9）×109/L，血紅蛋白（148.2±10.1）g/L，血小板計數(shù)（196.8±31.5）×109/L，凝血酶原時間（12.5±2.3）s，國際標準化比值（1.2±0.4），D-二聚體（2.9±0.7）mg/L。

1.2 方法

所有患者均于術前1周開始口服阿司匹林，每天300 mg；術前3天開始口服氯吡格雷，每天75 mg。手術時，患者取仰臥位，選取腹股溝韌帶上2 cm為穿刺點，必要時先行B超定位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉充分后采用Seldinger技術穿刺，成功后插入導絲，將5～6 F 導管鞘置入后使用30～50 ml肝素鹽水進行肝素化，插入指引導絲、導管，置入支架釋放系統(tǒng)，定位后釋放支架。術后服用阿司匹林、氯吡格雷至少1年。

1.3 觀察指標

記錄LEASO患者接受支架植入術后1年內(nèi)的主要指標、次要指標、安全性指標，其中，主要指標為血管通暢率，次要指標包括踝肱指數(shù)、間歇性跛行距離，安全性指標包括全因死亡、截肢、感染、出血、再狹窄、再次閉塞等，其中截肢患者均為再次閉塞，故統(tǒng)計在再次閉塞中。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

120例患者術后即刻效果明顯，均成功開通血管，通暢率為100%。術后第2天、出院時、術后1年踝肱指數(shù)分別為（0.82±0.16）、（0.91±0.21）、（0.74±0.14），均 高于術前的（0.35±0.09），差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。術后1年隨訪時間歇性跛行距離為（486.7±51.6）m，長于術前的（121.4±30.2）m，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%（20/120），分別為輕微出血4例、再閉塞7例、再狹窄9例。術后1年隨訪時的通暢率為94.2%。

3 討論

LEASO可使患者發(fā)生缺血肢體疼痛、間歇性跛行、組織壞疽等，可導致截肢甚至死亡，但早期的癥狀常不明顯，容易被患者忽視為肌肉疲勞疼痛，從而錯失手術時機[14]。近年來，隨著人們健康意識的不斷增強，越來越多的患者獲得了及時診斷并接受合理治療。目前，支架植入術是LEASO首選的治療方式之一[15]。本研究結果顯示，藥物涂層支架植入后1年通暢率為94.2%，并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，尚未發(fā)現(xiàn)術后短期嚴重并發(fā)癥。

關于支架植入后的通暢率各研究結果差異較大。葉關娣等[16]研究了65例行支架植入術的LEASO 患者，結果顯示，初次通暢時間平均為242 d，累積通暢率為61.54%。王勝利和郝云玉[17]研究了80例LEASO 患者，術后1年隨訪中32例發(fā)生再狹窄，發(fā)生率為40%，未區(qū)分再次閉塞的病例。李全成等[18]回顧性分析了84例老年LEASO 患者的隨訪資料，結果顯示，12個月隨訪時通暢率為78.57%。田珂和常超[19]的研究中52例LEASO 患者使用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術/支架植入術聯(lián)合瑞舒伐他汀治療LEASO，結果顯示，45例完成1年隨訪，其中發(fā)生下肢動脈再狹窄或閉塞者4例，術后1年累積通暢率為91.1%。本研究中術后1年通暢率仍高達94.2%，顯著高于其他研究，分析原因可能與以下幾點有關：第一，本研究患者均采用藥物涂層支架，國外類似研究中藥物涂層支架的1年通暢率為84.2%～94.0%[20-21]；第二，本研究所有患者均在術后服用雙聯(lián)抗血小板藥物1年，與其他研究情況不一致，其部分患者未能堅持按照指南推薦或遺囑進行藥物治療[22-23]。

本研究結果顯示，支架植入術后1年患者的踝肱指數(shù)與術前比較有明顯改善，且在術后早期改善更為顯著，在1年隨訪期滿時雖然較出院時有所下降，但仍然比術前明顯改善，1年隨訪期末時間歇性跛行的距離也較術前明顯延長，表明支架植入術后1年效果明顯，其效果可能會隨著時間的延長而逐漸下降，其原因可能與LEASO植入支架術后的內(nèi)膜增生和再狹窄有關。如何克服這一問題，是目前臨床研究的重點之一[24-25]。本研究結果顯示，支架植入術后1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，且出血（或血腫）癥狀均較為輕微，易于處理。

本研究存在一定的不足：屬于回顧性、單中心的研究，醫(yī)療水平與其他醫(yī)院存在差異，導致患者的代表性受到影響；樣本量相對較小，可能使研究結果存在偏倚；隨訪時間較短，僅隨訪了1年，未進行長期隨訪。未來將開展多中心、前瞻性、大樣本、長期的研究，從而更準確、全面地評估支架植入術治療LEASO的療效與安全性。

綜上所述，支架植入術治療LEASO具有較好的長期療效和安全性，值得臨床推廣。