電刺激用于靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的應(yīng)用進(jìn)展△

吳曉臣，李海燕

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433

2 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，上海 200433

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），是住院患者常見(jiàn)的、可預(yù)防的住院死亡原因之一[1]。實(shí)施有效的預(yù)防措施可降低VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用[2]。國(guó)內(nèi)指南和共識(shí)中推薦的機(jī)械預(yù)防措施主要包括間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）、抗血栓襪（anti-embolism stocking，AES）、足底靜脈泵等[3-4]。近年來(lái)，電刺激逐漸應(yīng)用于VTE 預(yù)防領(lǐng)域，英國(guó)已經(jīng)以技術(shù)指南的形式推薦采用電刺激預(yù)防VTE[5]，但其在中國(guó)尚未得到廣泛應(yīng)用。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)綜述電刺激在VTE 預(yù)防領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展，闡述電刺激用于VTE 預(yù)防的適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)和局限性，并探討電刺激在VTE 預(yù)防領(lǐng)域的未來(lái)展望，旨在為今后更有效地采用電刺激預(yù)防VTE 提供借鑒。

1 概念

電刺激是通過(guò)外界電流誘發(fā)體內(nèi)神經(jīng)電化學(xué)信號(hào)，從而調(diào)節(jié)人體神經(jīng)或肌肉的一種治療方式[6]，已廣泛用于肌肉功能障礙的治療和改善、傷口愈合的促進(jìn)、疼痛的緩解、產(chǎn)后修復(fù)等領(lǐng)域，主要包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）、經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）、神經(jīng)電刺激等。NMES通常以20～50 Hz的電流用于肌肉功能的恢復(fù)，而TENS通常以2～10 Hz的電流對(duì)感覺(jué)神經(jīng)纖維進(jìn)行刺激，以減輕疼痛[7-8]。兩者逐漸被用于VTE的預(yù)防領(lǐng)域，均是通過(guò)貼附在皮膚表面的電極片刺激肌肉或神經(jīng)，具有安全、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)。

2 作用機(jī)制

電刺激用于VTE預(yù)防的作用機(jī)制目前尚存在爭(zhēng)議。研究表明，電刺激能增加作用部位靜脈的血流速度和血流量，從而減少靜脈淤血[9-11]。然而，有研究指出，與日常靜止站立相比，小腿經(jīng)過(guò)電刺激后，其深靜脈的血流速度會(huì)小幅度加快，但遠(yuǎn)不及模擬走路的踮腳動(dòng)作和踝泵運(yùn)動(dòng)，故質(zhì)疑電刺激促進(jìn)靜脈回流的效果[12]。此外，有研究提出，神經(jīng)可影響血栓形成，即支配靜脈的神經(jīng)通過(guò)誘導(dǎo)血管直徑的周期性變化和/或通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)中的化學(xué)物質(zhì)發(fā)揮直接的抗血栓作用，而電刺激可能會(huì)通過(guò)影響該神經(jīng)來(lái)抑制血栓形成[13-14]。

3 電刺激裝置

3.1 一體式電刺激裝置

一體式電刺激裝置是指將發(fā)電器和控制器集成于一次性可黏性電極片上的電刺激裝置，其中，Geko 裝置是首個(gè)被英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推薦用于預(yù)防VTE 的電刺激裝置[5]，它與手表的尺寸相同，重量?jī)H為18 g，由鋰電池供電，最大使用時(shí)長(zhǎng)為24 h；采用肌肉泵激活專(zhuān)利技術(shù)，擁有7種刺激模式，脈沖寬度為70～560 μs，脈沖頻率為1 Hz；從腓骨頭向腘窩粘貼[15]。研究顯示，一體式NMES裝置比分體式裝置對(duì)患者行動(dòng)能力的影響更小，有助于減少跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，中國(guó)學(xué)者自行研發(fā)的一體式裝置的外觀類(lèi)似于NICE 推薦的NMES 裝置，通過(guò)紐扣電池供電，最大使用時(shí)長(zhǎng)可達(dá)36 h，可設(shè)置12種模式，頻率為1 Hz，粘貼在小腿腓總神經(jīng)處，并具有脫落后斷電設(shè)置功能[17]。

3.2 分體式電刺激裝置

從節(jié)約成本的角度考慮，一些學(xué)者將電刺激裝置進(jìn)行分體式設(shè)計(jì)，裝置包括脈沖發(fā)生器、可黏性電極片等，兩者的連接方式可分為無(wú)線連接和有線連接。相關(guān)研究共提及7款分體式電刺激裝置，均證實(shí)其能夠提高下肢靜脈血液流速，促進(jìn)靜脈回流，降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9,11,16,18-19]。采用有線連接的6款分體式電刺激裝置分別是NMES裝置[18]、Torelete EM300裝置[9]、HV-F021裝置[11]、Orthopaedic Microstim 2V2裝置[16]、TENSMED S82[8]裝置和Phenix USB設(shè)備[19]。其中，HV-F021裝置的脈沖發(fā)生器重100 g，由電池供電，有9種模式和15種強(qiáng)度，最大輸出電流為10 mA，額定使用時(shí)間為15分鐘，電極片尺寸為13.0 cm×9.5 cm[11]。其余裝置未詳述裝置參數(shù)，僅說(shuō)明了電極片的粘貼位置，有的裝置粘貼在比目魚(yú)肌對(duì)應(yīng)的皮膚處[18]，有的裝置粘貼在腓總神經(jīng)對(duì)應(yīng)的皮膚處[16]。Martínez-Rodríguez等[8]的研究選取腓總神經(jīng)和比目魚(yú)肌對(duì)應(yīng)皮膚處進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)。張昉等[19]的研究將設(shè)備的兩對(duì)5 cm×5 cm電極片同時(shí)放置在足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈處。有研究還提及了一款無(wú)線連接的裝置，其脈沖發(fā)生器重13 g，電源為可充式鋰電池，共5個(gè)模式，額定使用時(shí)間為15分鐘，電極片尺寸為16 cm×10 cm[11]。

4 電刺激裝置用于預(yù)防VTE 的相關(guān)臨床研究

4.1 預(yù)防人群

有研究將電刺激裝置用于重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）內(nèi)長(zhǎng)期臥床、腎移植術(shù)后、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、腦卒中等患者的治療中，結(jié)果顯示，其有助于VTE 的預(yù)防[9,16,20-23]。于ICU 長(zhǎng)期臥床患者的大腿和小腿上同時(shí)使用電刺激裝置能夠增加患者下肢靜脈血流量[9]。Xie 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，使用電刺激裝置能夠促進(jìn)腎移植術(shù)后患者下肢靜脈回流和移植腎臟的血液循環(huán)，從而加快下肢水腫的消退速度，增加尿量，縮短住院時(shí)間。劉經(jīng)緯等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者使用電刺激裝置比基礎(chǔ)預(yù)防能夠更有效地提高下肢靜脈血流速度，并減輕患者疼痛。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者使用NMES 比AES 不僅能夠更好地預(yù)防VTE 的發(fā)生，還能夠更明顯地減輕腿部水腫[22]。一項(xiàng)關(guān)于腦卒中的研究發(fā)現(xiàn)，兩款電刺激裝置對(duì)靜脈血流和平均流速的影響均大于IPC，且患者和護(hù)士的滿意度更高[16]。聶曉奇等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，電刺激裝置有助于預(yù)防自發(fā)性腦出血患者并發(fā)下肢DVT，并改善患者的神經(jīng)功能。

與此同時(shí)，研究者們也在積極地將電刺激裝置應(yīng)用于更多的預(yù)防人群，從而驗(yàn)證其效果，如張昉等[19]的研究將電刺激裝置用于治療婦科良性疾病術(shù)后患者下肢DVT的發(fā)生。Bohl等[24]的研究證實(shí)了電刺激裝置不干擾體感誘發(fā)電位的檢測(cè)，使其應(yīng)用于脊柱和顱內(nèi)外科手術(shù)的術(shù)后患者成為可能。

4.2 適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)

NICE 提出電刺激裝置的適用人群為VTE 高風(fēng)險(xiǎn)人群以及不適合進(jìn)行藥物預(yù)防、其余機(jī)械預(yù)防或存在禁忌的人群[5]。

有研究證實(shí)，采用NMES預(yù)防DVT的效果優(yōu)于未采用干預(yù)措施[5,25]。此外，有研究顯示，與不采用預(yù)防措施相比，使用裝置后1年內(nèi)VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防和治療VTE的費(fèi)用可節(jié)省約206歐元[26]。與采用IPC或AES預(yù)防DVT給患者帶來(lái)的不適（包括過(guò)熱、發(fā)癢及腓神經(jīng)麻痹等）相比，電刺激裝置在舒適度方面產(chǎn)生的優(yōu)勢(shì)可能會(huì)使患者有更好的依從性[26]。體積小、重量輕的一體式電刺激裝置對(duì)患者活動(dòng)的影響小，有利于患者早期下床活動(dòng)；皮膚接觸面積較小有利于減少長(zhǎng)時(shí)間佩戴引起的皮膚刺激和損傷的可能；自粘式電極片方便操作，有利于患者參與疾病管理，提高預(yù)防意識(shí)。

4.3 局限性

首先，雖然電刺激能夠產(chǎn)生有效的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，但其效率低于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且NMES 誘發(fā)的肌肉收縮更易導(dǎo)致神經(jīng)肌肉疲勞[7]。其次，電刺激需克服皮下組織所產(chǎn)生的電阻才能產(chǎn)生有效刺激[8]，然而皮脂厚度和耐受力具有個(gè)體差異性，故參數(shù)設(shè)置難以統(tǒng)一。此外，在高強(qiáng)度的脈沖下，TENS會(huì)產(chǎn)生比主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更高的靜脈峰值流速（peak velocity，PV）[8]，而過(guò)度增加的PV可能會(huì)出現(xiàn)血液渦流，不利于VTE的預(yù)防，尤其當(dāng)靜脈狹窄或靜脈瓣功能障礙時(shí)，危險(xiǎn)更大。

5 電刺激裝置用于VTE 預(yù)防的未來(lái)展望

5.1 使用范圍有待拓展

在關(guān)于電刺激預(yù)防VTE的機(jī)制研究中，大部分研究對(duì)象是健康受試者[8,10-12]，其獲得的預(yù)防效果與作用于有VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者可能存在一定差距。臨床研究多聚焦于病情較重、長(zhǎng)期臥床患者[9,16,20-23]的VTE預(yù)防?？傊?，與其他預(yù)防方式的試驗(yàn)相比，電刺激用于VTE預(yù)防領(lǐng)域的效果有待開(kāi)展更大規(guī)模、更多研究范圍的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

5.2 使用標(biāo)準(zhǔn)亟須統(tǒng)一

既往研究使用的裝置以及裝置的粘貼位置、電流參數(shù)（包括脈沖頻率、強(qiáng)度等）存在差異，這不僅阻礙了裝置之間的比較，還對(duì)后續(xù)研究進(jìn)行研究質(zhì)量的評(píng)估或裝置的推廣、應(yīng)用產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，電極片的粘貼位置對(duì)患者的舒適性和電流強(qiáng)度有一定的影響，而更大的電極片在所有粘貼位置上均有助于提高電流強(qiáng)度和患者的舒適度[27]。有關(guān)電極材料的研究發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水浸濕的紡織電極性能明顯優(yōu)于干紡織電極[28]。有研究對(duì)比了3種電流頻率作用于腓神經(jīng)和比目魚(yú)肌的效果，結(jié)果顯示，促進(jìn)靜脈回流最有效的方案是通過(guò)TENS以5 Hz 的頻率作用于比目魚(yú)肌[8]。因此，期待聚焦于不同參數(shù)、治療時(shí)長(zhǎng)、材質(zhì)等的電刺激裝置對(duì)VTE預(yù)防效果的研究，從而為臨床制定相對(duì)統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

5.3 使用部位有待探索

血液高凝屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀”的范疇，DVT屬于中醫(yī)“股腫”的范疇[29-31]，TEAS是結(jié)合中醫(yī)理論和電刺激技術(shù)對(duì)人體穴位進(jìn)行低頻電脈沖治療，通常選取的穴位有血海、三陰交、足三里、陰陵泉等，設(shè)備包括SDZII型電子針療儀[29,32]、韓式穴位神經(jīng)刺激儀[30]，多采用疏波或疏密波交替進(jìn)行，每次20～30 min，每天1～3次，治療時(shí)間為5～14 d。有研究使用了低頻電刺激治療儀預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，選取肌肉電刺激模式，每次30 min，每天2次，結(jié)果顯示，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（氣虛血瘀證）患者的血液高凝狀態(tài)得到明顯改善，DVT 的發(fā)生率有所下降[31]。

研究發(fā)現(xiàn)，TEAS聯(lián)合IPC相比于單獨(dú)使用IPC可以更加顯著地改善腦卒中患者下肢靜脈回流[32]。多項(xiàng)研究均證實(shí)TEAS 能夠改善術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，降低VTE的發(fā)生率[29-31]。TEAS 有助于預(yù)防VTE，但選用的穴位和頻率有待統(tǒng)一，期待中醫(yī)技術(shù)與電刺激在VTE預(yù)防領(lǐng)域更好地融合。

5.4 觀察指標(biāo)有待完善

在電刺激應(yīng)用于VTE預(yù)防的相關(guān)研究中，觀察指標(biāo)主要包括客觀指標(biāo)（生化指標(biāo)、VTE 發(fā)生率、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及小腿圍等）和主觀指標(biāo)（患者滿意度、舒適度、護(hù)士滿意度等）。多普勒超聲顯示的靜脈血流速度和PV作為衡量VTE 預(yù)防方法有效性的一個(gè)測(cè)量參數(shù)[33]，但有些研究只關(guān)注了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[9,16,18]，而能夠反映血液高凝狀態(tài)的生化指標(biāo)值得進(jìn)一步關(guān)注。同時(shí)，大部分研究聚焦于患者的主觀指標(biāo)，而醫(yī)護(hù)人員的主觀指標(biāo)有待進(jìn)一步探索。此外，目前關(guān)于電刺激裝置不良反應(yīng)發(fā)生情況的相關(guān)臨床研究較少見(jiàn)，期待相關(guān)研究在此方面進(jìn)行探索。

6 小結(jié)

在中國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸重視VTE預(yù)防的背景下，電刺激裝置有利于VTE的預(yù)防，且患者的接受程度較好，舒適度較高，能夠彌補(bǔ)其他預(yù)防措施在VTE預(yù)防方面的不足。當(dāng)然，對(duì)電刺激裝置的作用機(jī)制、使用范圍、使用標(biāo)準(zhǔn)、使用部位及觀察指標(biāo)等方面值得進(jìn)一步探討，從而為今后在臨床上該項(xiàng)干預(yù)措施的推廣使用提供依據(jù)。