老年性尿路感染的流行病學(xué)及診治現(xiàn)狀

岑海燕 吳建國(guó) 陳燕 熊杰 賈蓓

收稿日期：2022-12-14

基金項(xiàng)目：重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（2019ZDXM029）。

作者簡(jiǎn)介：岑海燕，碩士研究生，主要從事感染性疾病研究工作。

*通訊作者：賈蓓，教授，主要從事感染性疾病方向研究工作。

摘要：隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病的增加以及免疫力下降等因素，尿路感染率也不斷增加，且大部分屬于復(fù)雜性尿路感染，甚至大部分老年性尿路感染呈不典型癥狀甚至無(wú)癥狀，所以早期識(shí)別較困難。臨床上主要以大腸埃希菌為首的革蘭陰性菌感染為主，其次革蘭陽(yáng)性菌、念珠菌、沙眼衣原體等病原菌均可導(dǎo)致尿路感染，而這些病原菌大多存在固有耐藥機(jī)制，導(dǎo)致抗菌藥物選擇受限以及發(fā)生重癥感染而死亡的概率增加；臨床上及時(shí)使用抗生素和避免不良反應(yīng)至關(guān)重要，持續(xù)3～6個(gè)月的低劑量抗生素可預(yù)防反復(fù)發(fā)作的尿路感染，非抗菌藥物的研究有望預(yù)防反復(fù)尿路感染。

關(guān)鍵詞：老年性尿路感染；流行病學(xué)；臨床特點(diǎn)；耐藥機(jī)制；診治預(yù)防

中圖分類號(hào)：R978.1? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號(hào)：1001-8751（2023）06-0379-04

Progress in the Epidemiology and Current Status of Diagnosis and Treatment of Geriatric Urinary Tract Infection

Cen Hai-yan1，? ?Wu Jian-guo2，? ?Chen Yan2，? ?Xiong Jie2，? ?Jia Bei1

（1 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，? ?Chongqing? ?400016;

2? Chongqing Fengjie People's Hospital，? ?Chongqing? ?404600）

Abstract：Urinary tract infections rise as people age， their immune deteriorates， and the prevalence of common diseases rises. Most urinary tract infection in the elderly belongs to complex urinary tract infection complicated by few atypical symptoms or even no symptoms， which makes its early identification more difficult. Urinary tract infection in the elderly is mainly caused by Gram-negative bacteria， such as Escherichia coli， as well as Gram-positive bacteria， Candida and Chlamydia trachomatis， etc. Most of these pathogens have inherent drug resistance mechanisms， leading to limited selection of antibiotics and increased mortality of severe infections. In clinical practice， the timely administration of antibiotics and the prevention of adverse effects are essential. Low doses of antibiotics lasting 3-6 months can prevent recurrent urinary tract infections. Research on non-antimicrobial agents is expected to prevent recurrent urinary tract infections.

Key words： senile urinary infection;? ?epidemiology;? ?clinical manifestations;? ?drug resistance of pathogenic bacteria;? treatment and prevention

世界人口正在加速老齡化，據(jù)估算到2050年全球老年人口數(shù)量將在歷史上第一次超過(guò)年輕人。老年人身體衰弱和基礎(chǔ)疾病多等因素導(dǎo)致免疫力下降，因而發(fā)生尿路感染且進(jìn)一步加重導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，有數(shù)據(jù)顯示65歲及以上老年人有三分之一死于嚴(yán)重感染[1]，尿路感染（Urinary tract infection，UTIs）在老年人中很常見。

尿路感染根據(jù)危險(xiǎn)因素存在與否區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)的非復(fù)雜尿路感染和高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜尿路感染，臨床上分為復(fù)雜尿路感染、非復(fù)雜尿路感染、復(fù)發(fā)性尿路感染（即1月內(nèi)再次感染同一菌株，老年人中常見）和導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染。復(fù)雜尿路感染的高危人群包括絕經(jīng)后婦女、尿道功能障礙和/或尿道外科術(shù)后重建有導(dǎo)尿管的患者、所有男性以及住院的老年患者，從定義可以看出老年人很大一部分屬于復(fù)雜性尿路感染，并且容易復(fù)發(fā)；其內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素包括尿失禁、良性前列腺增生、營(yíng)養(yǎng)不良和行動(dòng)不便、年齡相關(guān)的免疫衰老和導(dǎo)致免疫抑制的基礎(chǔ)?。ㄈ玳L(zhǎng)期服用免疫抑制劑治療的腎病綜合征、惡性腫瘤等），而外在風(fēng)險(xiǎn)因素包括住院、留置導(dǎo)尿管和化療[2]。

1 老年性尿路感染的流行病學(xué)

在社區(qū)居住的老年患者中，尿路感染的患病率估計(jì)為每年100人中有12～29人，但在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)（需要護(hù)工長(zhǎng)期照護(hù)的療養(yǎng)院等）的老年患者中，患病人數(shù)上升至44～58人[3]。與性別無(wú)關(guān)，尿路感染的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)10年（2004—2014年）老年人（≥65歲）尿路感染的觀察性研究顯示，65～74歲的老年女性尿路感染的發(fā)病率每年100人中有9～11例，75～84歲和85歲及以上則分別增加到11～14例和15～20例，相應(yīng)年齡階段老年男性發(fā)病率分別為2.0～3.0例、5.0～6.0例以及8.0～11.0例[4]。與世界上大多數(shù)國(guó)家一樣，中國(guó)人口正在迅速老齡化，中國(guó)是世界上人口數(shù)量最多的國(guó)家，也將是老年人口數(shù)量最多的國(guó)家，據(jù)估計(jì)，到2030年，中國(guó)的老年人口將達(dá)到4億，相當(dāng)于歐盟15個(gè)國(guó)家人口總和[5]。最近一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查表明中國(guó)男性和女性尿路感染的總體發(fā)病率在過(guò)去30年有所下降，而在老年女性中發(fā)病率卻顯著上升[6]，因?yàn)榻^經(jīng)后雌激素水平的顯著下降會(huì)引起某些生理變化，如陰道萎縮、正常陰道菌群的改變、陰道pH值升高，導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作[7]，另外老年男性因尿失禁、殘尿排空障礙、外科手術(shù)和留置導(dǎo)尿管等侵入性操作和老年男性前列腺疾病引起的梗阻性尿路病變致尿路感染發(fā)生率也未明顯下降，隨著中國(guó)人口的持續(xù)老齡化，尿路感染必然成為影響中國(guó)老年人健康的重要問(wèn)題。

2 老年性尿路感染病原菌分布情況

近年國(guó)內(nèi)外有關(guān)尿路感染的病原體研究顯示，造成患者尿路感染的病原菌，在革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌為主，此外，奇異變形桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等也是常見的尿路感染致病菌。在革蘭陽(yáng)性菌中，最主要的病原菌是腸球菌，乳鏈球菌和表皮葡萄球菌等出現(xiàn)頻率也較多。研究顯示[8]，造成尿路感染的病原菌大部分是腸道正常菌群，當(dāng)腸道菌群失調(diào)時(shí)，病原菌將極易隨著患者的糞便排出體外，并在尿道口附近殘留，最終逆行至患者的尿道中，發(fā)生尿路感染。其次，沙眼衣原體作為生殖道常見病原菌，需要通過(guò)宿主細(xì)胞繁殖，只侵犯柱狀上皮細(xì)胞和移行上皮細(xì)胞，故在女性患者中，感染多在尿道黏膜處，造成尿道感染。

3 老年性尿路感染的診斷注意事項(xiàng)

尿路感染的診斷依賴于臨床特征、實(shí)驗(yàn)室診斷以及病原學(xué)診斷，而特定的老年人群，老年性尿路感染有著獨(dú)特的臨床特征和病原學(xué)特征。

老年性尿路感染的診斷復(fù)雜，通常有癥狀的尿路感染的老年人，其診斷已明確存在局部泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、膿尿和尿路病原體的尿培養(yǎng)，但許多老年人并未出現(xiàn)尿路感染的典型局部癥狀如排尿困難、尿頻和尿急；部分老年患者可能表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂或譫妄、嗜睡加重、發(fā)熱反應(yīng)減弱、新發(fā)尿失禁和厭食。研究顯示，針對(duì)精神意識(shí)反應(yīng)遲鈍與老年人尿路感染是否有因果關(guān)系的meta分析未顯示必然的聯(lián)系，當(dāng)然也與各項(xiàng)研究在定義和方法等方面差異較大有關(guān)，如果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，比較抗菌藥物與安慰劑在新發(fā)或惡化的精神意識(shí)反應(yīng)遲鈍和缺乏特異性菌尿患者中的效果，可能有助于解決此疑問(wèn)[9]。

通過(guò)研究不同階段的老年性尿路感染患者的結(jié)果顯示，在65歲以上的患者中，泌尿生殖系統(tǒng)是膿毒血癥最常見部位；在80歲以上的人群中，至少20%的女性和10%的男性有菌尿，是最常見的菌血癥來(lái)源，且占這類患者菌血癥病例的50%。感染性休克是80歲及以上尿路感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最近一項(xiàng)研究表明[10]，與一般老年組相比，80歲及以上高齡組患者的尿路感染臨床表現(xiàn)為多見男性、患有多種基礎(chǔ)疾病、住院期間體溫未上升（老年人細(xì)胞因子的減少，下丘腦對(duì)細(xì)胞因子敏感降低，以及老年人外周體溫調(diào)節(jié)不良導(dǎo)致對(duì)感染的發(fā)熱反應(yīng)降低）、易見腎功能惡化、尿培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室常見分離出肺炎克雷伯菌、腸球菌、假單胞菌，因此早期識(shí)別“非典型”感染癥狀（如精神錯(cuò)亂、跌倒、尿失禁、行動(dòng)不便和體溫變化），并及時(shí)給予有效的液體復(fù)蘇和廣譜抗菌藥物，對(duì)高齡患者預(yù)后非常重要。

無(wú)尿路感染癥狀（即無(wú)癥狀菌尿）通常是一種共生定植，研究顯示[11]，無(wú)癥狀菌尿在健康的絕經(jīng)前婦女中發(fā)生率為1%～5%，在健康的老年婦女和男性中發(fā)生率為4%～19%，在住院的老年人中發(fā)生率為15%～50%，在療養(yǎng)院居住老年女性中發(fā)生率為25%～54%，男性發(fā)生率為女性的一半；由于無(wú)癥狀的菌尿可降低有癥狀的尿路感染的發(fā)生，一般不需要進(jìn)行抗菌治療，其次，臨床醫(yī)生需注意在未置導(dǎo)尿管的住院老年男性患者中，癌癥是持續(xù)性無(wú)癥狀菌尿的唯一顯著危險(xiǎn)因素[12]。

4 老年性尿路感染治療

由于老年人免疫系統(tǒng)的失調(diào)和衰退，老年性尿路感染更容易感染革蘭陰性桿菌，即感染革蘭陰性菌的可能性大約是正常人的1.3倍[13]。大腸埃希菌是尿路感染中最常見的病原菌，65歲及以上患者中感染大腸埃希菌占60.2%～61.8%[14] ，75～105歲患者中感染大腸埃希菌占46.1%[15]，另外在65歲以上的患者中，耐碳青霉烯類腸桿菌所致的尿路感染也較常見，并與不良臨床結(jié)果相關(guān)（后續(xù)菌血癥發(fā)生率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)和復(fù)發(fā)率更高）。

要特別注意養(yǎng)老院或護(hù)理機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)是多重耐藥微生物感染的主要來(lái)源，多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌和多重耐藥革蘭陰性菌等。隨著患者年齡的增加，腸球菌導(dǎo)致老年性尿路感染的發(fā)病率在增加，對(duì)糞腸球菌敏感的氨芐西林、頭孢西丁和慶大霉素，對(duì)屎腸球菌高度耐藥，因此指南建議[16]，根據(jù)臨床情況使用利奈唑胺或達(dá)托霉素治療。各國(guó)研究也表明[17-19]，糖尿病和/或代謝障礙影響的老年性尿路感染患者更容易感染革蘭陽(yáng)性球菌。但臨床上通常容易被微生物室和/或醫(yī)生視為污染或定植菌而未進(jìn)行治療；可通過(guò)精確的檢測(cè)方法（如基因檢測(cè)）明確腸道球菌的感染以及進(jìn)行藥敏性和耐藥性測(cè)定，從而更好地指導(dǎo)用藥[20]。

在住院患者中，通常認(rèn)為念珠菌等酵母菌的存在和老年性尿路感染患者癥狀之間的關(guān)系不大，因此，臨床醫(yī)生常常未處理這些酵母菌引起的尿路感染[21]。然而，在泌尿系統(tǒng)感染病原體中，念珠菌常發(fā)生在老年患者和住院的病情嚴(yán)重的患者中[22]；Platt等[23]報(bào)道26.5%導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染（定義為>10e5cfu/uL）是由念珠菌引起，因長(zhǎng)期治療策略，采用的一線治療藥物氟康唑，其敏感性不斷降低，非白色念珠菌（如光滑念珠菌、季也蒙念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌等）的檢出率也不斷增加[24]。尿路感染中，假單胞菌屬應(yīng)引起關(guān)注，因?yàn)檫@些細(xì)菌擁有許多固有耐藥機(jī)制，限制了可用的治療方案的選擇[25]。

在老年患者中區(qū)分有癥狀的尿路感染和無(wú)癥狀的菌尿可能很困難，無(wú)論是尿常規(guī)還是尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性都不一定代表真正的尿路感染，確保何時(shí)適當(dāng)使用抗微生物藥物至關(guān)重要；臨床醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重的尿路感染需及時(shí)早期給予合適抗菌藥物，以降低多重耐藥病原菌的風(fēng)險(xiǎn)，也可降低感染艱難梭菌的概率；同時(shí)需降低抗生素治療對(duì)陰道和胃腸道的正常菌群的破壞，還需注意老年人肝腎功能損害，以及同時(shí)服用其他藥物導(dǎo)致的相互作用（藥性減弱或者毒性增加）。

抗菌治療適用于有癥狀的尿路感染，有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)無(wú)癥狀菌尿的老年患者的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析顯示，抗菌治療在菌尿的消除方面并沒(méi)有明顯優(yōu)于安慰劑（RR： 1.33；95% CI： 0.63～2.79）[25]，另外對(duì)老年人應(yīng)該限制使用氟喹諾酮類藥物，因?yàn)閷?duì)肌肉、肌腱或關(guān)節(jié)和心臟、神經(jīng)系統(tǒng)有致殘性和潛在的永久性不良作用。

老年性尿路感染反復(fù)發(fā)作也可進(jìn)行3～6個(gè)月的持續(xù)低劑量抗菌藥物預(yù)防，治療方案包括呋喃妥因、磷霉素、頭孢氨芐或頭孢克洛。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的大型回顧性隊(duì)列研究報(bào)告了19 696名65歲以上成人（79%為女性）使用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)性尿路感染的情況，預(yù)防≥3個(gè)月，結(jié)果顯示抗生素預(yù)防與尿路感染臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[男性：風(fēng)險(xiǎn)比（HR）： 0.49， 95% CI： 0.45～0.54；女性：HR： 0.57， 95% CI： 0.55～0.59]，但仍需要進(jìn)一步觀察預(yù)防對(duì)該類人群治療相關(guān)不良事件、耐藥性發(fā)展和生活質(zhì)量的影響[4]。

有關(guān)Meta分析結(jié)果顯示與單用抗生素相較，中藥聯(lián)合抗生素治療女性沙眼衣原體感染臨床治愈率及沙眼衣原體轉(zhuǎn)陰率更高，中醫(yī)證候評(píng)分及復(fù)發(fā)率更低，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)[26]。

5 結(jié)論

總之，對(duì)老年性尿路感染的診斷和治療應(yīng)該有更多的關(guān)注，比如在留置導(dǎo)尿前使用有效消毒溶液（如聚維酮碘、葡萄糖酸洗必泰）可顯著減少與醫(yī)療保健相關(guān)的尿路感染的發(fā)生[27]。開發(fā)新型的抗菌藥物，更完善的抗菌藥物管理措施，發(fā)現(xiàn)有效的預(yù)防措施，臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)老年性尿路感染的臨床和微生物學(xué)特征，意識(shí)到老年患者發(fā)生尿路感染的嚴(yán)重程度，對(duì)改善預(yù)后有極大的幫助[28]。

參 考 文 獻(xiàn)

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