重慶某三甲醫(yī)院臨床分離菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)分析

田景艷 李樸 鄧松

收稿日期：2023-02-28

基金項(xiàng)目：重慶市科技局面上項(xiàng)目（cstc2020jcyj-msxmX0172）。

作者簡(jiǎn)介：田景艷，碩士，主要從事臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)微生物抗感染藥物研究。

*通訊作者：鄧松，實(shí)驗(yàn)室助理師，主要從事醫(yī)藥科研管理工作。

摘要：目的 分析2021年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床分離的菌種分布及耐藥性狀況，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)合理地利用抗生素治療疾病提供參考。方法 采用MALDI BiotypEr質(zhì)譜儀鑒定法和VITEK2全自動(dòng)儀鑒定藥敏儀以及配套的藥敏卡、K-B紙片擴(kuò)散方法、E試驗(yàn)等藥敏方法及WHONET 5.6軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 本研究分離的3 985株非重復(fù)菌株，分離前十位的細(xì)菌分別是：腸桿菌目中的大腸埃希菌21.0％（835/3 985）、肺炎克雷伯菌9.9％（394/3 985）、金黃色葡萄球菌8.9％（358/3 985）、銅綠假單胞菌8.8％（349/3 985）、鮑曼不動(dòng)桿菌5.8％（232/3 985）、 屎腸球菌5.0％（198/3 985）、糞腸球菌4.3％（170/3 985） 、嗜麥芽窄食單胞菌4.1％（164/3 985）、表皮葡萄球菌3.9％（155/3 985）、白色念珠菌3.4％（135/3 985）。葡萄球菌屬中金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林菌（MRSA與MRCNS）檢出率為MRSA29.3％，MRCNS為79.4％。大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜酶陽(yáng)性菌為49.6%，而耐碳青霉烯類大腸埃希菌為0.9%。產(chǎn)超廣譜酶肺炎克雷伯菌陽(yáng)性率為34.5％，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌為12.5％，由此可見大腸埃希菌對(duì)于碳青霉烯類抗菌藥物敏感性明顯高于肺炎克雷伯菌。耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌為7.7%。鮑曼不動(dòng)桿菌中碳青霉烯類耐藥率為75.7％，米諾環(huán)素耐藥率30.2％，由于方法學(xué)限制，不敏感的替加環(huán)素結(jié)果未出。銅綠假單胞菌碳青霉烯類耐藥率為23.5%，敏感頭孢哌酮/舒巴坦為72.2%、耐藥率12.8%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為9.3％。118株流感嗜血桿菌中有76.2％對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑形成耐藥。結(jié)論 微生物細(xì)菌耐藥不斷蔓延，特別是多重耐藥的細(xì)菌不斷出現(xiàn)，應(yīng)強(qiáng)化抗菌藥品的正確應(yīng)用與管理，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通，做好微生物耐藥性監(jiān)測(cè)分析工作，有效的保障群眾身體健康。

關(guān)鍵字：抗菌藥物；耐藥；藥敏試驗(yàn)；碳青霉烯類

中圖分類號(hào)：R978.1? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號(hào)：1001-8751（2023）06-0410-07

Distribution and Drug Resistance of Clinical Isolates

from a Hospital in Chongqing

Tian Jing-yan，? ?Li Pu，? ? Deng Song

（The Second Hospital Affiliated to the Chongqing Medical University，? ?Chongqing? ?400010）

Abstract：? ObjectiveThe goal of this study is to evaluate the drug resistance and dispersion of clinical strains that were isolated in 2021 from Chongqing Medical University's Second Affiliated Hospital. This will help physicians treat patients with antibiotics in a way that is both reasonable and scientific. MedicalMALDI BiotypEr mass spectrometer and VITEK2 automatic instrument were used to identify the drug sensitivity instrument， and the drug sensitivity methods such as drug sensitivity card， K-B disk diffusion method， Etest and WHONET 5.6 software were used to analyze the drug sensitivity results in the laboratory. Results The proportion of Gram-negative bacteria was 3 985 non-repetitive strains isolated in this study. The top ten isolated bacteria are Escherichia coli 21.0% （835/3 985）， Klebsiella pneumoniae 9.9% （394/3 985）， Staphylococcus aureus 8.9% （358/3 985）， Pseudomonas aeruginosa 8.8% （349/3 985） and Acinetobacter baumannii， Enterococcus faecalis 4.3% （170/3 985）， Stenotrophomonas maltophilia 4.1% （164/3 985）， Staphylococcus epidermidis 3.9% （155/3 985） and Candida albicans 3.4% （135/3 985）. Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococcus methicillin-resistant bacteria （MRSA and MRCNS） were detected， and the detection rate was MRSA 29.3% and MRCNS 79.4%. 49.6% of Escherichia coli produced extended-spectrum enzyme-positive bacteria， while 0.9% of carbapenem-resistant Escherichia coli. The positive rate of Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum enzyme was 34.5%， and that of Klebsiella pneumoniae resistant to carbapenem was 12.5%， which showed that the sensitivity of Escherichia coli to carbapenem was significantly higher than that of Klebsiella pneumoniae. Carbapenem-resistant Enterobacter cloacae was 7.7%. The resistance rate of carbapenems and minocycline in Acinetobacter baumannii was 75.7% and 30.2%， respectively. Due to the limitation of the methodology， the results of insensitive tigecycline were not available. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to carbapenems was 23.5%， the sensitive cefoperazone-sulbactam was 72.2%， and the resistance rate was 12.8%. The resistance rate of Stenotrophomonas maltophilia to levofloxacin was 9.3%. Among 118 strains of Haemophilus influenzae， 76.2% were resistant to cotrimoxazole. ConclusionDrug resistance of microorganisms and bacteria is spreading， especially carbapenem-resistant bacteria. Consequently， it is possible to effectively preserve people's health by enhancing the monitoring and analysis of microbial drug resistance， keeping an eye out for the spread of microbial drug-resistant strains， and bolstering the proper administration and application of antibacterial medications.

Key words：? antibacterial drugs;? ?drug resistance;? ?drug sensitive test;? ?carbapenems

抗菌類藥物在人類抗感染治療過(guò)程中具有舉足輕重的作用，規(guī)范的細(xì)菌藥敏檢測(cè)結(jié)果對(duì)指導(dǎo)臨床正確科學(xué)用藥至關(guān)重要，為臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物以及降低抗感染發(fā)生率有著重要的作用[1-2]。由于抗菌類藥物的不規(guī)范使用及臨床治療中憑經(jīng)驗(yàn)的濫用，從而導(dǎo)致了更多的細(xì)菌出現(xiàn)多重耐藥 。如何加強(qiáng)管理抗菌藥物的合理使用以及有效預(yù)防超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生是當(dāng)今社會(huì)廣泛關(guān)注的問(wèn)題[3-4]。本論文通過(guò)對(duì)重慶某三甲綜合醫(yī)院2021年的分離菌種分布狀況和細(xì)菌耐藥性的數(shù)據(jù)分析總結(jié)，便于給臨床醫(yī)生正確應(yīng)用抗生素而提供參考數(shù)據(jù)[5-6]。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 菌株來(lái)源

收集重慶某三甲綜合醫(yī)院于2021年01月01日至12月31日經(jīng)臨床分離的3985株非重復(fù)菌種，并去掉與相同病例中同一部位的新分離菌種。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備與試劑

德國(guó)布魯克質(zhì)譜儀，引入了法國(guó)梅里埃的VITEK2全自動(dòng)化鑒定藥敏儀及配套藥敏卡（GN67、XN04和P639）。梅里埃的ATB藥敏板條，MH以及HTM、血MH藥敏培養(yǎng)基，二氧化碳培養(yǎng)箱和普通氣體培養(yǎng)箱以及鄭州安圖Etest試條等。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定與藥敏

采用MALDI BiotypEr質(zhì)譜儀鑒定法和VITEK2自動(dòng)化鑒定藥敏儀。梅里埃的ATB藥敏板條，MH以及HTM、血MH藥敏培養(yǎng)基，二氧化碳培養(yǎng)箱和普通氣體培養(yǎng)箱以及鄭州安圖Etest試條等。藥敏測(cè)試結(jié)果按照2021年CLSI M100文件的要求判斷。 對(duì)商品化板卡上缺乏以及需要復(fù)核的抗菌藥物，采取K-B方法或E試驗(yàn)補(bǔ)充藥敏。

1.2.2 室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株

質(zhì)控菌株糞腸球菌ATCC 29212；大腸埃希菌ATCC 35218；金黃色葡萄球菌ATCC 29213；大腸埃希菌ATCC 25922；ATB鏈球菌藥敏ATCC 49619；銅綠假單胞菌ATCC 27853；金黃色葡萄球菌ATCC 25923；ATB FUNGUS3菌藥敏ATCC 22019；ATCC 6258和ATB嗜血球菌和布蘭漢菌藥敏ATCC 49247[7-9]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成情況

2021年本院渝中院區(qū)共收集3 985株非重復(fù)細(xì)菌，分離前十位的細(xì)菌分別是：腸桿菌目中大腸埃希菌21.0％（835/3 985）、肺炎克雷伯菌9.9％（394/3 985）、金黃色葡萄球菌8.9％（358/3 985）、銅綠假單胞菌8.8％（349/3 985）、鮑曼不動(dòng)桿菌5.8％（232/3 985）、 屎腸球菌5.0％（198/3985）、糞腸球菌4.3％（170/3 985） 、嗜麥芽窄食單胞菌4.1％（164/3 985）、表皮葡萄球菌3.9％（155/3 985）、白色念珠菌3.4％（135/3 985）。本研究中檢出率最高的前五位陰性菌細(xì)菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。檢出率最高的前五位病陽(yáng)性菌依次為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源情況

細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源于呼吸道樣本占比最多33.3％，其次為血液的30.1％，分泌物標(biāo)本的則為24.6％，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 細(xì)菌科室來(lái)源情況

分離菌主要來(lái)自于重癥醫(yī)學(xué)科占10.1％，呼吸內(nèi)科占9.7％，以及急救部、泌尿外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、老年病科、胃腸肛腸外科、肝膽外科分別占比9.6％、9.3％、6.1％、5.9％、4.7％、4.5％。具體數(shù)據(jù)見表3。

2.4 葡萄球菌屬敏感性與耐藥率

本次檢出葡萄球菌屬共有712株，其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率依次為29.3％（105/358）和73.4％（248/354），MRCNS中對(duì)抗菌藥物左氧氟沙星的耐藥性最高達(dá)69.6％、復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥性最高為26.5％，對(duì)利福平耐藥比最低為18.1％，而MRSA對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑和利福平的耐藥比低依次為10.5％和9.5％。具體數(shù)據(jù)見表4。

2.4.1 腸球菌細(xì)菌的耐藥率與敏感率

413株腸球菌屬細(xì)菌中，糞腸球菌檢測(cè)出47.9％（198/413），屎腸球菌檢測(cè)出41.2％（170/413）。其中糞腸球菌檢測(cè)出利奈唑胺耐藥比為17.7％，對(duì)替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素全敏感。利奈唑胺在屎腸中的耐藥比為0.6％，出現(xiàn)耐藥的萬(wàn)古霉素比為1.2％與替考拉寧一致。具體數(shù)據(jù)見表5。

2.4.2 鏈球菌的耐藥率

檢測(cè)出117株鏈球菌中萬(wàn)古霉素及利奈唑胺全敏感，41株肺炎鏈球菌中發(fā)現(xiàn)紅霉耐藥性97.4％、四環(huán)素耐藥率75.0%，同時(shí)敏感的青霉素G比率為97.5％。無(wú)乳鏈球菌56株中對(duì)紅霉素耐藥為92.0％，青霉素G100.0%敏感，克林霉素耐藥為84.3％，青霉素體外藥敏結(jié)果均是E試驗(yàn)的產(chǎn)物。具體數(shù)據(jù)見表6。

2.5 陰性桿菌抗菌藥物的敏感性與耐藥率

2.5.1 腸桿菌目細(xì)菌

腸桿菌目細(xì)菌對(duì)酶抑制劑復(fù)合物中氨芐西林/舒巴坦的耐藥性相對(duì)較好，對(duì)替加環(huán)素和碳青霉烯類以及阿米卡星等的耐藥性度則最低（≤15.0％）。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥為84.8％，環(huán)丙沙星耐藥為56.7％、左氧氟沙星耐藥54.0％，碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（CRE）中大腸埃希菌的檢出率和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽(yáng)性率則依次為0.9％和49.6％，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥最低。肺炎克雷伯菌ESBL陽(yáng)性率為34.5％，CRE檢出率為12.5％，可見肺克細(xì)菌耐藥性總體上小于大腸埃希菌，而CRE的檢出率明顯超過(guò)了大腸埃希菌。陰溝腸桿菌CRE檢出率為7.7%，奇異變形桿菌對(duì)亞胺培南的MIC值趨勢(shì)增高。具體數(shù)據(jù)見表7。

2.5.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

鮑曼不動(dòng)桿菌中耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）為75.7％，頭孢哌酮/舒巴坦敏感占26.8％、耐藥占61.8％，對(duì)亞胺培南耐藥為75.7％，對(duì)美羅培南耐藥為75.2％。由于儀器方法學(xué)限制，非敏感的替加環(huán)素未檢出，但所有通過(guò)儀器法對(duì)替加環(huán)素試驗(yàn)不敏感的菌株均已通過(guò)紙片法復(fù)核。銅綠假單胞菌中耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）檢出率為23.5％，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感占72.2％，耐藥占12.8％，對(duì)阿米卡星耐藥占0.6％，對(duì)美羅培南耐藥占22.4％，對(duì)亞胺培南耐藥占23.5％。而嗜麥芽窄食單胞菌體外藥敏性試驗(yàn)對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率也相對(duì)較低，對(duì)左氧氟沙星耐藥為9.3％。具體數(shù)據(jù)見表8。

2.6 流感嗜血桿菌

分離出流感嗜血桿菌115株，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株的檢出率為24.3％（28/115），氨芐西林耐藥76.2％。具體數(shù)據(jù)見表9。

3 討論

本研究分析發(fā)現(xiàn)，重慶某三甲綜合醫(yī)院在2021年的臨床標(biāo)本中分離出非重復(fù)細(xì)菌共3 985株，細(xì)菌來(lái)源科室主要為重癥醫(yī)學(xué)科占10.1％，其次主要為呼吸內(nèi)科、急救部，泌尿外科分別占9.7％，9.6％、9.3％。研究表明，ICU患者感染的發(fā)生概率較高，可能原因與ICU患者長(zhǎng)時(shí)間住院且身體免疫力低下，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物治療或接受有創(chuàng)操作（如深靜脈置管、氣管切開及氣管插管）等有關(guān)[9-11]。

在葡萄球菌中MRSA和MRCoNS細(xì)菌是造成醫(yī)院內(nèi)感染的常見致病菌屬，本實(shí)驗(yàn)MRSA和MRCNS中的發(fā)生率依次為29.3％和79.4％，對(duì)抗菌藥物左氧氟沙星的耐藥性最高達(dá)69.6％、復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥性最高為26.5％。雖然糖肽類抗菌藥一直是在MRSA和MRCNS中嚴(yán)重感染者的首選抗菌藥，但目前在國(guó)外也已有對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡菌球菌檢出的報(bào)告，所以，在臨床應(yīng)重視并規(guī)范糖肽類抗菌藥的應(yīng)用范圍[10-12]。

腸球菌是尿道感染以及皮膚軟組織感染常見的分離菌，本研究共檢測(cè)出413株腸球菌，其中糞腸球菌檢出率47.9％（198/413），屎腸球菌檢出率41.2％（170/413）。糞腸球菌中檢測(cè)出利奈唑胺耐藥為17.7％，而未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的病原菌同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)與萬(wàn)古霉素耐藥的細(xì)菌。利奈唑胺在屎腸中的耐藥比為0.6％，萬(wàn)古霉素耐藥1.2％，替考拉寧耐藥1.2％，耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）與重慶地區(qū)的檢出相近[11-13]。然而耐藥腸球菌的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生在采取萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗感染治療時(shí)需謹(jǐn)慎，其原因可能與相關(guān)毒力性狀的高流行率有關(guān) [13-15]。

腸桿菌目細(xì)菌對(duì)酶抑制劑復(fù)合物中氨芐西林/舒巴坦的耐藥性相對(duì)較好，對(duì)替加環(huán)素耐藥率比較低，碳青霉烯類抗菌藥對(duì)腸桿菌目細(xì)菌的耐藥性小于15％，大腸埃希菌中CRE的檢出率和ESBL陽(yáng)性率依次為0.9％和49.6％，對(duì)氨芐西林耐藥84.8％，環(huán)丙沙星耐藥為56.7％、左氧氟沙星耐藥54.0％，可見對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥最低，與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)水平接近[15-16]。肺炎克雷伯菌中ESBL陽(yáng)性率為34.5％，CRE為12.5％，兩種菌株對(duì)哌拉西林-他唑巴坦和頭孢替坦的耐藥都小于20.0％，但肺炎克雷伯菌中CRE的檢出率卻明顯超過(guò)了大腸埃希菌。陰溝腸桿菌中CRE為7.7%，奇異變形桿菌對(duì)亞胺培南的值MIC趨勢(shì)增高，該菌株可能利用非產(chǎn)碳青霉烯酶作用而使MIC水平增高。由于多重耐藥不斷出現(xiàn)，仍需要密切監(jiān)測(cè)ESBL陽(yáng)性、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的流行病學(xué)，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管，使其延緩流行病學(xué)及傳播[17-19]。

鮑曼不動(dòng)桿菌也與院內(nèi)感染息息相關(guān)，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制主要與細(xì)菌外膜通透性減少、DNA中的gyrA基因突變、細(xì)菌膜的形成、向外排泵的產(chǎn)生、金屬酶、高產(chǎn)AmpC酶以及β-內(nèi)酰胺酶的形成等原因密切相關(guān)[18-20]。在實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)出的非發(fā)酵鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高為26.8％、耐藥比最高為61.8％、對(duì)亞胺培南和美羅培南的最高耐藥率分別為75.7％和75.2％，由于儀器方法學(xué)限制，對(duì)替加環(huán)素不敏感的菌株均通過(guò)紙片法復(fù)核。銅綠假單胞菌中CRPAE檢出率為23.5％，對(duì)亞胺培南耐藥23.5％，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥12.8％、72.2％敏感性，對(duì)美羅培南耐藥率22.4％，阿米卡星耐藥0.6％。

流感嗜血桿菌通常寄居在機(jī)體的口腔或鼻咽喉處，當(dāng)身體虛弱及免疫力弱時(shí)更易被感染。而抗菌藥的正確應(yīng)用對(duì)有效診斷流感嗜血桿菌感染有著重要意義[20]，本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)出流感嗜血桿菌共計(jì)115株且對(duì)氨芐西林耐藥為76.2％，而對(duì)二代頭孢菌素類頭孢呋辛以及頭孢克洛超過(guò)1/2的耐藥性，在臨床經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療中需謹(jǐn)慎使用。另外，在本實(shí)驗(yàn)中流感嗜血桿菌對(duì)氧氟沙星、氯霉素、四環(huán)素等的靈敏度也很好，與韋忠廳[21]的實(shí)驗(yàn)結(jié)論相近。

綜上所述，做好抗菌藥品使用控制以及定期對(duì)臨床分離細(xì)菌的敏感性以及耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析至關(guān)重要。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)各科室中碳青霉烯類、替加環(huán)素等抗菌藥的臨床應(yīng)用狀況開展專門管控。加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床溝通做好微生物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的分析，同時(shí)進(jìn)一步完善家庭衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、飲水和隔離措施等，對(duì)于延緩多重耐藥菌株的出現(xiàn)有著重大作用[21-23]。

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