山東省泰安地區(qū)血培養(yǎng)分離病原菌分布及耐藥性變遷

吳玲玲 周廣飛 田玉靜 許慶情 黃麥華 姜志平

收稿日期：2022-11-04

基金項(xiàng)目：泰安市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃（2019NS172）。

作者簡介：吳玲玲，碩士，主管技師，主要從事細(xì)菌耐藥機(jī)制研究。

*通訊作者：姜志平，副主任藥師，主要從事耐藥機(jī)制與藥代動力研究。

摘要：目的 探討泰安地區(qū)血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性變遷，為治療臨床血流感染的合理用藥提供依據(jù)。方法 回顧性分析青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院2015—2021年血培養(yǎng)陽性的數(shù)據(jù)，使用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 7年間血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離病原菌5 349株，其中革蘭陰性菌占61.4%（3 284/5 349），革蘭陽性菌占35.3%（1 886/5 349），真菌占3.3%（179/5 349）。革蘭陰性菌中大腸埃希菌（27.5%， 1470/5 349）、肺炎克雷伯菌（11.3%， 607/5 349）、銅綠假單胞菌（2.6%， 140/5 349）和鮑曼不動桿菌（2.4%， 131/5 349）分離率最高。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌（5.7%， 306/5 349）和金黃色葡萄球菌（3.9%， 211/5 349）為主。大腸埃希菌對酶抑制劑和碳青霉烯類藥物敏感率均大于90%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的平均耐藥率分別為9.2%和9.5%。銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物均保持較高的敏感性。鮑曼不動桿菌除對替加環(huán)素敏感外，對多種抗菌藥物敏感率均低于30%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。結(jié)論 該院血培養(yǎng)病原菌以革蘭陰性菌為主。加強(qiáng)血流感染病原菌的耐藥監(jiān)測，對于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，遏制耐藥菌株的暴發(fā)流行具有重要意義。

關(guān)鍵詞：血培養(yǎng)；病原菌；耐藥率；感染；抗菌藥物；變遷

中圖分類號：R978.1? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：1001-8751（2023）06-0403-07

Distribution of the Pathogens Bacteria Isolated from Blood Cultures and Changes in Drug Resistance in Tai'an Shandong Province

Wu Ling-ling1，? ?Zhou Guang-fei1，? ?Tian Yu-jing1，? ?Xu Qing-qing2，? ?Huang Mai-hua1，? ?Jiang Zhi-ping1

（1 The Affiliated Taian City Central Hospital of Qingdao University，? ?Taian? ?271000；

2 Central Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，? ? Jinan? ? 250013）

Abstract： Objective To analyze the distribution and drug resistance changes of pathogens from blood cultures in our hospital from 2015 to 2021， it is important to provide a basis for clinical treatment of bloodstream infections. Methods? Respectively analysis of positive blood cultures between 2015 and 2021， and the results of drug sensitivity were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 5349 strains of pathogens were isolated in blood cultures during the past seven years， including 3284 strains （61.4% ） of Gram-negative bacteria， 1886 strains （35.3%） of Gram-positive bacteria， and 179 strains （3.3%） of fungi. The most common gram-negative bacteria were Escherichia coli （27.5%， 1470/5349）， Klebsiella pneumoniae （11.3%，607/5349）， Pseudomonas aeruginosa （2.6%， 140/5349） and Acinetobacter baumanii （2.4%， 131/5349）. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus epidermidis （5.7%， 306/5349）， followed by Staphylococcus aureus （3.9%， 211/5349）. Escherichia coli was sensitive to enzyme inhibitors and carbapenem. Klebsiella pneumoniae had an average resistance rate of 9.2% and 9.5% to imipenem and meropenem， respectively. Most drugs caused extreme sensitivity in Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter baumanii was completely sensitive to tigecycline and the sensitivity rate to most antibiotics was lower than 30%. There were no Staphylococcus strains resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. Conclusions Gram-negative bacteria were the main pathogens in blood cultures in our hospital. It is important to strengthen the surveillance of drug resistance of pathogens in bloodstream infection and to guide the rational use of antibiotics in clinics for controlling the outbreak of drug-resistant strains.

Key words： blood culture;? ?pathogens;? ?drug resistance rate;? ?infection;? ? antibiotics;? ? change

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是臨床常見的全身性感染，可造成患者休克、多器官功能衰竭，病死率極高。近年來，隨著侵入性治療手段的開展以及廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑等的不合理使用，BSI的發(fā)病率逐漸升高，病原菌及耐藥譜也在不斷變化[1-3]。血培養(yǎng)作為診斷BSI的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診斷BSI，合理使用抗菌藥物，提高患者治愈率提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本文回顧性地分析了青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院2015—2021年臨床送檢的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中病原菌分布及耐藥性變遷，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

回顧性分析青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院2015—2021年臨床送檢的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的病原菌，剔除同一患者的重復(fù)菌株，剔除已確認(rèn)為污染的菌株。

1.2 儀器與試劑

采用BD BACTECFX 全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，美國貝克曼WalkAway 96 PLUS全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)，鄭州安圖生物公司基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜MS1000。MH瓊脂平板、血平板、巧克力平板和中國藍(lán)平板等均購自鄭州安圖公司，藥敏紙片均購自英國 OXOID 公司。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集

對出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等可疑感染的患者，抗菌藥物使用之前無菌采集靜脈血于血培養(yǎng)瓶中，成人雙側(cè)雙瓶，每瓶采集8～10 mL于需氧/厭氧培養(yǎng)瓶。兒童雙側(cè)單瓶，每瓶采集1～3 mL于兒童專用需氧瓶，輕輕顛倒混勻并及時送檢。

1.3.2 細(xì)菌分離鑒定及藥敏

細(xì)菌分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行操作。藥敏結(jié)果的判讀參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）M100-S31 標(biāo)準(zhǔn)[5]。頭孢哌酮/舒巴坦的判斷折點(diǎn)參照頭孢哌酮。替加環(huán)素的判讀標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213和糞腸球菌ATCC29212，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

2015—2021年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本共分離病原菌5 349株，其中革蘭陰性菌最多，共3 284株，占61.4%；革蘭陽性菌1 886株，占35.3%；真菌179株，占3.3%。分離率居前四位的革蘭陰性菌依次為大腸埃希菌1 470株，占27.5%；肺炎克雷伯菌607株，占11.3%；銅綠假單胞菌140株，占2.6%；鮑曼不動桿菌131株，占2.4%。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌檢出率最高306株，占5.7%；其次為金黃色葡萄球菌211株，占3.9%。具體分布情況見表1。

2.2 病原菌科室分布

病原菌來源占前五位的科室為：ICU（1 472株，27.5%）、急診內(nèi)科（339株，6.3%）、血液內(nèi)科（329株，6.2%）、腎病科（266株，5.0%）和消化內(nèi)科（264株，4.9%）。

2.3 主要分離菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌常用抗菌藥物的耐藥性

大腸埃希菌對氨芐西林高度耐藥，平均耐藥率為85.7%，并且成上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 對頭孢呋辛﹑頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率呈下降趨勢，平均耐藥率分別為51.6%、50.6%、26.2%、39.6%和42.1%，其中頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南耐藥性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對頭孢西丁﹑哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星敏感性較好，耐藥率始終維持在10%以下。對碳青霉烯類藥物耐藥率維持在較低水平，耐藥率為0.5%～2.5%。

肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛﹑頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的平均耐藥率分別為36.9%、35.0%、25.0%、29.0%、13.5%和17.9%，對亞胺培南和美羅培南的平均耐藥率分別為9.2%和9.5%，對阿米卡星和慶大霉素耐藥率總體呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對其他抗菌藥物的耐藥性總體呈現(xiàn)2015—2018先下降后上升，2019年后逐漸下降趨勢。見表2。

2.3.2 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌常用抗菌藥物的耐藥性

銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢，對測試藥物的平均耐藥率均低于20%。其中氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦耐藥性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），所有菌株對阿米卡星均敏感。

鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物的耐藥率均較高，對頭孢菌素類、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類和碳青霉烯類藥物的平均耐藥率在70%以上，對氨基糖苷類的平均耐藥率大于50%。對米諾環(huán)素的耐藥率為0～33.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有菌株對替加環(huán)素均敏感。見表3。

2.3.3 表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

表皮葡萄球菌對多種抗菌藥物的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌。二者均對青霉素高度耐藥，平均耐藥率分別為94.6%和93.9%，對紅霉素的平均耐藥率分別為81.0%和72.5%。表皮葡萄球菌對喹諾酮類藥物耐藥率呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的平均檢出率為30.8%。金黃色葡萄球菌對利福平、慶大霉素、氟喹諾酮類藥物及復(fù)方磺胺甲惡唑均保持較高的敏感性。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素﹑利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌。見表4。

3 討論

該研究發(fā)現(xiàn)，2015—2021年該院血流感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，占61.4%，其次是革蘭陽性菌，真菌引起的血流感染相對較少，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[7-9]。近7年來革蘭陰性菌中分離率居前兩位的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌檢出最多，其次為金黃色葡萄球菌，與相關(guān)報(bào)道一致[10-11]。

病原菌分布占前5位的科室分別是ICU、急診內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎病科和消化內(nèi)科。 有研究表明，侵襲性治療、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及患者年齡大、住院時間長、免疫力低均是血流感染的危險因素[12]。上述科室患者均存在以上某些危險因素。

該院血培養(yǎng)中大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢西丁﹑阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦均保持較高的敏感性，因此可作為經(jīng)驗(yàn)治療的首選用藥。對碳青霉烯類藥物保持了97%以上的高度敏感性。肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類、復(fù)方磺胺甲惡唑和氟喹諾酮類的平均耐藥率均低于大腸埃希菌，但對酶抑制劑、頭孢西丁和碳青霉烯類耐藥率均高于前者，對碳青霉烯類平均耐藥率接近10%。肺炎克雷伯菌對大多數(shù)抗菌藥物呈現(xiàn)2015—2018年先下降后上升，2019年后逐漸下降趨勢，分析原因可能與2018年后醫(yī)院采取了一系列措施有關(guān)，包括加大抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢；限制性抗菌藥物使用的專業(yè)審批；醫(yī)院感染管理科加大碳青霉烯耐藥腸桿菌目細(xì)菌的主動監(jiān)測等。碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（CRE）最主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，包括KPC、NDM、OXA-48、VIM和IMP等[13]。張志軍等[14]對本院2014年檢出的13株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）進(jìn)行耐藥基因檢測和多位點(diǎn)序列分型，發(fā)現(xiàn)13株CRKP均攜帶KPC-2型基因且均為ST11型。該實(shí)驗(yàn)室對2020—2021年血培養(yǎng)中分離的8株耐碳青霉烯大腸埃希菌（CREC）和22株CRKP酶型檢測發(fā)現(xiàn)，8株CREC均產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶，22株CRKP中13株單產(chǎn)KPC酶，5株同時產(chǎn)KPC和金屬β-內(nèi)酰胺酶，3株不產(chǎn)酶，1株單產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶。目前頭孢他啶/阿維巴坦對產(chǎn)KPC和OXA-48型絲氨酸碳青霉烯酶菌株具有高度抗菌活性，對金屬β-內(nèi)酰胺酶推薦氨曲南和頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合治療[15]。

該研究中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是引起血流感染的主要非發(fā)酵菌，二者是常見的引起院內(nèi)感染的病原菌，他們在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布且可以長期存活，尤其在ICU病房中，患者常存在機(jī)械通氣和侵入性操作，極易造成院內(nèi)感染[2]。研究中銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率較低，對氨曲南耐藥性差異顯著，對其他抗菌藥物的耐藥性變化不顯著。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥率均大于50%，與2019年CHINET三級醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果一致[16]。本研究未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的菌株。對于多重耐藥的鮑曼不動桿菌所致的血流感染常推薦替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療。

分離率居前兩位的革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulase-negative Staphylococci，CoNS）寄生于人體皮膚和黏膜及周圍環(huán)境中，是臨床上重要的條件致病菌，隨著各種侵入性檢查及治療的廣泛應(yīng)用，其作為血流感染的病原菌檢出率日益增加。區(qū)分血培養(yǎng)中分離到的CoNS是否為污染菌需結(jié)合報(bào)陽時間、報(bào)陽瓶數(shù)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室其他指標(biāo)如降鈣素原和C反應(yīng)蛋白等因素綜合判斷[17-18]。該研究所統(tǒng)計(jì)的表皮葡萄球菌，實(shí)驗(yàn)室均結(jié)合以上因素與臨床溝通排除污染。葡萄球菌對青霉素高度耐藥，表皮葡萄球菌的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌。該院血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌檢出率為3.9%，其中MRSA的平均檢出率為30.8%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌。

綜上所述，該院2015—2021年血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌分離率最高，革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌分離率最高。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期監(jiān)測血流感染病原菌分布及其耐藥性，根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

參 考 文 獻(xiàn)

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