遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理聯(lián)合控制性低中心靜脈壓在肝切除術(shù)中的應(yīng)用

高苑淞 楊柳 吳悠 張娜 田春

摘要：目的 評價遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理（RIPC） 聯(lián)合控制性低中心靜脈壓（CLCVP）在肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2021年5月—2022年4月?lián)衿谠谥貞c醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院行部分肝切除術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表法分成對照組（C組）、CLCVP組（L組）、RIPC組（R組）、RIPC聯(lián)合CLCVP組（RL組），每組 20 例。L組接受CLCVP干預(yù)，R組接受RIPC干預(yù)，RL組同時接受CLCVP和RIPC干預(yù)。比較患者術(shù)前第1 天 （D0）、術(shù)后第 1 天 （D1）、術(shù)后第 3 天 （D3）、術(shù)后第 5 天 （D5）、術(shù)后第 7 天（D7） TNFα、ALT、AST、TBil和患者圍術(shù)期一般情況。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量方差分析，偏態(tài)分布的計量資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 RL組患者手術(shù)持續(xù)時間（H=14.278， P=0.015）、總輸液量（H=24.175， P=0.001）、出血估計量（H=45.625， P＜0.001）均低于R組。分組和時間因素對四組患者TNFα、ALT、AST均具有顯著交互作用 （P值分別為＜0.001、0.010、0.012）。RL組患者D1的TNFα均低于L組（P值均＜0.001）。RL組患者D1（P=0.008）、D7（P＜0.001）ALT水平均低于L組。結(jié)論 RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)能夠有效減少肝切除術(shù)患者術(shù)中出血量，提供清晰手術(shù)視野和縮短手術(shù)時間；同時還能通過降低患者TNFα，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，但不能有效減輕CLCVP技術(shù)下肝切除術(shù)后的肝缺血-再灌注損傷。

關(guān)鍵詞：缺血預(yù)處理； 中心靜脈壓； 再灌注損傷； 肝切除術(shù)

基金項(xiàng)目：重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（2020FYYX033）； 重慶市永川區(qū)自然科學(xué)基金（Ycstc， 2020nb0229）

Application of remote ischemic preconditioning combined with controlled low central venous pressure in hepatectomy

GAO Yuansong， YANG Liu， WU You， ZHANG Na， TIAN Chun. （Department of Anesthesiology， Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China）

Corresponding author：

TIAN Chun， Tianchun314@163.com （ORCID：0000-0001-9107-167X）

Abstract：

Objective To investigate the application effect of remote ischemic preconditioning （RIPC） combined with controlled low central venous pressure （CLCVP） in hepatectomy. Methods A total of 80 patients who underwent elective partial hepatectomy in Yougchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University? from May 2021 to April 2022 were enrolled and divided into control group （group C）， CLCVP group （group L）， RIPC group （group R）， and RIPC+CLCVP group （group RL） using a random number table， with 20 patients in each group. The patients in group L received CLCVP， those in group R received RIPC， and those in group RL received both CLCVP and RIPC. The patients were compared in terms of perioperative general status and the levels of tumor necrosis factor-α （TNFα）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， and total bilirubin on preoperative day 1（D0）， postoperative day 1（D1）， postoperative day 3（D3）， postoperative day 5（D5）， and postoperative day 7（D7）. A one-way analysis of variance or a repeated measures analysis of variance was used for comparison of normally distributed continuous data between groups， and the Kruskal-Wallis H test was used for comparison of continuous data with skewed distribution between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data. Results Compared with group R， group RL had a significantly shorter time of operation （H=14.278， P=0.015）， a significantly lower total infusion volume （H=24.175， P=0.001）， and a significantly lower estimated blood loss （H=45.625， P＜0.001）. Group and time factors had significant interaction effects on TNFα， ALT， and AST in the four groups （P＜0.001;? P=0.010; P=0.012）. Group RL had a significantly lower level of TNFα than group L on?? D1（P＜0.001） and D3（P＜0.001）. Group RL had a significantly lower level of ALT than group L on D1（P=0.008） and D7（P＜0.001）. Conclusion For patients undergoing hepatectomy， RIPC combined with CLCVP can effectively reduce intraoperative blood loss， provide a clear surgical field， and shorten the time of operation; meanwhile， it can also inhibit inflammatory response by reducing TNFα， but it cannot effectively alleviate hepatic ischemia-reperfusion injury after hepatectomy under the context of CLCVP.

Key words：

Ischemic Preconditioning; Central Venous Pressure； Reperfusion Injury； Hepatectomy

Research funding：

Chongqing Municipal Science and Health Joint Medical Research Project of China （2020FYYX033）； The Science Foundation of Yongchuan， Chongqing （Ycstc， 2020nb0229）

2020年全球癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)［1］顯示，肝癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第5位（發(fā)病率為9.5/10萬），死亡率居所有惡性腫瘤第3位（死亡率為8.7/10萬）［1］。目前，肝切除術(shù)仍是治療原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌最基礎(chǔ)有效的治療方法，對于早、中期局限性肝癌患者，可以將腫瘤完全切除而顯著改善其預(yù)后［2-3］。尤其是精準(zhǔn)肝切除術(shù)理念［4］的提出，使得高齡患者同樣可以獲益［5-6］。在肝切除術(shù)中借助控制性低中心靜脈壓（control low central venous pressure， CLCVP）技術(shù)可以有效減少肝切除期間的出血量，提供清晰手術(shù)視野，在國內(nèi)外的研究報道中均已得到證實(shí)［7-8］。但值得關(guān)注的是，患者也往往因CLCVP、術(shù)中肝損傷、術(shù)中輸血等因素，易發(fā)生肝缺血-再灌注損傷（hepatic ischemia-reperfusion injury， HIRI）［9-10］。HIRI是肝切除術(shù)的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡的主要原因之一［11］。有臨床研究［12-13］顯示遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理（remote ischemic preconditioning，RIPC） 對心臟手術(shù)患者心肌缺血-再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury， IRI）具有保護(hù)作用，但將RIPC作為保護(hù)性治療策略應(yīng)用于CLCVP下肝臟手術(shù)的臨床研究暫未見報道。因此，本研究旨在探討RIPC 聯(lián)合CLCVP技術(shù)用于肝切除術(shù)中的有效性和安全性，為減少肝切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量提供新的思路。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2100043322）。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年5月—2022年4月?lián)衿谠诒驹盒胁糠指吻谐g(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組（C組）、CLCVP組（L組）、RIPC組（R組）、RIPC聯(lián)合CLCVP組（RL組），每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅱ～Ⅲ級；年齡 45～75 歲；心功能NYHA Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體有殘缺者或患有影響上肢功能的外周血管疾病者；嚴(yán)重心律失?；驀?yán)重心肺功能不全者；嚴(yán)重肝腎功能異常者；既往有心腦血管意外者；既往有神經(jīng)免疫系統(tǒng)疾病者；患者或其家屬拒絕參加本項(xiàng)目者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е滦瓒问中g(shù)或術(shù)中改變術(shù)式切除其他器官組織的病例。

1.2 麻醉方法 所有患者均未接受術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、外周血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index， BIS）等。局麻后超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管，實(shí)時監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（宜昌人福醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字 H20067040， 2 mL ∶2 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20028511， 10 mL ∶20 mg） 0.15～0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，1 mL ∶50 μg）0.3～0.4 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥，國藥準(zhǔn)字 H20093186， 5 mL ∶50 mg）0.6 mg/kg依次靜注?？梢暫礴R下氣管插管，連接麻醉機(jī)（Drager Fabius plus， 國械注準(zhǔn)20163541068）機(jī)械通氣，維持PetCO2在35～45 mmHg。超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure， CVP），鼻咽溫探頭監(jiān)測體溫。靜脈泵注丙泊酚（西安力邦制藥，國藥準(zhǔn)字 H19990282， 20 mL ∶200 mg） 4～8 mg· kg-1· h-1、舒芬太尼0.3～0.4 μg· kg-1· h-1、七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字 H20070172， 120 mL）1%～2%吸入維持，術(shù)中間斷靜注羅庫溴銨（40～50 min，0.15 mg/kg）維持肌松，維持 BIS值在 40～50。根據(jù)出血量、尿量、MAP綜合液體管理，監(jiān)測血?dú)夥治?，必要時輸注成分血液制品（血紅蛋白水平低于70 g/L開始輸血），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)中肝實(shí)質(zhì)離斷時采用 Pringle 方法（無創(chuàng)夾閉第一肝門門靜脈和肝動脈，每阻斷15 min后需開放5 min）阻斷肝臟血供［8，14］。C組采用傳統(tǒng)麻醉管理方法，CVP 維持正常水平（6～12 cmH2O）。L組和RL組在肝實(shí)質(zhì)完全離斷前嚴(yán)格限制性液體輸入，控制在1～2 mL· kg-1· h-1，采取反Trendelenburg 體位（15°頭高腳低左傾位），聯(lián)合硝酸甘油（白云山明興制藥，國藥準(zhǔn)字H44020569，1 mL ∶5 mg） 0.1～0.3 μg· kg-1· h-1將CVP維持在0～5 cmH2O，肝實(shí)質(zhì)完全離斷且創(chuàng)面止血徹底后迅速按晶體膠體1∶1補(bǔ)液（復(fù)方氯化鈉： 太極西南藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H50021611; 聚明膠肽：華龍生物制藥，國藥準(zhǔn)字H42020002，500 mL ∶3.2 g）使CVP恢復(fù)并維持在6～12 cmH2O。R組和RL組在手術(shù)開始前進(jìn)行RIPC處理，將麻醉監(jiān)護(hù)儀（Mindray T8，國械準(zhǔn)字2012第3211101號）袖帶系于患者右上肢肘上 2～3 cm處，充氣加壓至200 mmHg，以遠(yuǎn)端橈動脈搏動不能被觸及或脈搏氧飽和度不能測量為準(zhǔn)，持續(xù)5 min，然后袖帶排氣恢復(fù)上肢血流，持續(xù) 5 min，共進(jìn)行 3個循環(huán)，總用時約 30 min。C組和L組在手術(shù)開始前同樣將袖帶系于患者右上肢肘上 2～3 cm處30 min，但不進(jìn)行充氣排氣操作。所有患者的麻醉手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師完成。若術(shù)中需要，使用去甲腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥，H42021301，1 mL ∶2 mg）、麻黃堿（太極西南藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H50021774，1 mL ∶30 mg）、多巴胺（未來藥物開發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041357，20 mg）、呋塞米（五洲通藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20051478，20 mg）等藥物維持患者M(jìn)AP ＞ 60 mmHg 且尿量＞1 mL· kg-1· h-1。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前第1 天 （D0）、術(shù)后第 1天（D1）、術(shù)后第3天（D3）、術(shù)后第5天（D5）、術(shù)后第7天（D7） 經(jīng)外周靜脈用EDTA- K2管采血1管，低溫下離心20 min（4 ℃，3 000 r/min），收集上清液-80 ℃保存，直至最后運(yùn)用ELISA法測定TNFα（Rndsystems， Human TNF-alpha DuoSet ELISA， DY210-05）。同時于上述時間點(diǎn)用無添加劑的干燥真空管采血1管，使用日立7600-210全自動生化分析儀測定血清 AST、 ALT、TBil。記錄患者圍術(shù)期一般資料，包括基線特征資料、手術(shù)時間、肝臟血供阻斷時間、肝臟切除范圍、術(shù)中出血和輸血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用雙人雙錄形式，將研究結(jié)果資料建立成excel數(shù)據(jù)庫后，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)采取 LSD-t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)多個比較進(jìn)行Bonferroni校正后分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入80例患者中男 51 例，女 29 例。四組患者性別比、年齡、BMI、ASA分級、既往合并癥、D0的生化檢查等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞ 0.05）（表1）。

2.2 四組患者麻醉手術(shù)一般情況比較 所有患者均成功完成麻醉手術(shù)，且復(fù)蘇后安返病房。四組患者術(shù)中肝臟血供阻斷時間、肝臟切除范圍、術(shù)中尿量、輸血患者例數(shù)、使用升壓藥患者例數(shù)、使用呋塞米患者例數(shù)、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。與C組比較，L、RL組患者的手術(shù)持續(xù)時間、總輸液量、出血估計量均明顯降低（P值均＜0.05）；與R組比較，L、RL組患者的手術(shù)持續(xù)時間、總輸液量、出血估計量均明顯降低（P值均＜0.05）。R組患者碳酸氫鈉輸入量低于L組，蘇醒延遲例數(shù)低于C、L組（P值均＜0.05）（表2）。

2.3 四組患者肝功能指標(biāo)比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，分組和時間因素對四組患者TNFα、ALT、AST均具有顯著交互作用（P值分別為＜0.001、0.010、0.012）；對TBil無明顯交互作用（P=0.051），但時間因素效應(yīng)顯著（P＜0.001）。對多個比較進(jìn)行Bonferroni校正（定義P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義）后分析顯示，四組患者手術(shù)前后TNFα、ALT、AST、

TBil均有明顯變化，其中TNFα、ALT、AST峰值出現(xiàn)在D1，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為＜0.001、0.006、0.008）；TBil峰值出現(xiàn)在D3，組間比較進(jìn)行Bonferroni校正后無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045）（圖1）。

四組患者D0的TNFα、ALT 、AST、TBil水平比較均無明顯差異（P值均＞0.05），具有可比性。RL組患者D1（P＜0.001）、D3（P＜0.001）的TNFα低于L組。RL組患者D1（P=0.008）、D7（P＜0.001）的ALT低于L組；RL組與L組患者D3、D5的ALT，D1、D3、D5、D7的AST組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。四組患者各時間點(diǎn)TBil組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.01）（圖1）。本研究共有15例患者在術(shù)中使用了升壓藥治療（包括C組3例、L組6例、R組2例、RL組4例），排除上述患者后再進(jìn)行分析比較，得到的結(jié)果與原始分析結(jié)果類似。

3 討論

人體肝臟血供豐富，血管復(fù)雜、肝血竇數(shù)量龐大，同時肝實(shí)質(zhì)脆性大，因此肝切除術(shù)中如何有效避免損傷血管，控制術(shù)中出血量是外科醫(yī)師面臨的一大主要問題。CVP即胸腔內(nèi)上、下腔靜脈靠近右心房處的壓力，正常范圍為6～12 cmH2O，可用于反映右心室的前負(fù)荷。在肝切除術(shù)中阻斷第一肝門后，肝實(shí)質(zhì)離斷面的出血主要來自肝血竇和肝靜脈，CVP可間接反映其壓力，有效控制CVP水平能夠減少術(shù)中出血，在此理論基礎(chǔ)上，CLCVP技術(shù)這一概念得以提出［15］。CLCVP是指通過某種方法和/或麻醉相關(guān)藥物使CVP維持在0～5 cmH2O水平，同時MAP＞60 mmHg，從而減少術(shù)中出血而不影響機(jī)體重要器官血流灌注的技術(shù)。大量臨床研究［8，16-17］表明，CLCVP技術(shù)在肝切除手術(shù)中可以顯著減少術(shù)中出血量，為肝切除手術(shù)提供清晰的手術(shù)視野。但具體如何實(shí)施CLCVP技術(shù)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［7，18］。本研究中主要通過反Trendelenburg體位聯(lián)合外科醫(yī)師Pringle手法，加上麻醉醫(yī)師限制性輸液、調(diào)節(jié)麻醉相關(guān)藥物（丙泊酚、七氟烷、硝酸甘油等）降低CVP從而實(shí)現(xiàn)CLCVP。本研究結(jié)果顯示CLCVP組和RIPC聯(lián)合CLCVP組患者手術(shù)持續(xù)時間、出血估計量、總輸液量均明顯低于對照組和RIPC組，證實(shí)單純應(yīng)用CLCVP技術(shù)或RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)均能夠有效減少肝切除術(shù)患者術(shù)中出血量，提供清晰手術(shù)視野和縮短手術(shù)時間。此外，多巴酚丁胺可通過增強(qiáng)心肌收縮力，進(jìn)而增加心輸出量。有學(xué)者［19］發(fā)現(xiàn)硝酸甘油聯(lián)合多巴酚丁胺實(shí)現(xiàn)CLCVP具有獨(dú)特優(yōu)勢，在快速有效地降低CVP的同時，更有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。RIPC對硝酸甘油聯(lián)合多巴酚丁胺方案的CLCVP是否能臨床獲益，值得進(jìn)一步探究。

雖然CLCVP可有效減少術(shù)中出血，但此時患者有效循環(huán)血容量卻相對或絕對不足，加上肝門血管阻斷，較易發(fā)生HIRI，甚至影響患者預(yù)后［16］。在本研究中，CLCVP組患者術(shù)后第1、3、5、7天的TNFα、ALT、AST、TBil均高于其他組，間接證實(shí)了這一觀點(diǎn)。HIRI是一個復(fù)雜的病理生理過程，肝缺血時間和殘余肝實(shí)質(zhì)質(zhì)量是其關(guān)鍵決定因素，其主要通過激活肝Kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞等釋放大量炎癥介質(zhì)引發(fā)一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng)，輕則可引起術(shù)后肝功能障礙和部分殘余肝細(xì)胞死亡，重則可能導(dǎo)致圍術(shù)期病死率增加［20-21］。因此，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性預(yù)防策略降低HIRI可以促進(jìn)肝切除患者術(shù)后肝功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。缺血預(yù)處理（ischemic preconditioning， IPC）是指靶器官在多次可逆的缺血再灌注后對后續(xù)IRI產(chǎn)生更強(qiáng)抵抗力的現(xiàn)象，是一種適應(yīng)性的病理生理機(jī)制，其核心理念是在可逆缺血條件下干預(yù)靶器官，以降低IRI的影響。1986年，Murry等［22］首先對這一現(xiàn)象進(jìn)行了描述，他們通過阻斷動物模型犬的冠狀動脈回旋支5 min，然后再開放 5 min，共4次循環(huán)后發(fā)現(xiàn)，此干預(yù)措施可以增強(qiáng)心肌對后續(xù)長時間缺血的耐受性，減輕心肌IRI。RIPC最早由Przyklenk等［23］在犬模型實(shí)驗(yàn)中提出，是指通過在遠(yuǎn)離靶器官的遠(yuǎn)端部位或器官實(shí)施多次短暫缺血/再灌注周期，以預(yù)防或減輕靶器官IRI。臨床上，實(shí)施RIPC干預(yù)一般操作是通過血壓袖帶對四肢進(jìn)行循環(huán)充氣和放氣，使袖帶充氣壓比收縮壓大 20 mmHg左右（或設(shè)置為200 mmHg），造成上肢或下肢缺血 5～10 min，接著將袖帶放氣灌注 5～10 min，連續(xù)重復(fù)3～4個周期［18，24］。

有研究［24-26］證實(shí)，肝臟IPC對HIRI具有明確的保護(hù)作用，但由于其為侵入性干預(yù)操作，限制了其臨床應(yīng)用。RIPC則是通過對遠(yuǎn)離肝臟的器官（如四肢等）進(jìn)行干預(yù)，獲得和IPC類似的臨床益處，具備操作簡單、安全等特點(diǎn)，被視為肝切除術(shù)中降低HIRI的潛在標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)策略［24］。其肝臟保護(hù)機(jī)制可能是通過抑制高遷移率族蛋白B1誘導(dǎo)的TLR4/MyD88/NF-κB信號通路［27-29］。NF-κB是炎癥反應(yīng)和細(xì)胞分化的原型轉(zhuǎn)錄因子，TNFα具有強(qiáng)大的炎癥和細(xì)胞毒性作用，被NF-κB激活的TNFα可導(dǎo)致肝臟缺血-再灌注的炎癥損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，對肝切除術(shù)患者上肢行RIPC干預(yù)策略，患者術(shù)后第1天的TNFα明顯低于對照組、CLCVP組、RIPC聯(lián)合CLCVP組，術(shù)后第3、5、7天的TNFα明顯低于CLCVP組和RIPC聯(lián)合CLCVP組，證實(shí)RIPC可以減輕肝切除患者術(shù)后炎癥損傷。RIPC聯(lián)合CLCVP組術(shù)后第1、3天的TNFα高于對照組、RIPC組，但明顯低于CLCVP組，表明RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)能夠減輕CLCVP導(dǎo)致的肝臟炎癥損傷。

轉(zhuǎn)氨酶是評估肝功能的主要指標(biāo)之一，其異常升高表明肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，因此肝切除術(shù)后ALT、AST可作為評價殘余肝肝功能情況的重要指標(biāo)之一［21］，甚至可以用來預(yù)測術(shù)后肝病病死率［30-31］。在本研究中，RIPC聯(lián)合CLCVP組術(shù)后第1、7天的ALT低于CLCVP組，但RIPC聯(lián)合CLCVP組與CLCVP組術(shù)后第1、3、5、7天的AST組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)對CLCVP導(dǎo)致的HIRI作用十分有限。同時TBil也被認(rèn)為是肝切除術(shù)后殘余肝代謝功能受損的一個敏感指標(biāo)［32-33］，而本研究中RIPC聯(lián)合CLCVP組與CLCVP組在術(shù)后1、3、5、7天的TBil均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)不能有效減輕肝切除術(shù)后HIRI引起的肝損傷。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，RIPC組患者術(shù)中碳酸氫鈉輸入量明顯低于CLCVP組，同時蘇醒延遲例數(shù)也低于對照組、CLCVP組，但RIPC聯(lián)合CLCVP組患者卻并沒有體現(xiàn)出此益處，推測這可能和此次研究的樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，RIPC 聯(lián)合CLCVP技術(shù)操作簡單，可安全應(yīng)用于肝切除術(shù)，術(shù)中可以減少手術(shù)出血，提供清晰手術(shù)視野和縮短手術(shù)時間。RIPC能夠通過降低患者TNFα，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，但不能有效減輕CLCVP技術(shù)下肝切除術(shù)后的HIRI。故筆者認(rèn)為在未來可能需要設(shè)計更加完善的大樣本、多中心臨床研究，探究RIPC 聯(lián)合CLCVP技術(shù)是否能夠有效保護(hù)肝切除術(shù)患者的殘余肝肝功能及其保護(hù)作用機(jī)制。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2020年7月6日經(jīng)由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2020.89?；颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炞?。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高苑淞負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；吳悠參與收集數(shù)據(jù)；楊柳、張娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和資料分析；田春負(fù)責(zé)課題設(shè)計，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-08-26；錄用日期：2022-09-26

本文編輯：王亞南