山莨菪堿對(duì)下肢手術(shù)缺血/再灌注損傷的影響

張俐　陳麗

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)山莨菪堿對(duì)下肢手術(shù)缺血/再灌注損傷的影響。 方法 將40例行單側(cè)下肢骨科手術(shù)并且應(yīng)用止血帶的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=20，山莨菪堿4 mg）和對(duì)照組（n=20，等量生理鹽水）。在術(shù)前應(yīng)用止血帶前（T1）和止血帶放氣后30 min（T2）抽靜脈血，對(duì)比兩組血清MDA變化。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組從T1到T2時(shí)間內(nèi)生成的血清MDA值低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 山莨菪堿能減少缺血/再灌注引起的自由基生成量，減輕肢體缺血/再灌注自由基的損傷，對(duì)于止血帶誘發(fā)的肢體缺血/再灌注損傷有一定的影響。

[關(guān)鍵詞] 山莨菪堿；缺血/再灌注損傷；止血帶；自由基

[中圖分類號(hào)] R658.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（c）-0055-03

[Abstract] Objective To evaluate the influence of anisodamine on the ischemia-reperfusion injury undergoing lower extremity surgery. Methods Forty patients scheduled for unilateral lower extremity surgery were randomly divided into experimental group（n=20，anisodamine 4 mg）and control group（n=20，same volume of saline）.Venous blood samples were collected immediately before tourniquet inflation（T1）and after tourniquet deflation of 30 minutes（T2），plasma malondialdehyde（MDA） in two groups was compared. Results Plasma MDA from T1 to T2 in experimental group was lower than that in control group（P<0.05）. Conclusion Anisodamine can reduce the production of free radical caused by reperfusion ischemia，reduce the limb ischemia reperfusion free radical damage，has the certain impact on the limb ischemia-reperfusion injury tourniquet induced.

[Key words] Anisodamine；Ischemia-reperfusion injury；Tourniquet；Free radical

在四肢骨科手術(shù)中廣泛應(yīng)用止血帶，提供清晰的手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，但隨之而來(lái)產(chǎn)生各種止血帶并發(fā)癥，肢體缺血/再灌注損傷是其中之一，是產(chǎn)生其他止血帶并發(fā)癥的病理變化基礎(chǔ)，不僅會(huì)造成局部組織損傷疼痛，例如皮膚紅腫水泡、止血帶疼痛，還會(huì)隨著肢體缺血/再灌注損傷時(shí)間的延長(zhǎng)，骨骼肌發(fā)生纖維水腫變形、橫紋紊亂、消失、肌間隙增寬、間質(zhì)水腫、纖維蛋白滲出、有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血出血明顯的改變[1]，甚至可能引起遠(yuǎn)處組織器官的損傷，例如肺[2]、心[3]、腦[4]等，因此尋找有效的防治措施成為預(yù)防止血帶并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵之一。

山莨菪堿屬膽堿能M受體阻滯劑，是傳統(tǒng)的臨床抗休克用藥，可解除血管痙攣，降低血黏度，抑制血小板聚集，防止微血栓形成，改善微循環(huán)[5]；國(guó)內(nèi)外研究表明其是一種良好的細(xì)胞保護(hù)劑，可阻斷Ca2+內(nèi)流，抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，減少或清除氧自由基的毒性，抗氧自由基損傷[6-7]。本實(shí)驗(yàn)擬從“減少自由基”的角度，探討山莨菪堿對(duì)肢體缺血/再灌注損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2014年5月在本院擇期行單側(cè)下肢骨科手術(shù)40例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性20例，女性20例，手術(shù)時(shí)間2～3 h，年齡18～68歲，平均體重指數(shù)（25.41±0.60） kg/m2，術(shù)中止血帶充氣平均時(shí)間為（89.48±10.834） min。手術(shù)類型有脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、交叉韌帶斷裂重建手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科下肢手術(shù)需應(yīng)用止血帶時(shí)間>70 min的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心肺肝腎等系統(tǒng)功能障礙。②有止血帶使用禁忌證者：血栓性脈管炎，靜脈栓塞嚴(yán)重，動(dòng)脈硬化及血管疾病者。③使用山莨菪堿禁忌證者：顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期患者；青光眼患者；前列腺肥大者；新鮮眼底出血者；惡性腫瘤患者；幽門梗阻、腸梗阻，反流性食管炎、重癥潰瘍性結(jié)腸炎；孕婦。

1.2 止血帶的使用

采用尤藍(lán)ATS-Ⅲ自動(dòng)氣壓止血帶，使用止血帶的壓力為45～55 kPa先用布巾平整的在大腿根部或大腿上1/3處環(huán)繞2周寬度越過止血帶的兩側(cè)各1～2 cm，再將規(guī)格為10 cm×85 cm止血帶氣囊中的空氣，排盡后，綁在肢體上，用紗布繃帶將氣囊綁緊，以免充氣時(shí)膨脹而滑落，最后將保護(hù)墊卷起覆蓋于氣囊之上（每充氣1.5 h后放氣10 min）。

1.3 方法

采用前瞻性調(diào)查研究，將40例患者隨機(jī)單盲分為兩組，每組20例，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成情況、體重指數(shù)和止血帶充氣時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

實(shí)驗(yàn)組分別于止血帶驅(qū)血前1 min和止血帶充氣30 min時(shí)靜脈點(diǎn)滴鹽酸消旋山莨菪堿注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格：1 ml：10 mg，批號(hào)：1305292）2 mg，總共靜脈點(diǎn)滴4 mg。對(duì)照組于以上兩個(gè)相同時(shí)間點(diǎn)靜脈點(diǎn)滴等容量的生理鹽水，總共4 ml。

所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，穿刺間隙選擇腰3～4間隙，腰麻用藥量2.0～2.5 ml，用藥后5～10 min內(nèi)通過調(diào)整體位控制麻醉在胸10左右。有腦脊液流出后給予重比重羅哌卡因10～15 mg（含10%葡萄糖1 ml），控制麻醉上平面在胸10以下。開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度等。所有患者均給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量1.5 L/min。

兩組患者自患肢遠(yuǎn)端向近端用驅(qū)血帶驅(qū)血后，在術(shù)前應(yīng)用止血帶前（T1）抽取上臂肘正中靜脈血3 ml，然后止血帶加壓充氣，壓力如前所述。若平均動(dòng)脈壓<55 mm Hg或下降幅度大于麻醉前基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)給予麻黃堿6 mg靜脈注射，必要時(shí)追加；若心率<55 /min，則給予阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射；若心率>110 /min，給予艾司洛爾1 mg/kg治療。術(shù)后送至恢復(fù)室觀察30 min，并于止血帶放氣后30 min（T2）抽取上臂肘正中靜脈血3 ml。達(dá)到恢復(fù)室出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。所有血液標(biāo)本均在采樣后2 h內(nèi)離心提取上層血清，統(tǒng)一存放于-70℃冰箱里保存，待標(biāo)本收齊再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。

1.4 觀察指標(biāo)

用硫代巴比妥酸（TBA）法測(cè)定血漿丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量（MDA正常值范圍2.0～3.8 nmol/ml）。采用南京建成生物工程研究所的MDA試劑盒（規(guī)格：100T/96樣；批號(hào)：20140408）與分離好的血清標(biāo)本反應(yīng)生成沉淀提取上清液，用UNIC公司UV-2800H型紫外可見分光光度計(jì)測(cè)定吸光度（OD），再經(jīng)過公式計(jì)算得出MDA值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組從T1到T2時(shí)間內(nèi)生成的血清MDA值為（0.5±0.3） nmol/ml，低于對(duì)照組的（0.8±0.3） nmol/ml（t=-2.877，P<0.05）。

3 討論

骨骼肌缺血/再灌注期間，黃嘌呤氧化酶的增多、白細(xì)胞的呼吸爆發(fā)、線粒體功能的受損及兒茶酚胺的氧化產(chǎn)生大量的氧自由基，后者可與細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜上的不飽和脂肪酸反應(yīng)生成過氧化脂質(zhì)（LPO），損傷細(xì)胞膜和線粒體膜的結(jié)構(gòu)和功能，造成骨骼肌細(xì)胞和/或血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和能量代謝障礙。MDA是LPO最終分解產(chǎn)物，是氧自由基引發(fā)單位膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物之一，可間接反映體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生量的變化，MDA也具有細(xì)胞毒性作用，從而加劇缺血/再灌注損傷[8]，產(chǎn)生的大量自由基可引起軟骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷，抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖的合成，促進(jìn)基質(zhì)中蛋白多糖和膠原的降解，再灌注后大量自由基和細(xì)胞因子參與并誘導(dǎo)金屬蛋白酶類的合成與分泌，后者進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的降解，基質(zhì)的損傷造成軟骨生物力學(xué)的變化，在外力負(fù)荷下，基質(zhì)損傷進(jìn)一步加重，軟骨處于慢性退行性改變[9]。

山莨菪堿是我國(guó)科研人員從茄科植物唐古枝莨菪中提取的生物堿，可嵌入細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層，增加膜的流動(dòng)性，穩(wěn)定溶酶體膜，減少線粒體破壞，減少自由基生成，緩解細(xì)胞能量代謝障礙，減輕再灌注后脂質(zhì)過氧化的損傷；可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血栓素A2合成，調(diào)節(jié)TXA2與PGI2平衡，抑制NO合酶的活性，減少灌注過程中NO的過量產(chǎn)生[10]，抑制血小板聚集，降低血黏度，降低纖維蛋白原水平，解聚附壁和團(tuán)聚的血細(xì)胞，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)障礙，免于加重肢體缺血/再灌注損傷，避免血栓形成導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。

本研究采取兩次間斷靜脈點(diǎn)滴山莨菪堿的原因：在止血帶充氣前靜脈點(diǎn)滴山莨菪堿，可擴(kuò)張微血管，增加受壓部位的血容量，推遲骨骼肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧變化的時(shí)間；山莨菪堿半衰期40 min，無(wú)蓄積，為避免作用效果減弱甚至消失，止血帶充氣30 min再次靜點(diǎn)山莨菪堿。

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組從T1到T2時(shí)間內(nèi)生成的血清MDA值低于對(duì)照組（P<0.05），說明山莨菪堿組的MDA與對(duì)照組相比明顯減少，表明山莨菪堿減少了自由基的生成量，具有清除氧自由基的作用，減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血/再灌注損傷，與熊圣仁等[11]的研究結(jié)果一致。本研究因各種臨床因素如骨水泥、假體置換、安置內(nèi)固定物等手術(shù)操作，術(shù)中失血增多，術(shù)后輸液輸血治療和藥物劑量的影響，不能長(zhǎng)時(shí)間觀察兩組止血帶放氣后MDA變化趨勢(shì)，探討山莨菪堿的持續(xù)作用效果。

總之，山莨菪堿能減慢自由基的生成進(jìn)度，減少缺血/再灌注引起的自由基生成量，減輕肢體缺血/再灌注自由基的損傷，對(duì)于止血帶誘發(fā)的肢體缺血/再灌注損傷有一定的影響。

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（收稿日期：2014-09-26 本文編輯：李亞聰）