基于“絡(luò)病”理論治療膜性腎病的學(xué)術(shù)思想探析

王峰，程錦國

1.溫州市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科 溫州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江溫州 325000

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是以免疫復(fù)合物在腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮下沉積為主的一種腎小球疾病[1]，好發(fā)于中老年人，男女比例為2:1[2]。其中特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）的發(fā)病率為全部的3/4 左右[3]，且以腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）為主，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、（高度）水腫和高脂血癥為臨床癥狀[3-4]?；诖朔N認(rèn)識(shí)，西醫(yī)治療IMN 除了利尿消腫的對(duì)癥治療外，主要通過抑制炎癥和免疫功能來減少尿蛋白及水腫[5]，但不良反應(yīng)明顯，中醫(yī)藥辨證治療對(duì)減少該病反復(fù)以及拮抗激素不良反應(yīng)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。

1 MN 與絡(luò)病相一致性

MN 屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其屬于中醫(yī)“腎勞”[7]、“溺毒”、“水腫”的范疇。鑒于MN與絡(luò)病兩者在解剖、生理、病因、病機(jī)四個(gè)方面均具有一致性，存在共性特征。

1.1 腎臟解剖與絡(luò)脈結(jié)構(gòu)相一致

腎動(dòng)脈的分支可形成20～40 個(gè)盤曲的襻狀毛細(xì)血管網(wǎng)[8]，與絡(luò)脈“支橫別處、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄迂曲、末端連通”的布局特點(diǎn)相類似；腎絡(luò)即在腎臟區(qū)域分布的小血管、微血管，尤其是腎小球毛細(xì)血管袢。

1.2 腎臟生理與絡(luò)脈功能相一致

《靈樞·癰疽》謂:“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈[9]，腎臟作為代謝器官，其腎小球的選擇性濾過代謝產(chǎn)物的功能、腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能（重吸收營養(yǎng)物質(zhì)）與絡(luò)脈“滲灌氣血、津血互換”的功能相近。

1.3 MN 致病因素與絡(luò)病病因相一致

MN 其病理改變以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為主要特點(diǎn)，為微觀“血瘀”[10]；MN 在形成過程中，“細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)”浸潤、侵襲，加之促纖維化因子分泌等持續(xù)作用，加速免疫復(fù)活物的沉積，為微觀“濕熱”[11]；且MN常應(yīng)用激素、免疫抑制劑，出現(xiàn)食欲不振，舌苔黃膩等癥狀，屬于中醫(yī)辨證中的“氣滯、濕熱”；MN患者常伴有脂質(zhì)代謝異常，為“微觀痰濁”[12]?！督j(luò)病學(xué)》[14]中描述絡(luò)病病因?yàn)椤皟?nèi)傷七情（氣滯），痰瘀阻絡(luò)，病久入絡(luò)”，兩者具有相一致性。

1.4 MN 病理改變與絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)相一致

MN 在形成過程中，由于氧化應(yīng)激、炎癥細(xì)胞浸潤、促纖維化因子分泌等持續(xù)作用，細(xì)胞外基質(zhì)在腎內(nèi)過度沉積，造成腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管襻狹窄阻塞、血流量減少，濾過膜屏障功能被破壞，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫等臨床癥狀，繼而出現(xiàn)腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等緩慢改變，致使腎功能減退，進(jìn)展到終末期腎臟病。從中醫(yī)方面解釋，則是“氣滯、濕熱、痰濁、瘀血”滯留積聚于腎絡(luò)，難以清除，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯不通、循行不暢后，病理產(chǎn)物逐漸蓄積，絡(luò)息成積，導(dǎo)致腎臟本身的藏精納氣、通調(diào)水液、升降出入等功能受損，終致精微外泄、水毒內(nèi)蘊(yùn)，致使絡(luò)脈結(jié)構(gòu)和功能損傷，即腎絡(luò)病形成，二者在疾病病理特點(diǎn)方面、病變發(fā)生、發(fā)展及結(jié)果方面上均具有一致性。

2 MN 病因病機(jī)

MN 多由于正氣不足、年老腎衰、他病日久、六淫外邪、藥毒等病因，導(dǎo)致腎絡(luò)氣機(jī)郁滯、血行不暢、津液凝聚等痹阻絡(luò)脈，腎絡(luò)失和，最終形成腎絡(luò)微型癥瘕。

2.1 “腎絡(luò)空虛”是MN 的發(fā)病基礎(chǔ)

所謂“虛”，指正氣虛存。正氣奪則虛，MN 病久不愈，精微持續(xù)外泄，氣血耗損，臟腑之絡(luò)空虛，“凡大病久病，最后必?fù)p及人身之元陰元陽之宅，導(dǎo)致腎臟體用俱傷”，五臟所傷窮必及腎，先后天并損，真元之氣頹廢，造成腎絡(luò)空虛；“邪之所湊，其氣必虛”，六淫外襲、七情內(nèi)傷、藥毒（激素、免疫抑制劑等），內(nèi)外之邪犯人，滯留腎絡(luò)，可直接損傷傷及相應(yīng)部位，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，精氣失常，機(jī)體因邪而致病，正氣受邪氣所傷，故而腎絡(luò)失和?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有疲凝”，腎絡(luò)空虛，腎府失于濡養(yǎng)，因虛則可致實(shí)，即“最虛之處，便是容邪之處”，絡(luò)虛可致絡(luò)中津液澀滲，化為痰濁、血瘀等病理因素，邪氣久聚脈絡(luò)，稽留不去，腎絡(luò)瘀滯受損，發(fā)為腎絡(luò)病。

2.2 “腎絡(luò)瘀痹”為其主要病理改變

絡(luò)脈作為津液氣血互換的場(chǎng)所，代謝失常則為痰飲水濕，血液運(yùn)行澀滯化為瘀血。韓東彥等[14]認(rèn)為瘀水互結(jié)貫穿MN 疾病始終，絡(luò)脈作為津液氣血互換的場(chǎng)所，邪氣久聚絡(luò)脈，稽留不去；濕、痰凝聚成形，日久化瘀，且“濕濁”久留，易發(fā)為“內(nèi)生熱毒”，阻于腎絡(luò)，造成脈絡(luò)瘀阻或瘀塞，形成絡(luò)息成積之證，《素問·痹論》謂：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”[15]。其中氣機(jī)失調(diào)為疾病的始動(dòng)因素，痰濕、瘀血入絡(luò)化毒是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，結(jié)聚成形化積是疾病的終末階段。病變后期濕濁瘀血，蘊(yùn)結(jié)難消，耗傷氣血，復(fù)損于腎，因?qū)嵵绿摚呦嗷ビ绊?，?nèi)外相召，從而使MN 纏綿難愈。

3 MN 的治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 虛者補(bǔ)益——養(yǎng)榮通絡(luò)是基礎(chǔ)

“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，以“補(bǔ)益氣血、滋陰溫陽，填精之法”養(yǎng)榮通絡(luò)，以補(bǔ)藥之體作通藥之用。在補(bǔ)益藥物之中，用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等甘淡之品，大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)益腎絡(luò)，黨參之品，溫補(bǔ)腎絡(luò)之陽氣，古人云:“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。有研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、黨參合用對(duì)腎功能具有保護(hù)作用，改善血液循環(huán)，能抑制蛋白的漏出，可延緩MN 的進(jìn)展[16]；用菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲、枸杞子等辛溫之品，以壯陽氣、溫補(bǔ)絡(luò)道；鹿角片、龜板膠等血肉有情之品通靈含秀，以髓填絡(luò)。藥物選擇方面，秉著“溫陽益氣不宜過于溫燥，滋陰養(yǎng)血不宜過于滋膩”的原則，加以治療?？v觀臨床MN 患者，臨床辨證皆為腎絡(luò)空虛，無論初期、進(jìn)展或晚期，即便中有實(shí)證者亦是因虛而致實(shí)，故“養(yǎng)榮通絡(luò)”原則貫穿于整個(gè)治療過程之中。

3.2 實(shí)則清利——祛瘀通絡(luò)是基礎(chǔ)

針對(duì)MN，重視絡(luò)病病機(jī)，深諳絡(luò)瘀成積為病變核心，以“理氣開郁、清熱化痰、解毒泄?jié)?、搜風(fēng)剔邪、溫通之法”祛邪通絡(luò)。在通絡(luò)藥物之中，用枳殼、柴胡、檳郎、厚樸等辛散之品，理氣開郁，柴胡性輕清，辛散升陽，為理氣開郁之要藥，枳殼善下行，苦泄沉降，下氣導(dǎo)滯，二藥并用，一升一降，調(diào)和氣機(jī)，氣血暢行，腎絡(luò)得通，則邪去病安；用黃柏、皂角刺、天南星、竹茹之品清熱化濕，通絡(luò)散結(jié)，緩解痰熱膠結(jié)、邪積腎絡(luò)的所致的淤滯纖維化狀態(tài)，起到利濕祛濁、化瘀通絡(luò)的作用；多用土茯苓、六月雪、馬鞭草通便泄?jié)幔凉窠舛?，疏通腎絡(luò)。

4 經(jīng)典病案

患者，女性，55 歲，2021 年1 月23 日初診。既往高血壓病史2 年，予以科索亞（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字：H20171081，生產(chǎn)單位：Merck Sharp &Dohme Limited，規(guī)格：100mg/d）降壓，血壓控制可。6 個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴有乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿蛋白（++++），尿隱血（++++-），予西藥治療后癥狀改善，近半年尿蛋白穩(wěn)定于（++），10d前患者雙下肢自覺浮腫明顯，神疲乏力，伴有腰酸，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿隱血（+），尿蛋白（+++），血紅蛋白100g/L，白蛋白25.1g/L，肌酐43μmol/L，尿素氮4.40mmol/L，總膽固醇6.28mmol/L，抗磷脂酶A2受體（M-type phospholipuse A2 receptor，PLA2R）測(cè)定：41.59RU/ml（陽性），診斷為腎病綜合征、膜性腎病，予利尿及降蛋白對(duì)癥處理?，F(xiàn)患者雙下肢中度凹陷性浮腫，按之不易恢復(fù)，神疲乏力，腰疼隱隱，偶有腹部脹滿感，夜寐欠安，夜尿2 次，大便調(diào)。查體：血壓122/68mmHg（1mmgHg=0.013kPa），形體肥胖，面色晦暗，貧血貌，雙下肢中度凹陷性水腫，舌體胖大，舌淡暗紅苔薄黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：膜性腎病腎病綜合征，中醫(yī)診斷：腎絡(luò)病；辨證：腎絡(luò)陽虛，瘀阻成積，治以：溫補(bǔ)絡(luò)道、祛瘀通絡(luò)，方用附子白術(shù)湯化裁。附子9g，干姜6g，黨參30g，茯苓30g，麩白術(shù)30g，黃芪40g，桂枝12g，土鱉蟲10g，玉米須20g，白茅根20g，忍冬藤30g，澤瀉30g，甘遂10g，木香10g，芡實(shí)30g，金櫻子20g，續(xù)斷15g，鹽杜仲15g。共14 貼，水煎至400ml，分早中兩次溫服。

二診（2021 年1 月30 日），患者仍有雙下肢浮腫，神疲乏力，大便溏2 次/d。舌淡暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。收縮壓、舒張壓130/78mmHg。原方加菟絲子 15g，補(bǔ)骨脂15g。共 14 劑。

三診（2021 年2 月15 日）尿常規(guī)：尿隱血（+），尿蛋白（++）?；颊咴V近幾日外感風(fēng)寒，出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白，無鼻塞流清，偶有咽部疼痛，雙下肢乏力，凹陷性水腫，自訴泡沫尿較前減少，大便日解2～3 行，便中常帶有未消化完全食物，胃納可，舌淡暗紅，苔黃膩，脈細(xì)。血壓140/80mmHg。先予雙解散4 劑，原方甘遂減量至5g，加陳皮12g，干姜加至10g，共14 貼。

四診（2021 年2 月27 日）：患者乏力改善明顯，偶有牙齦腫痛，咽喉疼痛。原方去甘遂、干姜、附子減量至6g，黃芪加至40g，加甘草10g，共14 劑。

五診（2021 年3 月13 日）患者水腫明顯減輕，乏力較前改善，自訴泡沫尿減少，余一般情況可，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)。查血壓：124/76mmHg，尿隱血（-），尿蛋白（±），血紅蛋白104g/L，白蛋白29.5g/L，肌酐60mmol/L，膽固醇5.74mmol/L，繼予原方去芡實(shí)、金櫻子、木香、陳皮加柴胡15g、半夏12g，黃柏10g、天龍1g。

此后患者生活工作如常，每2 周定期復(fù)查尿常規(guī)及肝腎功能，治療后患者尿蛋白波動(dòng)于（±）至（+），血清白蛋白從原先的30g/L 逐漸上升，基本守方附子白術(shù)湯，間或調(diào)整為柴六湯。

患者就診時(shí)以水腫、腰酸疼痛、神疲乏力為主訴，結(jié)合發(fā)病早期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PLA2R：41.59RU/ml）及病情情況，中醫(yī)辨證為腎陽虛衰，腎府失養(yǎng)，兼有濕熱、濁毒阻絡(luò)，其病理核心屬于腎虛絡(luò)瘀?；颊邽橹欣夏昱?，年老體衰，加之腎病病程綿長，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，且其形體肥胖，為痰濕體質(zhì)，內(nèi)虛夾之外邪，伏于腎絡(luò)，膠滯交結(jié)，絡(luò)息成積。濕濁瘀毒潴留，影響臟腑功能，損傷精微元?dú)?，故而神疲乏力；腎絡(luò)阻滯，氣血精液不能榮養(yǎng)，腰為腎之府，故腰酸隱隱作痛；腎絡(luò)瘀阻化積，不能鼓舞氣血運(yùn)行于面部，故面色晦暗，呈貧血貌；瘀濁在內(nèi)故而舌質(zhì)偏暗，舌體胖大，舌淡均提示陽虛瘀阻之征。擬方附子白術(shù)湯，溫補(bǔ)絡(luò)道、祛瘀通絡(luò)，加桂枝溫陽通絡(luò)，土鱉蟲入絡(luò)搜剔，清除宿邪，干姜振奮腎絡(luò)陽氣以祛邪，玉米須、茅根利尿消腫，對(duì)癥治療，忍冬藤、澤瀉具有利濕清熱解毒祛邪毒，患者腰酸疼痛，濕熱邪毒留于腎絡(luò)，反損腎之精氣，現(xiàn)加用川斷、杜仲補(bǔ)腎氣，使腎臟恢復(fù)其蒸騰氣化之司，芡實(shí)、金櫻子補(bǔ)益腎絡(luò)、收斂固澀，木香調(diào)節(jié)氣機(jī)，使塞者通之。二診患者病情穩(wěn)定，予加菟絲子、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽。三診尿蛋白指標(biāo)下降，但有外感，先以雙解散疏散風(fēng)寒，內(nèi)清肺熱。因甘遂性猛攻烈，極易傷正，減量至5g，且患者大便次數(shù)偏多，出現(xiàn)胃腸道癥狀，予陳皮健脾護(hù)胃，另干姜加至10g 溫陽以健運(yùn)。四診患者牙齦腫痛，原方去甘遂，考慮到藥性偏熱，予干姜，附子減量至6g，另加大黃芪用量，增強(qiáng)其降蛋白功效。五診時(shí)患者尿蛋白降至（±），予調(diào)整為柴六湯疏利腎絡(luò)氣機(jī)，患者服用中藥后，肌酐能得到明顯恢復(fù)，尿酸維持穩(wěn)定，氣虛氣滯，濁瘀停內(nèi)的表現(xiàn)能明顯改善，囑其繼續(xù)服藥，穩(wěn)定病情。