胚胎移植術(shù)后卵巢靜脈血栓形成1 例及文獻(xiàn)回顧

張君，孫丹丹，孫丹杰，張海金

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省嘉興市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江嘉興 314050；3.浙江省嘉興市婦幼保健院影像科，浙江嘉興 314050

卵巢靜脈血栓形成（ovarian vein thrombosis，OVT）是一種少見疾病，主要是妊娠相關(guān)并發(fā)癥[1]，好發(fā)于30 歲左右的女性[2]。臨床表現(xiàn)多樣，以發(fā)熱、腹痛、腹部腫塊為臨床三聯(lián)征[3]，可有感染性休克和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等嚴(yán)重并發(fā)癥，易被誤診誤治，X 線計(jì)算機(jī)體層成像（X-ray computed tomography，X-ray CT，CT）是其主要的診斷手段[4]，全身抗凝聯(lián)合抗生素是其首選治療方法[5]。本文報(bào)道1 例輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）后發(fā)生OVT 的病例，以引起臨床醫(yī)生對于OVT 的警惕。本文收集嘉興市婦幼保健院診治的1 例OVT 患者的病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女性，33 歲，孕4 產(chǎn)0，以“停經(jīng)34周+4d，不規(guī)則下腹痛1d”入院。因“繼發(fā)不孕”外院常規(guī)長方案促排卵前口服約2 個(gè)月炔雌醇環(huán)丙孕酮片（醋酸環(huán)丙孕酮2mg 和炔雌醇35μg/d），取卵1 次，共12 個(gè)卵子。末次月經(jīng)：2021 年5 月3 日，本次月經(jīng)周期第16 天移植凍胚1 枚，后分裂為3 個(gè)囊胚，無卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)保胎治療。孕16 周外院減胎1 個(gè)，術(shù)后藥物保胎治療。孕20 周先兆流產(chǎn)，予25%硫酸鎂30ml/d 微泵靜滴和地屈孕酮10mg/每8h 一次，口服3d，孕26 周余A 胎羊水正常；B 胎羊水過多，取羊水1500ml，術(shù)后藥物保胎治療。孕32 周先兆早產(chǎn)，予復(fù)方倍他米松注射液12mg/d肌注2d 促胎肺成熟，25%硫酸鎂30ml/d 微泵靜滴和地屈孕酮10mg 每8h 一次，口服4d。孕34 周+4d，無明顯誘因下突然出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛1d，可忍，無轉(zhuǎn)移性腹痛等不適，以“先兆早產(chǎn)、雙胎妊娠（單絨雙羊）、孕34 周+4d、孕4 次、產(chǎn)0 次”收住入院。

既往史：2014 年行人工流產(chǎn)1 次。2015 年因“繼發(fā)不孕”行宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)1 次。2017 年因“右輸卵管異位妊娠”行腹腔鏡下右輸卵管切開取胚術(shù)1 次。2019 年因“右輸卵管異位妊娠”行腹腔鏡下右輸卵管切除術(shù)。2021 年行宮腔鏡檢查1 次，乙肝病毒攜帶30 余年。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，觸及不規(guī)則宮縮，全腹無壓痛，無雙下肢酸脹，體質(zhì)量指數(shù)7kg/m2。

輔助檢查：Angle 角80.1°，血小板功能=80.5mm，綜合溶血指數(shù)=4.8，其余血栓彈力圖檢測指標(biāo)和凝血檢查均正常，解脲支原體陽性。

入院診斷：先兆早產(chǎn)、雙胎妊娠（單絨雙羊）、孕34 周+4d、孕4 次、產(chǎn)0 次、乙肝病毒攜帶、支原體攜帶。

2 診治經(jīng)過

2d 后陰道分娩二女，大女重2280g，小女重2120g。產(chǎn)后第1 天無明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性右下腹痛，排尿后疼痛加劇，右下腹壓痛，余腹無壓痛，無反跳痛和肌緊張，無雙下肢酸脹等不適。立即查白細(xì)胞15.8×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白75.4mg/L，纖維蛋白原5.55g/L，D-二聚體0.87mg/L，凝血酶原時(shí)間15.9s，凝血酶原時(shí)間比值1.45，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.43，甲胎蛋白41.40ng/ml，余血常規(guī)、凝血檢查和腫瘤系列指標(biāo)均正常。腹盆腔超聲示：右下腹見范圍約116mm×15mm 條狀低回聲，走形扭曲，大部分內(nèi)未見血流信息，小部分內(nèi)見細(xì)條狀血流信息。腹盆腔平掃CT 示：右腎后下見扭曲高密度影，寬約10mm，右側(cè)附件區(qū)見扭曲蚓狀高密度影，最寬處約19mm。腹盆腔增強(qiáng)CT 示：子宮右側(cè)見大小約58mm×20mm×50mm 實(shí)性密度包塊影，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，其旁見血管影，兩側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張，右腎后下方見迂曲之管狀影，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。臨床診斷：產(chǎn)褥期右側(cè)OVT，予患者達(dá)肝素鈉注射液5000IU/q12h皮下注射3d 后換成華法林鈉片2.5mg/d 口服。產(chǎn)后第11 天癥狀緩解出院，繼續(xù)華法林鈉片2.5mg/d 口服1 個(gè)月余，隨訪6 個(gè)月余無復(fù)發(fā)。

3 討論

妊娠相關(guān)的OVT 多發(fā)生于產(chǎn)后的10d 內(nèi)，也可發(fā)生于分娩前、宮外孕、流產(chǎn)和葡萄胎的患者中。

健康孕婦血液循環(huán)中凝血因子增加；抗凝系統(tǒng)中蛋白C 和蛋白S 活性降低，激活蛋白C 抗性增加；血小板活性增加；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物-1 和抑制物-2 的水平增加，此兩種物質(zhì)使纖維蛋白溶解減少，抑制纖溶系統(tǒng)[6]，使其血栓形成傾向增加，但是正常孕婦機(jī)體有保護(hù)機(jī)制來預(yù)防血栓形成，該患者抗磷脂抗體、蛋白C 和蛋白S 等易栓癥相關(guān)檢查正常。

然而，該產(chǎn)婦存在多種OVT 高危因素的疊加，最終導(dǎo)致OVT。首先，ART 前口服激素類避孕藥預(yù)處理，使用避孕藥第1 年血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)最高，尤其是使用的前3 個(gè)月[7]。其次，有研究報(bào)道減胎后宮內(nèi)死胎超過5 周時(shí)，死胎和胎盤等組織釋放的凝血激酶進(jìn)入孕母循環(huán)系統(tǒng)后，對孕母的凝血系統(tǒng)造成一定影響[8]。最后，長期住院臥床導(dǎo)致血流狀態(tài)改變，卵巢靜脈增大且迂曲、血管壁和靜脈瓣膜的壓力大幅度增加，引起靜脈功能不全，血液反流，靜脈容量增加。分娩后靜脈立即塌陷，血流進(jìn)一步變慢，血液進(jìn)一步淤滯，在OVT 中起重要作用。

OVT 的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、腹部腫塊等癥狀，還有突發(fā)的呼吸困難等PE 的臨床表現(xiàn)為OVT的首發(fā)癥狀。據(jù)報(bào)道13%的OVT 病例發(fā)生PE[9]。下腹痛是該產(chǎn)婦唯一的臨床表現(xiàn)。

影像學(xué)是OVT 診斷的基石，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和CT 的敏感度與特異性均高于超聲[10]。超聲提示：足側(cè)與卵巢分界不清，頭側(cè)沿腰大肌向上延伸至腎門水平的迂曲管狀低回聲結(jié)構(gòu)，可顯示卵巢靜脈被血栓部分阻斷時(shí)血流減少，被血栓完全阻斷時(shí)血流缺失。CT 提示：平掃腹膜后卵巢靜脈壁增厚、卵巢靜脈增粗，靜脈內(nèi)見高密度影血栓，血栓周圍可見絮狀滲出液；增強(qiáng)卵巢靜脈內(nèi)見相對低密度充盈缺損征象。MRI 提示：T1低信號強(qiáng)度（<1 周的急性血栓）或高信號強(qiáng)度（1周至1 個(gè)月的亞急性血栓），T2 低信號環(huán)的外周，中-高信號的中心。OVT 一般為亞急性。

OVT 需與盆腔靜脈曲張癥（pelvic congestion syndrome，PCS）、輸卵管積液和積膿等疾病鑒別。PCS 和OVT 共同點(diǎn)：部分PCS 患者有單側(cè)或雙側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張。PCS 和OVT 的不同點(diǎn)：PCS 的二維彩色多普勒超聲表現(xiàn)：子宮旁蜂窩狀、串珠樣無回聲區(qū)內(nèi)均充滿紅藍(lán)色彩的血流信號，色彩較暗淡，血管內(nèi)可見交通支，呈“彩球”征，嚴(yán)重者可呈“湖泊狀”表現(xiàn)；CT 表現(xiàn)示盆腔底部發(fā)現(xiàn)異常增粗、增多、走行迂曲的靜脈叢；MRI 表現(xiàn)示子宮旁數(shù)量增多、管徑增粗的血管流空影。輸卵管積液和積膿與OVT 共同點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)宮旁異常包塊。輸卵管積液和積膿的超聲表現(xiàn)：不規(guī)則囊性低回聲，與宮角相連并與宮腔相通，并見盲端，囊內(nèi)部血流信號豐富，見不全或完全線狀分隔。CT 表現(xiàn)：子宮旁混雜包塊，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化，并可見強(qiáng)化內(nèi)膜褶皺，典型呈內(nèi)窄外膨大“喇叭口”狀；MRI 表現(xiàn)：積液和積膿均有囊壁，囊內(nèi)液性成分決定了MRI信號強(qiáng)度，積液為T1 低信號T2 高信號；積膿為T1 稍高信號，T2 高信號。該產(chǎn)婦超聲見走形扭曲的條狀低回聲；平掃CT 見高密度影；增強(qiáng)CT 見附件區(qū)實(shí)性密度包塊影，右腎后下方迂曲管狀影增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，排除PCS 等疾病，診斷為“產(chǎn)褥期右側(cè)OVT”。

OVT 以抗凝藥聯(lián)合抗生素治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。藥物保守治療后62%的OVT 完全再通，15%的部分再通，23%的持續(xù)閉塞[11]。關(guān)于OVT 抗凝藥的類型、最佳劑量和時(shí)間目前沒有明確的共識。肝素類是妊娠相關(guān)OVT 的首選，據(jù)報(bào)道，部分或完全再通的患者中，93%用依諾肝素鈉注射液[12]。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)建議產(chǎn)后OVT患者進(jìn)行3～6個(gè)月的抗凝治療，血栓延伸入腎或下腔靜脈，建議服用華法林鈉片3 個(gè)月，目前的文獻(xiàn)不推薦長期服用華法林鈉片超過3 個(gè)月[13]?？股刂委煹淖罴褧r(shí)間尚未確定。產(chǎn)后OVT 若出現(xiàn)發(fā)熱和腹痛，一般建議使用7～10d 的廣譜抗生素[2]。若血液培養(yǎng)呈陽性或存在膿毒性栓子，應(yīng)延長治療時(shí)間[14-16]。該產(chǎn)婦靜滴6d 抗生素，皮下注射3d 達(dá)肝素鈉注射液和口服華法林鈉片1 個(gè)月余。

OVT 復(fù)發(fā)率尚不清楚，有報(bào)道1 年復(fù)發(fā)率為6.1%，5 年復(fù)發(fā)率為14.3%[15]，而再次妊娠其復(fù)發(fā)率報(bào)道較少[13]。

總之，孕產(chǎn)婦有不明原因的下腹痛，合并下列至少一條時(shí)應(yīng)警惕OVT：處于高凝狀態(tài)、處于產(chǎn)后、處于腹盆腔手術(shù)后、有潛在惡性腫瘤、最近被診斷為盆腔炎性疾病、抗生素治療無效，仍有難治性疼痛[17]。應(yīng)通過影像學(xué)檢查對OVT 進(jìn)行診斷，積極抗凝治療，預(yù)防OVT 帶來的不良結(jié)局。