《傷寒論》“客熱”辨析*

李冀，李巖，邵彥祺，劉宇洲，楊慧波，付強

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000

“客熱”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。漢代張仲景分別于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》《傷寒論·辨不可下病脈證并治》及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》中提及“客熱”。其多為虛熱、假熱，皆由失治誤治使陽氣虛浮而成?！墩f文解字》言：“客，寄也。”為寄托于他處之意?！翱蜔帷敝竿饧佣潜疚恢疅?，非外邪也，多因失治誤治，使非本經(jīng)之熱浮越而暫寄于局部而成；“本位熱”即因外感或內(nèi)傷致臟腑自身陰陽失和而生。

1 “客熱”與“客氣”

《傷寒論》之“客氣”，諸醫(yī)家各抒己見。今人認(rèn)為仲景之“客氣”專指由于胃氣虛而生之陽熱邪氣，為虛陽上逆所致內(nèi)生邪氣?！翱蜔帷毕噍^“客氣”而言，其熱之外象更明顯[1]。亦有人認(rèn)為要理解“客氣”的意義當(dāng)先審其病機，而后析其義理，其中“客氣動膈”之客氣均當(dāng)指表陽之邪熱內(nèi)陷，而“客氣上逆”當(dāng)責(zé)胃氣虛而心火旺[2]。另有學(xué)者認(rèn)為客氣是指因機體之虛而使厥陰肝經(jīng)之風(fēng)氣偏盛，并游寄客居于身體某部位，使得該部位氣血紊亂而發(fā)病[3]。風(fēng)生火，火生陽氣，故風(fēng)氣太過則生熱。以上學(xué)者們對“客氣”之認(rèn)識雖不盡相同，但均認(rèn)為“客氣”與火、熱相關(guān)，并且其性多虛?！翱蜔帷眲t是在“客氣”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來，其熱象更明顯，其性更虛。

2 六經(jīng)“客熱”論析

2.1 太陽客熱《傷寒論》第122條：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”劉渡舟[4]認(rèn)為，此條為解釋第120條“太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱……朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆”之病機所設(shè)，其“客熱”為假熱，并非真正意義上的熱?！夺t(yī)門法律》云：“蓋脈之?dāng)?shù)，由于誤用辛溫發(fā)散而遺其客熱；胃之冷，由于陽氣不足而生其內(nèi)寒?！闭J(rèn)為此條客熱為因誤汗而外用辛溫發(fā)散之品，致陽氣虛浮，則脈數(shù)而無力；胃之冷為正氣虛損，胸中陽氣衰微所致；《傷寒貫珠集》載：“脈數(shù)為熱……浮熱不能消谷，為虛冷之氣，逼而上浮，如客之寄，不久即散，故曰客熱?！笨蜔釣闀杭挠谏现?、虛熱，不久即散，故此熱不屬本位，即為外加之邪氣。《古今名醫(yī)匯粹》論：“寸口脈微而數(shù)，微則無氣，無氣則榮虛……陽氣微則榮虛，榮虛則不為陽守而浮為客熱?！闭J(rèn)為此間客熱為發(fā)汗致衛(wèi)陽受損，榮氣虛弱則浮越在上而成，榮者，其性屬陰，應(yīng)在內(nèi)在下，今衛(wèi)虛而外泄虛浮，故曰客也，其熱亦為客熱。未汗浮數(shù)，是衛(wèi)氣實；汗后脈數(shù)，是胃氣虛。故胃中虛冷為汗之后，陽氣更虛，一則無以溫養(yǎng)膈氣致不能轉(zhuǎn)陽運陰；二則榮血不足而不能振奮胸陽。以上幾條，均為對太陽病誤汗傷及陽氣，致胃中虛冷，陽氣虛亢的釋義，雖有意見相左之處，但均有“客熱”為虛熱、假熱之意。

2.2 陽明客熱《傷寒論》載：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！泵}浮而緊，當(dāng)與太陽傷寒別之，此浮為陽明熱盛，緊則為邪氣盛之象。邪熱散漫，未聚于胃腑，故曰胃家未實，妄下之雖可去其腹?jié)M、身重等，但胃腑因下而空虛，上焦客熱之邪氣趁機而入動膈，致心中懊憹不安。舌為心之外候，舌上苔之性狀亦為心之所征也。舌上苔白者，知客熱客于上焦也，當(dāng)與梔子豉湯以清宣郁熱；舌上苔黃者，知客熱客于中焦也，當(dāng)與白虎加人參湯以清熱益氣生津；小便不利者，知客熱客于下焦也，當(dāng)與豬苓湯以通利瀉熱。此陽明熱證之不同治也，亦即柯韻伯所謂陽明起手三法：清上、清中、清下，既不使其津液燥，又不使其水聚于胃。

2.3 少陽客熱少陽者，小陽也，其陽氣于三陽之中最少，亦謂之幼陽、嫩陽、稚陽。少陽之陽氣如日初生，雖少而又蓬勃向上，對人體臟腑功能起溫煦、推動作用?！端貑枴り庩栯x合論》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！碧栔畾庵魃?，故以開為用；陽明之氣主降，故以闔為順；少陽之氣主和，故以樞為要。少陽位于太陽表與陽明里之間，謂之半表半里。少陽感邪，當(dāng)用和法以和其半表半里之邪，協(xié)調(diào)表里陰陽，若有兼夾之邪，當(dāng)于和法之中寓汗、下、溫等法治之。因少陽之陽氣微，抗邪力弱，不可單以汗、吐、下法等治之，恐徒傷正氣，無力御邪，變生他病。《傷寒論》第264條：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！贝松訇柦?jīng)脈中于風(fēng)邪之證，經(jīng)氣不利，郁而化熱，熱壅于經(jīng)，則發(fā)耳聾、目赤、胸中煩滿。邪非在表，故不可吐，非為在里，亦不可下，當(dāng)以和解少陽為法。吐則陽氣傷，陽氣虛弱則悸；下則陰血損，陰虛火旺則驚。誤吐下致陰陽兩虛，而生“客熱”，搏于心則見悸，客于筋則見驚。故少陽經(jīng)之治，當(dāng)為和也。

2.4 太陰客熱太陰為三陰之始，病位由腑入臟，意味病邪深入，由輕到重，主要表現(xiàn)脾胃之盛衰。脾為后天之本，李杲認(rèn)識到脾胃在發(fā)病中的重要性，創(chuàng) “內(nèi)傷脾胃，百病由生”，提出“陰火”之論。“陰火”為脾胃元氣虛損，陽氣郁閉于內(nèi)而生之火。“陰火”論雖由李杲提及，但“陰火”形成之病機及治則治法在 《傷寒論》中亦早有體現(xiàn)，如經(jīng)發(fā)汗、吐、下誤治后，損傷脾胃陽氣，影響正常氣機，而生“客熱”[5]。如《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化……此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之?！毙皻庠诒恚t(yī)反下之，是虛其中氣而陷其邪氣，則谷無力運化而下利日數(shù)十行。心下痞硬而滿，為脾氣下陷、脾胃虛弱、斡旋失司，則其痞當(dāng)是無物無滯之虛痞也；硬當(dāng)是無形無質(zhì)之虛硬也；滿當(dāng)是無脹無痛之虛滿也。胃虛不能消谷，未消之飲食物令胃氣不和而上逆，因成“客氣”，故有干嘔、心煩不得安之證。若醫(yī)不辨虛實，而復(fù)下之，其性更虛，其痞益甚。然此心下痞非陽明胃家實之結(jié)熱，而是胃氣大虛由生之“客熱”所致。傷寒中風(fēng)，本應(yīng)汗之，而反下之，此為誤治一也；外邪內(nèi)陷，本應(yīng)益之，而反損之，此為誤治二也。甘草瀉心湯重用炙甘草以補其中氣，鎮(zhèn)守中州，不令“客氣”上逆；又使脾氣升、胃氣降，以復(fù)中焦升降氣機[5]。人參、大棗合炙甘草共奏益氣之功，干姜溫脾散寒。半夏和胃止嘔，黃芩、黃連清胃中之熱，又瀉已上逆之痞氣。此脾氣下陷，胃氣虛衰之重證，當(dāng)以甘草瀉心湯補中氣、和胃氣、除“客熱”、消痞滿而諸證自除矣?！秱摗份d本方不用人參，但后世部分注家及《千金翼方》《金匱要略》等均載本方有人參，考慮此為一下再下、脾胃虛極之證，本方應(yīng)加人參以增補益之功。

2.5 少陰客熱《傷寒論》云：“少陰病，下利咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之?！毙皻庋訇幟}之走行，傳入少陰，在下為泄利，在上為咽痛，胸滿心煩。腎者，水火之臟，陰陽之根本也，下利為寒，寒隨利減，熱隨利生，客熱由發(fā)，熱氣充斥脈中，不獨傷本臟之氣，亦消鑠心肺之陰矣。豬膚，其性甘寒，氣味先入少陰，益陰除客熱，則咽痛得止，故以為君；加白蜜，取其性之甘以緩急而痛減，潤以除燥而煩滿愈；白粉為白米粉，取其谷氣以養(yǎng)胃氣，既可甘溫止泄利，又可養(yǎng)臟補下后之虛。諸藥相合，滋腎陰，除客熱，潤肺燥，生津液，補脾胃?！秱摗酚州d：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。少陰病咽中痛，半夏散及湯主之?！鄙訇幙蜔?，為陰虛而發(fā)，亦可稱之為“陰火”，應(yīng)“壯水之主以制陽光”，不可以苦寒之品清之，當(dāng)以甘寒之品滋之、潤之。甘草湯，甘以緩急，寒以除熱，主少陰客熱咽痛；因其是客熱在經(jīng)，苦寒清熱，徒傷正氣；辛涼解表，難以入經(jīng)，只宜生甘草甘緩清熱，解毒利咽[6]。任應(yīng)秋曰：“觀《傷寒論》諸方所用甘草，十之九皆炙用，僅此則生用，蓋炙則助脾土而守中，生乃和經(jīng)脈而散熱，組方之法，即在于此。”桔梗湯，甘辛合用，而甘勝于辛，主少陰寒熱相摶咽痛；半夏散及湯，溫散寒邪，滌痰開咽，主少陰客寒咽痛也。世之醫(yī)者，咽痛多以熱論之，或?qū)嵒蛱?，極少以寒論之?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皻q太陽在泉，寒淫所勝，民病……噫痛頷腫?！?/p>

2.6 厥陰客熱《傷寒論》謂：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！毙白蕴杺髦霖赎?，無論何種傳變形式，均提示病位較深，則熱亦深。熱邪傳至太陰，則腹?jié)M而嗌干，未成渴也；邪至少陰者，口燥舌干而渴，未成消也；至厥陰成消渴者，木郁化火，灼傷津液也。此消渴者，為飲水多而小便少，非消渴病之多飲多尿。肝者，厥陰風(fēng)木之臟，內(nèi)藏相火，木能生火，厥陰客熱，則肝經(jīng)風(fēng)木之氣挾相火郁極而發(fā)，肝氣通于心，循經(jīng)上沖，故氣上撞心，心中痛熱。饑而不欲食者，有熱則善饑，此為厥陰傳經(jīng)盡，當(dāng)入腑，胃虛客熱，故饑也；然肝木乘脾土，且陰寒為散，運化失司，故不欲食也；食則吐蛔者，此熱在厥陰經(jīng)也。若下之，胃氣更虛，風(fēng)木來乘中土，必得吐下不止。

3 結(jié)語

綜上，從六經(jīng)分論《傷寒論》“客熱”之機理及治則，發(fā)現(xiàn)張仲景提出“客熱”這一概念，主要為解釋因失治誤治，致陽氣虛浮，非本經(jīng)之熱浮越而暫寄于局部所生之諸多證候?！翱蜔帷敝C雖以虛為多，但卻有實象，即“大虛有盛候”，故臨證當(dāng)詳審病機，所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之理。因熱須區(qū)分本位與外加之熱，故仲景特以“客熱”命名，以示后世之學(xué)者。