國醫(yī)大師周仲瑛基于復(fù)合病機(jī)辨治慢性腎病

徐大鵬，葉放

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023

慢性腎病目前已是全球性的公共衛(wèi)生問題，中國慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)第一次截?cái)嗝媪餍胁W(xué)調(diào)查顯示成人CKD患病率為10.8%。從1990年到2016年，中國全年齡段糖尿病發(fā)病率從3.7%上升到6.6%；糖尿病相關(guān)CKD的病死率分別增加了63.5%和33.3%[1]。中醫(yī)藥在改善腎系慢性疾病證候、生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢。國醫(yī)大師周仲瑛教授，臨證70載，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述“病機(jī)十九條”出發(fā)，構(gòu)建了“病機(jī)十三條”辨證體系[2-4]。其中“復(fù)合病機(jī)”主要在于病位、病理要素、病性及病勢的復(fù)合，其中病位的內(nèi)涵不限于三焦、六經(jīng)、表里，病勢轉(zhuǎn)化又取決于患者的背景、年齡、體質(zhì)等多方面因素。據(jù)此作為理論依據(jù)，通過對周老慢性腎病診療醫(yī)案的觀察、梳理，現(xiàn)總結(jié)周老從3個(gè)維度辨治腎病宏觀思路。

1 中醫(yī)對“腎”的認(rèn)識

從解剖學(xué)角度看，《難經(jīng)》描述腎“腎兩者，非皆腎也。其左者為腎，右者為命門?！?《經(jīng)絡(luò)考》載：“腎有兩枝，重一斤二兩，狀如石卵，附著于脊之十四椎下，各開一寸半?！逼鋵τ凇澳I”的解剖位置描述與現(xiàn)代解剖所述大致相仿。關(guān)于腎的生理特點(diǎn)，《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“腎生骨髓……腎主耳……在體為骨……在竅為耳……在味為咸，在志為恐?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》載女七七天癸竭，男子八八精氣盡已，描述了腎不但有“主水”的功能，對于生長發(fā)育、骨腑、聽力、情志也存在對應(yīng)關(guān)系。如此，中醫(yī)之腎就不能簡單的與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的泌尿系統(tǒng)相對應(yīng)了。

目前已有針對解剖學(xué)內(nèi)臟病位對中醫(yī)臟腑關(guān)系進(jìn)行初步探索的研究。例如有學(xué)者認(rèn)為“腎藏志”不單主導(dǎo)了調(diào)控驚恐情緒，亦與注意力、智力、記憶力有關(guān)，但此類說法尚缺少客觀依據(jù)[5]；有學(xué)者提出“腎精”指代人體干細(xì)胞及其微環(huán)境，而“后天之精”指代六大營養(yǎng)素；也有學(xué)者認(rèn)為腎臟表達(dá)EPO、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等，認(rèn)為這是“腎主骨”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵[6]。前已述及，中醫(yī)之腎并不單單是對人體部分結(jié)構(gòu)、功能上的高度概括，還有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能解釋的更深層次的內(nèi)涵，目前實(shí)驗(yàn)研究或理論探討的解釋，并不能完美地將兩者進(jìn)行統(tǒng)一，故可以認(rèn)為中醫(yī)之腎與西醫(yī)之腎是基于不同視角對生命規(guī)律的總結(jié)。

中醫(yī)之腎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎臟、腎病的差異，體現(xiàn)于中醫(yī)體系中獨(dú)特的“腎精”“腎氣”等組成概念，及“腎主骨”“腎藏志”等功能概念。在實(shí)際醫(yī)療應(yīng)用方面，中醫(yī)需以五臟病位、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，最終仍然回歸于辨證。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對“腎病”治療辨證思路淺析

慢性腎病患者往往呈現(xiàn)出多病雜陳，證候多雜，眾多中醫(yī)名家為辨治腎病總結(jié)了寶貴經(jīng)驗(yàn)。鄒燕勤等[7]注意到腎系疾病多與肺脾腎相關(guān)，病理因素常見水濕瘀毒，治腎從扶正、祛邪兩端，常用治法為補(bǔ)氣、溫陽、活血利水，補(bǔ)氣以黃芪為主，溫陽用制附加減；鄒老認(rèn)為腎病患者應(yīng)注意腎氣不足為本，用藥方面重視平補(bǔ)緩瀉，例如用制首烏平補(bǔ)陰血，菟絲子雙補(bǔ)陰陽，慎用竣攻之法，往往采用制大黃以圖緩瀉。趙紹琴教授從三焦衛(wèi)氣營血的角度出發(fā)，認(rèn)為腎無虛證，補(bǔ)法宜慎，慢性腎病的基本病機(jī)是熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，以涼血化瘀為基本治則，涼血化瘀常用地榆、槐花、赤芍、牡丹皮、白茅根等[8]。其病多因外邪屢犯深入血分，致濕熱蘊(yùn)郁三焦不利，故又當(dāng)輔以風(fēng)藥辛散通行，疏風(fēng)勝濕，如荊芥、防風(fēng)、白芷、獨(dú)活，佐以疏調(diào)三焦以通水道，如水紅花子、檳榔、大腹皮等。時(shí)振聲教授針對不同原發(fā)病提出了不同類別慢性腎病的辨證要素，如糖尿病腎病者偏以氣陰兩虛、陰虛燥熱為主，痛風(fēng)腎病未發(fā)以脾腎氣陰虛弱為主，發(fā)時(shí)則多為風(fēng)濕痹證，且善從脾治腎，常用黨參、黃芪，認(rèn)為腎病無論發(fā)端如何，其終末可見有水濕濁瘀，采用行氣利水活血之法[9-12]。朱良春教授治淋證善用生地榆、馬齒莧，認(rèn)為慢性腎炎，腎虛為本，益氣即利水消腫，化瘀以推陳出新，善用大劑黃芪益氣，葎草利水，地龍化瘀[13-14]。郭士魁教授從腎陽不足立論，認(rèn)為慢性腎病在于脾腎陽虛，治法上重在溫陽利水，或陰陽并補(bǔ)[15]；孫偉等[16]在其糖腎腎衰方中亦常用大劑黃芪，意在補(bǔ)肺氣以固衛(wèi)表，益脾氣以滋先天，與腎久病易多臟同病相合。

腎病的原發(fā)病紛繁復(fù)雜，患者常兼夾多種證候，從諸多中醫(yī)大家的臨證經(jīng)驗(yàn)來看，應(yīng)從中醫(yī)的臟腑功能體現(xiàn)，氣血津液整體觀出發(fā)，辨治腎病。如此方可辨證明晰，疑慮豁然。

3 基于復(fù)合病機(jī)治腎的3個(gè)維度

3.1 五臟同病，從“氣”立論——從多臟同病論治古人歸納出的五臟之氣功能模型，概括了生命最重要的功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善痹厥”，反映了氣的四時(shí)運(yùn)動(dòng)?！端氖バ脑础份d：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！薄八?、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。”均反映了氣在人體內(nèi)部運(yùn)動(dòng)。氣在五臟運(yùn)行，既是組成概念，又是功能概念。慢性腎病患者其始動(dòng)因素不同，其病勢轉(zhuǎn)化亦涉及他臟，據(jù)此治療腎病需從五臟整體辨證，重在恢復(fù)五臟之氣。

從肺，常求體用不足。慢性腎病及肺，證候多雜，如單一“水腫”之候，既可為肺體失用之本癥，亦可是外感六氣所見之兼癥。可見肺外御六邪，內(nèi)主通降，病初起者易受風(fēng)、濕、熱、毒，以致于宣肅失司，水液失制；久病者又可見肺腎陰傷，咽喉絡(luò)傷，見咽干咽痛；或者在久病基礎(chǔ)上再感外來六氣，夾寒夾熱。孟子云：“吾善養(yǎng)吾浩然之氣?！敝嗅t(yī)認(rèn)為 “升降息則氣立孤?！?，肺為華蓋，司宣肅功能，在慢性腎病發(fā)展過程中至關(guān)重要。周老認(rèn)為宜從肺治腎，以疏風(fēng)宣肺、順氣導(dǎo)水、清肺解毒、養(yǎng)陰補(bǔ)肺等法論治，可概括為宣肺、肅肺、清肺、潤肺，其中的宣、肅、清，意在恢復(fù)肺臟之用，而補(bǔ)，意在恢復(fù)肺的嬌臟之體?？偠灾?，均為恢復(fù)肺氣正常功能，防止進(jìn)一步傳變。

從腎，關(guān)注虛邪互因。腎作為本病涉及的主要病位，久病時(shí)易虛易損，尤其是平素脾胃較弱，年事較高，或先天不足者。虛損需分陰陽，陰傷者，不與心交而煩心、難寐，治以養(yǎng)心除煩安神，藥用太子參、麥冬、五味子、功勞葉等；不能涵木，生風(fēng)而眩暈頭痛，治以平肝熄風(fēng)，藥用天麻、鉤藤、白蒺藜、羅布麻葉；與肺母俱損，咽絡(luò)失養(yǎng)，或漸致陰傷化火傷絡(luò)見咽干咽痛、鼻干、煩熱，常予北沙參、炒玉竹、生地黃滋養(yǎng)肺腎之陰。陽虛不溫者，見腰痛、下肢冷，與巴戟天，淫羊藿、肉蓯蓉緩補(bǔ)腎陽；腎無實(shí)證，腎在生理狀態(tài)下不易生濕、生風(fēng)、生熱；腎病致邪，即腎病日久，合他臟之病，從脾化濕，從濕化熱化瘀，從肝化風(fēng)，易生濕、熱、風(fēng)、瘀、濁、毒等病理產(chǎn)物，且常常因邪致虛，因虛致邪。治或?yàn)a濕濁，如菝葜、萆薢、澤蘭、澤瀉等，或并清其挾熱，或化瘀解毒，如老鸛草、鳳尾草、荔枝草、酢漿草等。周老在用藥方面亦常取清靈、平淡之品，避免虛虛實(shí)實(shí)，以不傷氣血津液，不傷脾胃運(yùn)化，不助病邪擴(kuò)散為要。

從肝，求索有余、不足。有余者，以腎虛不涵肝木之肝陽偏亢為多見，其上亢生風(fēng)生熱，宜平之養(yǎng)之，如腎虛肝旺見偏頭痛，常與天麻、鉤藤、白蒺藜疏風(fēng)平肝，肝郁化火見頭痛、惡心、腹痛吞酸，法與黃連、吳茱萸清瀉肝熱。肝氣郁，肝疏泄不足見脅脹、乳脹、胸悶、頭暈、目赤，則疏以柴胡、赤芍、制香附；因氣血不疏見肢體重，捆束不利，藥用雞血藤、天仙藤、路路通活血通絡(luò)。此外，樞機(jī)不和見發(fā)熱不退，當(dāng)和解樞機(jī)，法取瀉心湯意，常用黃芩、半夏、青蒿等。肝不足者，以酸味養(yǎng)肝，以甘藥緩肝。藥用生地黃、山茱萸、烏梅、白芍之類；若見絡(luò)傷血溢，又需兼顧血虛。且肝不足常與腎不足并見，即肝腎兩虛，需肝腎同補(bǔ)，常予生地黃、枸杞、牛膝、山萸肉等。

從脾，常慮氣血津液。脾常以脾氣不運(yùn)多見，或氣虛不運(yùn)，或氣為病理因素所困，從而可見氣血津液失調(diào)。周老在臨證中，見腎臟久病者，往往脾氣不足，同樣生濕化痰，見浮腫、頭暈、面色浮華、乏力、不欲食、便溏、經(jīng)帶量多，法取培土制水，益氣養(yǎng)陰，常予潞黨參、茯苓、白術(shù)、黃柏、蒼術(shù)之類；若濕濁上犯干胃，胃失和降，見惡心泛吐，治當(dāng)和降，常與陳皮、半夏、藿香、砂仁。日久濕漸化熱見尿黃灼熱者，與薺菜花、褚實(shí)子清熱利濕通淋。久病脾腎俱虛，不能固藏，精微下泄可見尿沫多，常與地黃丸、鹿角膠、淫羊藿、金櫻子、芡實(shí)等起固縮之功；脾病者久病同樣可見氣弱血滯，絡(luò)脈瘀阻，常以鬼箭羽、炙水蛭活血通絡(luò)。

從心，本證兼證合參。從病位看心本位證，如心氣虛見下肢腫，心悸善驚，與太子參、潞黨參益氣養(yǎng)陰；心氣不運(yùn)、心營不暢之胸悶，予牡丹皮、丹參、茯苓以化其瘀；如心病及腎，或腎久病及心，心腎陽虛見心慌早搏，予制附片、桂枝溫陽以散其寒；或心腎不交之心煩、失眠，與煅龍骨、益智仁、功勞葉去其相火。

總之，五臟的生理特點(diǎn)決定了其受邪致病的特征，五臟之間在疾病的進(jìn)展中總易借助其生理功能特點(diǎn)或所生之風(fēng)、熱、濕、瘀、毒等病理因素相互膠合，在發(fā)病上有先后、主次的順序，比如肺位偏上，易上受外邪；腎為水臟，久而脾腎雙虛，水液失制；肝以其體用特點(diǎn)，以“有余”為多見，易從氣化痰化火等。

3.2 病理因素膠合，慎防傳變——從多因復(fù)合論治腎病患者往往存在多種病理因素夾雜，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“六氣者，風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒?！绷鶜庾匀淮嬖?，可變六淫；《醫(yī)學(xué)摘粹》云：“風(fēng)木，君火，相火，濕土，燥金，寒水?！睂⒘鶜忸惐扔谂K腑經(jīng)絡(luò)；《傷寒直格》云：“外有風(fēng)寒暑濕，內(nèi)有饑飽勞逸?！比恍皻庵瞬恢乖从诹鶜猓嗫僧a(chǎn)生于人的飲食不節(jié)、起居不慎等。周老強(qiáng)調(diào)外感內(nèi)傷所致病理產(chǎn)物在病程發(fā)展、病機(jī)演變中的重要地位，認(rèn)為防病理傳變，即是防病邪傳變，應(yīng)從多因復(fù)合論治。

周老認(rèn)為內(nèi)傷疾病在發(fā)展過程中，正氣漸虛，多種病理因素，如濕、熱、痰、瘀易于蓄積體內(nèi)，若不能及時(shí)化解，易轉(zhuǎn)釀為“伏毒”。其性隱匿纏綿，暗耗氣血津液，易雜合多變，此種病理因素特點(diǎn)在慢性腎病患者中亦不鮮見。臨證需辨其外受、內(nèi)生，陰陽屬性，病理因素；病位及病理傳變；特異性或普遍性；標(biāo)本緩急及其動(dòng)態(tài)變化。防邪傳變，不但需要關(guān)注病位，還需關(guān)注病理因素性質(zhì)、病類、病期，以期復(fù)法合方，實(shí)現(xiàn)整體論治。

從病因來源方面，包括外邪與內(nèi)傷。外受病因方面，輕度感冒，外受風(fēng)熱面浮，咽痛，怕風(fēng)，皮膚瘙癢，常與防風(fēng)、防己、浮萍、河白草、六月雪疏風(fēng)清熱；風(fēng)毒遏表見面圓、痤瘡、油垢面，取僵蠶、蟬蛻、紫花地丁、半邊蓮、一枝黃花清熱散結(jié)。內(nèi)傷病因方面，小便沫多，蛋白尿，帶下偏多，高血脂，見濕濁之象，藥用川萆薢、黃柏、蒼術(shù)、土茯苓、六月雪、薏苡仁、川菝葜祛濕瀉濁；小便澀，或見血色，絡(luò)熱血溢，與海金沙、金錢草、酢漿草清熱利濕涼血；病期進(jìn)展日久，陰虛絡(luò)損之齒衄，經(jīng)量偏多，尿中帶血等，予地錦草、墨旱蓮、茜草根、仙鶴草、大黃炭涼血止血化瘀；氣陰虧虛之肌肉瞤動(dòng)不寧，與百合、知母、地黃益氣養(yǎng)陰；陰虛煩熱，感灼熱汗出，或化火傷絡(luò)見咽痛，或蒸騰津液見大便干，與黃柏、知母、白薇、功勞葉、龜板、煅牡蠣、丹參等清相火，滋腎陰；熱與濕發(fā)于頭面見痤瘡，抑或熱與濕相搏于下見尿深黃等，以荔枝草、萹蓄、薺菜花清熱利濕；壯火食氣，氣陰漸傷，以太子參少火生氣。

從病理因素角度看待上述腎病主要證候的特征，周老認(rèn)為腎病水腫涉及肺、脾、腎，病理因素為風(fēng)、濕；血尿涉及脾腎，病理因素為熱、陰虛；蛋白尿涉及脾腎，病理因素常見瘀、濕濁等；高血壓涉及肝腎，病理因素常見瘀熱，陰傷等。其中最廣泛、最為突出的是虛、濕、熱、瘀。正氣素虛為發(fā)病之本，患者往往呈現(xiàn)因虛致實(shí)，再因?qū)嵵绿摚K致多因復(fù)合，故虛為腎病首因；濕者，一從外來，涉及華蓋，二從內(nèi)生，大凡心陽不溫、肝氣不疏、脾臟不運(yùn)、腎不主水，或泛于四肢頭面，或蓄于下焦州都，且常與瘀熱同現(xiàn)。血瘀的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)從火與氣兩端；腎病見瘀，其或由外感熱毒，或由內(nèi)傷氣虛，肝火郁熱，挾痰濁之邪壅遏經(jīng)絡(luò)，血行不暢，或血溢絡(luò)脈，或隨多臟同病而血營暗耗。治法常以去除病因，兼顧扶正。

在辨治慢性腎病中，周老善從整體觀的角度實(shí)現(xiàn)不同辨證理論體系之間的結(jié)合：熱、毒上受于外，久而內(nèi)灼陰傷，見血熱漸瘀，體現(xiàn)衛(wèi)氣營血辨證；腎水不涵肝木，見血隨氣逆，兩臟相及，體現(xiàn)臟腑辨證；血與水俱為陰，氣用為陽，一下一上，見濕熱瘀搏結(jié)于下焦，其病位特點(diǎn)體現(xiàn)三焦辨證；脾土萬物所歸，久病漸失樞職，水泛濁生，行血力弱，則考病程久遠(yuǎn)，是為分期治之。

3.3 分類論治所謂分類論治，即從不同角度分門別類再確定治法，要從一般規(guī)律逐漸回歸患者本身，從氣的四時(shí)五運(yùn)，病理因素的一般規(guī)律，到患者的體質(zhì)、年齡、環(huán)境、心理等個(gè)體特征，都對疾病進(jìn)展、病機(jī)特征、病勢轉(zhuǎn)化有重要意義。

例如，患者常年自覺易感受寒熱或其他自覺癥狀，或平素易胖易瘦等，可視作患者自身的一種常態(tài)，也即體質(zhì)，老年人的畏寒和青壯年的畏寒相比，可能是一種常態(tài)，不單單是年齡因素的影響。比如年齡，古人認(rèn)為人之天命有“年半百而動(dòng)作皆衰”與“終其天年”的區(qū)別；再如更年期的女性見夜寐不安、易煩躁出汗等，可能是暫時(shí)性的焦慮，也可能是一種常年體質(zhì)。周老認(rèn)為體質(zhì)因先天稟賦而相對穩(wěn)定，可以通過補(bǔ)偏救弊，以達(dá)到相對的陰陽平和。在周老慢性腎病的臨證醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)，患者具備的證候有時(shí)不能完全與病機(jī)概要相統(tǒng)一，需要辨別刻下證候是否有意義，有的證候往往只是反映患者的體質(zhì)、常態(tài)，一旦是常態(tài)，若強(qiáng)求其歸屬于何種病氣或病理因素，并用藥“以偏糾偏”，可能未必見效，甚至矯枉過正，對患者自身也構(gòu)成了心理負(fù)擔(dān)。

五臟病位、病理因素也屬于特殊的分類辨證范疇。病位常隨病期變化，具體在腎病者，比如濕邪，病初在肺者，濕在上，若久病濕熱濁蘊(yùn)居于下焦，患者已進(jìn)入腎病末期，甚至需透析治療，可見濕濁上犯干胃見惡心、泛惡。藥物選擇上亦有不同，如濕偏上者，與藿香、佩蘭等；久與海金沙、澤蘭等清利下焦，“有是證用是藥”的前提是具體的證候所反應(yīng)的準(zhǔn)確病機(jī)。

在周老看來，對腎系疾病病機(jī)的認(rèn)識，深陷于何種辨證方法、視角均不適宜，重點(diǎn)仍是病機(jī)所屬，也即病位、病性、病理因素、病勢先兆等維度，在具體的臨床實(shí)踐中，需要把握分類有度，避免教條，而同時(shí)又需努力做到圓機(jī)活法，如此方可避免一葉障目，成為合格的中醫(yī)。

4 病案舉隅

左某，女，47歲，慢性腎功能不全，高血壓，2009年9月23日初診，發(fā)現(xiàn)高血壓3年，測見150/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左腰脊腎區(qū)酸痛，據(jù)稱彩超查腎結(jié)構(gòu)不清，尿有泡沫，頭昏，或有頭痛，大便多秘，尿頻，時(shí)有足跗腫，怕冷，納差，胃痛胃脹，面黃不華。尿常規(guī)檢查：尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2萬·mL-1，尿蛋白(-)，尿素25 mg·dL-1，肌酐128 μmol·L-1，尿酸 470 μmol·L-1，HB 100 g·L-1，苔淡黃膩，舌質(zhì)暗，脈細(xì)。病機(jī)總屬脾腎兩虛，濕濁瘀阻，腎虛肝旺。

處方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，土茯苓30 g，黃柏6 g，知母6 g，鬼箭羽15 g，生大黃(后下)6 g，桑寄生15 g，炒杜仲12 g，鹿銜草15 g，六月雪20 g，炒蒼術(shù)6 g，天麻10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g。共21劑，每日1劑，早晚分服。

2009年10月22日二診：補(bǔ)訴雙腎萎縮病史13年，高血壓，自覺頭脹腰酸，原來怕冷，前服中藥轉(zhuǎn)溫，足腫減輕，大便正常，尿有泡沫，苔淡薄黃膩，舌質(zhì)暗，細(xì)滑。近查肌酐125 μmol·L-1，尿酸 420 μmol·L-1，血糖6.5 mmol·L-1、血壓150/100 mm Hg。

處方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，土茯苓40 g，黃柏6 g，知母6 g，鬼箭羽15 g，生大黃(后下)6 g，六月雪20 g，炒蒼術(shù)6 g，當(dāng)歸10 g，羅布麻葉25 g，鹿銜草15 g，菟絲子12，川芎10 g，大薊20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，山萸肉10 g。怕冷漸減，足腫漸消，大便尚調(diào)，但訴頭脹腰酸，仍以腎虛肝旺為主，治以疏肝平肝，活血涼血，較前加土茯苓 10 g，菟絲子12 g，杜仲3 g，山萸肉10 g，六月雪 20 g，羅布麻葉25 g，大薊20 g。14劑，每日1劑。

2010年3月25日三診：左側(cè)腰腎區(qū)時(shí)有疼痛，上連后背，時(shí)有尿沫，尿檢蛋白升，見隱血，下肢稍有浮腫，大便正常，測血壓140/100 mm Hg，頭昏脹，2月來潮，半月方凈。苔淡黃薄膩，舌質(zhì)略暗，脈細(xì)。最近生化尿酸414 μmol·L-1，肌酐126.4 μmol·L-1，胱抑素c 1.12 mg·L-1。

處方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，土茯苓50 g，黃柏6 g，知母6 g，鬼箭羽15 g，生大黃(后下)6 g，六月雪20 g，炒蒼術(shù)6 g，當(dāng)歸10 g，羅布麻葉25 g，鹿銜草15 g，菟絲子12 g，川芎10 g，大薊20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，山萸肉10 g，穿山龍 15 g，芡實(shí)12 g，懷牛膝10 g，金櫻子 g，益母草10 g，楮實(shí)子10 g，石楠葉15 g。14劑，每日1劑。

此時(shí)患者主要癥見腰腎疼痛，且停經(jīng)2個(gè)月，經(jīng)期延長量多，重在清熱利濕活血調(diào)經(jīng)，通絡(luò)止痛，加土茯苓10 g，穿山龍15 g，芡實(shí)12 g，懷牛膝10 g，金櫻子12 g，益母草10 g，楮實(shí)子10 g，石楠葉15 g。

藥后數(shù)年患者未再回診。

按語：患者中年女性，血壓偏高，頭暈頭痛，為腎虛肝旺；腎區(qū)酸痛，尿中泡沫，足腫，怕冷，為腎陰陽俱虛；大便多秘，納差、胃痛胃脹、面黃不華，為脾病日久，又受肝乘，納運(yùn)不足；苔黃膩、舌質(zhì)暗，為濕濁瘀阻之象；病理因素涉及濕、濁、瘀，方以溫腎陽，瀉虛火，通腸腑，利濕活血，疏肝平肝。后見頭脹腰酸為主，漸致腰府疼痛連及后背，可見濕濁瘀阻氣機(jī)之標(biāo)實(shí)，再見居經(jīng)，來潮半月方經(jīng)，更坐實(shí)濕濁瘀阻為主，從本虛漸致標(biāo)實(shí)。

該患者從五臟病位涉及腎、肝、脾，從病理因素涉及濕濁、瘀、熱，法治腎虛，肝旺為主，兼顧濕濁瘀熱之標(biāo)。周老在患者整體隨診過程中，處方常中有變，化裁得當(dāng)，因時(shí)因人制宜，充分體現(xiàn)了“審查病機(jī)，無失氣宜”的中醫(yī)辨證精神。