磁共振在外展神經(jīng)麻痹中的應(yīng)用研究進(jìn)展

孫鈺茗，張珍綺，楊漢豐（通信作者）

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 四川 南充 637000）

外展神經(jīng)（abducens nerve）是第六對(duì)腦神經(jīng)（the sixth cranial nerve，CN Ⅵ），屬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配同側(cè)外直肌控制眼球外展。外展神經(jīng)起源于腦橋被蓋部的展神經(jīng)核，自延髓腦橋溝出腦，斜向外上方走行，在后床突下方穿過(guò)硬腦膜進(jìn)入Dorello 小管后行走于海綿竇內(nèi)，沿頸內(nèi)動(dòng)脈外下方前行，經(jīng)眶上裂入眶，分布于外直肌[1]。根據(jù)其分布，將外展神經(jīng)離開(kāi)腦干后分為五個(gè)節(jié)段，分別為腦池段、巖斜段、海綿竇段、眶上裂段和眶內(nèi)段[2]。

外展神經(jīng)麻痹（ANP）是由多種原因引起的眼球外展受限、復(fù)視，偶可有頭暈、頭痛等臨床表現(xiàn)的疾病，是最常見(jiàn)的獲得性眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，且預(yù)后相對(duì)較好[3-5]。導(dǎo)致外展神經(jīng)麻痹的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下幾類(lèi)：微血管病變、腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、其他的不明原因，其中微血管病變是最常見(jiàn)的病因，指包括高血壓、糖尿病、血脂異常和冠狀動(dòng)脈血管疾病在內(nèi)的血管危險(xiǎn)因素[5-7]。

MRI 是研究中樞神經(jīng)疾病的最佳影像檢查方法，熟悉神經(jīng)的基本解剖結(jié)構(gòu)是診斷腦神經(jīng)疾病的基礎(chǔ)。腦神經(jīng)根據(jù)其走行及周?chē)馄饰h(huán)境主要分為核段、束段、腦池段、硬膜內(nèi)段、孔內(nèi)段和孔外段，根據(jù)其周?chē)h(huán)境的差異，不同節(jié)段采用不同的MRI 掃描序列和成像方案。通常情況下，神經(jīng)強(qiáng)化是腦神經(jīng)受累的唯一征象，因此在大多數(shù)情況下推薦使用增強(qiáng)掃描[8]。

早期磁共振神經(jīng)成像大多在1.5T 場(chǎng)強(qiáng)下進(jìn)行，隨著3.0T MRI 系統(tǒng)和優(yōu)化序列的引入使腦神經(jīng)成像質(zhì)量得以進(jìn)一步改善。與常規(guī)MRI 相比，7.0T MRI 可以獲得更高的信噪比，在保持合理掃描時(shí)間的同時(shí)，可以獲得更高的分辨率，從而顯示通常在常規(guī)MRI 中難以顯示的精細(xì)結(jié)構(gòu)。Rutland 等[9]用不同場(chǎng)強(qiáng)MRI 對(duì)垂體瘤患者的腦神經(jīng)及動(dòng)脈的可視性進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)臨床使用的場(chǎng)強(qiáng)相比，在7.0T 場(chǎng)強(qiáng)下顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ能得到更清晰的顯示。

1 外展神經(jīng)常規(guī)結(jié)構(gòu)成像

1.1 核段及束段

CN Ⅵ核位于面丘水平腦橋中線(xiàn)附近，沿腦橋被蓋前下方走行，在延髓腦橋溝出腦橋腹側(cè)。

常規(guī)的快速自旋回波（conventional turbo spin-echo，TSE）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）和彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI)序列通常用于評(píng)估腦干的異常。與1.5T和3.0T MRI 相比，7.0T MRI 獲得的圖像擁有更好的對(duì)比度和空間分辨率，但仍然無(wú)法直接顯示外展神經(jīng)核，只能通過(guò)識(shí)別面丘來(lái)推斷其位置[10]。Komisaruk 等[11]利用特定運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)過(guò)程中局部血氧水平依賴(lài)（blood oxygen level-dependent，BOLD）信號(hào)強(qiáng)度差異，對(duì)腦橋和延髓的腦神經(jīng)核團(tuán)進(jìn)行顯示。

該區(qū)域病變常見(jiàn)原因有腦干的血管病變（腦梗死或腦出血）、腫瘤、脫髓鞘病變等。由于面神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)纖維在面丘部繞過(guò)了展神經(jīng)核。因此，此區(qū)域的病變常伴有周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹，表現(xiàn)為同側(cè)面癱[1]。

1.2 腦池段

CN Ⅵ在延髓腦橋溝出腦后，貼腦橋的腹側(cè)面，斜向前外上方走形，在三叉神經(jīng)根下方和內(nèi)側(cè)約1 cm 處穿過(guò)硬腦膜進(jìn)入Dorello 小管。

外展神經(jīng)腦池段被腦脊液包圍，周?chē)S富的腦脊液可以使神經(jīng)在重T2加權(quán)（腦池成像圖像）序列上較好地顯示。三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾成像（three-dimensional constructive interference in steady-state，3D-CISS）三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列（three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA）是最為常用的序列。它使具有高T2/T1比率的組織之間表現(xiàn)為強(qiáng)烈的對(duì)比差異，尤其適用于被腦脊液環(huán)繞的腦神經(jīng)腦池段，但因其在軟組織之間的對(duì)比度較差，故無(wú)法清晰顯示外周段腦神經(jīng)。

與其他神經(jīng)血管壓迫綜合征相似，外展神經(jīng)腦池段也可能受鄰近血管壓迫（血管畸形、動(dòng)脈瘤）的影響。單獨(dú)使用三維時(shí)間飛躍法磁共振血管造影（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA） 與3D-FIESTA 聯(lián) 合3D-TOF-MRA 均能清晰顯示顱神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系。丁元良等[12]納入11 篇關(guān)于MRI 對(duì)面肌痙攣術(shù)前診斷價(jià)值的文章進(jìn)行meta 分析發(fā)現(xiàn)，3D-FIESTA 聯(lián)合3D-TOFMRA 對(duì)責(zé)任血管檢查的靈敏度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)使用3D-TOF-MRA，對(duì)神經(jīng)血管減壓術(shù)前的責(zé)任血管診斷有重要指導(dǎo)意義。

除了鄰近血管壓迫，包括腫瘤、感染或炎性疾病在內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔病變也都可能累及CN Ⅵ腦池段，導(dǎo)致外展神經(jīng)麻痹。

1.3 巖斜段和海綿竇段

CN Ⅵ巖斜段及海綿竇段走行于Meckel 腔上方內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）的外側(cè)，在ICA近端被結(jié)締組織固定。外展神經(jīng)海綿竇段接受來(lái)自ICA的交感神經(jīng)纖維，然后匯入三叉神經(jīng)眼支并進(jìn)入眼眶[13]。

CN Ⅵ海綿竇段被靜脈叢包圍，高分辨率對(duì)比增強(qiáng)穩(wěn)態(tài)成像（contrast-enhanced steady-state imaging），如CISS 序列，被證明能有效顯示該段顱神經(jīng)。對(duì)比增強(qiáng)3D-TOF-MRA 在海綿竇可以提供良好的動(dòng)脈血流對(duì)比，在高信號(hào)的靜脈叢中的可見(jiàn)神經(jīng)成線(xiàn)性低信號(hào)影。Smith等[14]認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)不僅可以清晰顯示外展神經(jīng)巖斜段和海綿竇段的解剖結(jié)構(gòu)，推測(cè)外展神經(jīng)細(xì)微的解剖變異，還可以顯示鄰近動(dòng)、靜脈結(jié)構(gòu)。這一成像方法尤其適用于評(píng)估外展神經(jīng)海綿竇段與血管病變有關(guān)的解剖變異和病理改變，包括動(dòng)脈瘤、海綿竇血栓形成及頸動(dòng)脈海綿竇瘺等。

?zgür 等[15]應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)的FIESTA 序列成功地顯示外展神經(jīng)在整個(gè)顱內(nèi)的走行，包括腦池段、巖斜段及海綿竇段。雖然外展神經(jīng)腦池段不能在對(duì)比增強(qiáng)3D-TOF序列上清晰顯示，但是在Linn 等[16]的研究中，對(duì)于通過(guò)頸靜脈孔的腦神經(jīng)來(lái)說(shuō)，對(duì)比增強(qiáng)的MR 血管成像被證明優(yōu)于FIESTA。

腫瘤、血管性病變、感染或炎性病變都是引起海綿竇病變的主要原因，根據(jù)病變累及范圍的不同，通常有不同的臨床癥狀。海綿竇的常見(jiàn)血管病變包括海綿竇血栓、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和頸動(dòng)脈海綿竇瘺。感染性或炎癥性疾病的在MRI 上通常表現(xiàn)為海綿竇腫脹和強(qiáng)化。Tolosa-Hunt 綜合征是一種在海綿竇產(chǎn)生的肉芽腫性炎癥，可以延伸到眶上裂和眶尖部，導(dǎo)致痛性眼肌麻痹[17]。

1.4 眶上裂段及眶內(nèi)段

CN Ⅵ穿過(guò)眶上裂和Zinn 環(huán)內(nèi)側(cè)，位于鼻睫神經(jīng)下方，沿外直肌內(nèi)側(cè)向外側(cè)延伸，并在其后三分之一和前三分之二的交界處插入。

到目前為止，顱神經(jīng)顱外段的成像研究有限?？艏饧翱魞?nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)與肌肉、脂肪、血管、淋巴管等分布在同一個(gè)狹窄的空間，再加上眶內(nèi)神經(jīng)普遍較纖細(xì)，其在MRI 上的成像始終是一大挑戰(zhàn)。在一些研究中，使用了薄層高分辨率2D-T1WI 和3D-FIESTA 序列來(lái)掃描眶內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（intraorbital ocular motor nerves，IOMN），發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和眼外肌的信號(hào)強(qiáng)度接近，對(duì)比度較差[18]。在3D-FIESTA 序列中，主要依靠神經(jīng)鞘內(nèi)的高信號(hào)的腦脊液與低信號(hào)的神經(jīng)纖維形成對(duì)比，但由于IOMN 的神經(jīng)鞘內(nèi)幾乎沒(méi)有腦脊液，其神經(jīng)與鄰近肌肉和骨皮質(zhì)信號(hào)差異不大，因此很難識(shí)別肌肉周?chē)蚋浇据^少的神經(jīng)。

三維雙回波穩(wěn)態(tài)水激發(fā)（three-dimensional dual echo steady state with water-exit，3D DESS-WE）序列常被用來(lái)描繪正常面神經(jīng)在腮腺內(nèi)的走行，包括它與腮腺導(dǎo)管的關(guān)系。因其兼具T1、T2特點(diǎn)，且在眼眶的空間分辨率和對(duì)比度都很好，Li 等[19]應(yīng)用該序列發(fā)現(xiàn)它可以更容易地識(shí)別出包括外展神經(jīng)眶內(nèi)段在內(nèi)的位于眼外肌表面的一些小神經(jīng)。

三維快速自旋回波短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（3D sampling perfection with application-optimized contrasts using different flip angle evolution short-tau inversion recovery，3D SPACE STIR）序列實(shí)質(zhì)為增加脂肪抑制的可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波重T2序列，對(duì)微小結(jié)構(gòu)顯示能力較強(qiáng)。Wu 等[20]利用3D-SPACE-STIR 序列對(duì)顱神經(jīng)外周段進(jìn)行增強(qiáng)磁共振成像研究，獲得了高組織對(duì)比度的外周段顱神經(jīng)MRI 圖像，并通過(guò)多平面重建（multi-planar reformatting，MPR）等常規(guī)后處理技術(shù)，獲得了多根腦神經(jīng)外周段三維全景圖像。

炎性、感染、腫瘤和創(chuàng)傷等原因均可影響眶尖及眶內(nèi)神經(jīng)。由于在Zinn 環(huán)內(nèi)，走行著視神經(jīng)、眼動(dòng)脈以及與視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)有關(guān)的大多數(shù)顱神經(jīng)（動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、外展神經(jīng)），這些結(jié)構(gòu)位置相近，該區(qū)域的病變通常會(huì)引起多根神經(jīng)受累的相關(guān)癥狀。

2 外展神經(jīng)功能成像

2.1 彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及彌散張量纖維示蹤成像（diffusion tensor tractography，DTT）

DTI 作為一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)腦白質(zhì)完整性的磁共振成像技術(shù)，可以通過(guò)測(cè)量水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來(lái)間接反映神經(jīng)纖維束的完整性。最常見(jiàn)的度量包括分?jǐn)?shù)各向異性（fractional anisotropy，F(xiàn)A）和平均擴(kuò)散系數(shù)（mean diffusivity，MD）。MD 和FA 的減少被認(rèn)為與軸突丟失、髓鞘受損和纖維組織異常等異常相關(guān)[21]。DTI 不僅廣泛應(yīng)用于評(píng)估各種原因所致的周?chē)窠?jīng)疾病[22-23]，也在顱神經(jīng)[24]的評(píng)價(jià)中也有不錯(cuò)的應(yīng)用前景。

DTT 是DTI 的一種應(yīng)用擴(kuò)展，通過(guò)水分子擴(kuò)散矢量推斷體素之間的連接，可用于生成神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的3D圖像。目前DTI 多應(yīng)用于三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)示蹤及相應(yīng)區(qū)域腫瘤的診斷與術(shù)前影像輔助靶區(qū)勾畫(huà)等方面[25]。

Jacquesson 等[26]對(duì)一名顱底囊性腫瘤伴有腦神經(jīng)移位的患者進(jìn)行DTT 成像，成功顯示了因被腫瘤推移而無(wú)法在常規(guī)MRI 上顯示的面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)和舌下神經(jīng)。術(shù)前對(duì)腫瘤周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的了解，有助于最大限度地減少對(duì)周?chē)窠?jīng)的損傷，降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，腦神經(jīng)的DTI 也具有一定挑戰(zhàn)性，腦神經(jīng)的走行使其成像易受臨近骨質(zhì)及空氣影響，引起圖像失真。外展神經(jīng)直徑較小，可能由于腦脊液搏動(dòng)引起的部分容積效應(yīng)而無(wú)法顯示。Danyluk 等[27]對(duì)健康受試者分別用四種DTI 成像方案進(jìn)行CNV 成像，比較后發(fā)現(xiàn)高分辨率神經(jīng)特異性DTI 結(jié)合液體抑制（FLAIR）顯著提高了三叉神經(jīng)的識(shí)別和準(zhǔn)確擴(kuò)散定量。該方法不僅可用于三叉神經(jīng)痛的研究，也可用于其他腦神經(jīng)或小結(jié)構(gòu)的DTI成像。

2.2 彌散頻譜成像（diffusion spectrum imaging，DSI）

DSI 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新興MRI 技術(shù)，是一種多方向多b 值的q 空間顯像技術(shù)，可以在多個(gè)方向反映白質(zhì)束的結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，在神經(jīng)組織微觀結(jié)構(gòu)的可視化方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[28]。DSI 以比傳統(tǒng)DTI 具有更高的分辨率，且對(duì)檢測(cè)交叉纖維的敏感性更高[29]。

目前DSI 主要應(yīng)用于描述腦白質(zhì)纖維束、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腦功能和結(jié)構(gòu)的改變 以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外組織的結(jié)構(gòu)，如舌、食管和心肌的纖維結(jié)構(gòu)等，在顱神經(jīng)方面的研究較少[28]。Luo 等[30]應(yīng)用DSI 定量研究三叉神經(jīng)痛患者三叉神經(jīng)腦池段的變化，觀察到患者受累側(cè)與健側(cè)、患者與健康志愿者的神經(jīng)DSI 參數(shù)存在差異，可用于檢測(cè)TN 患者三叉神經(jīng)白質(zhì)的完整性，有助于提高對(duì)三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。

3 總結(jié)

外展神經(jīng)麻痹是最常見(jiàn)的獲得性眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，MRI 在其評(píng)估中起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)神經(jīng)不同節(jié)段特征，選用合適的磁共振成像方法可更好地顯示其解剖結(jié)構(gòu)及病變，腦神經(jīng)MRI 功能成像方法能從不同角度提供神經(jīng)病變的生理病理信息，有助于外展神經(jīng)麻痹的病因發(fā)現(xiàn)、輔助診斷及指導(dǎo)治療。