腦池造瘺術(shù)在急性重型顱內(nèi)出血術(shù)中應(yīng)用

崔亞輝 胡昕 張海鵬

腦池造瘺術(shù)常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)及部分顱底腫瘤術(shù)中用于增加相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)暴露，并提高手術(shù)安全性［1］。2016 年Cherian 報(bào)道應(yīng)用腦池造瘺術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷，與去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流等術(shù)式比較分析，認(rèn)為腦池造瘺術(shù)有其較好的臨床應(yīng)用價(jià)值［2］。Giammattei 及Moscote-Salazar 等均報(bào)道應(yīng)用腦池造瘺術(shù)治療頑固性顱內(nèi)高壓的有效性［3-4］。本文回顧性分析本院收治的8 例急性顱內(nèi)血腫且GCS＜8 分行顱內(nèi)血腫清除術(shù)且同時(shí)行腦池造瘺術(shù)患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

回顧性分析2018 年1 月至12 月本院收治的8 例急性顱內(nèi)血腫GCS＜8 分行顱內(nèi)血腫清除術(shù)同時(shí)行腦池造瘺術(shù)患者。男7 例，女1 例；年齡53～67 歲，平均年齡59.8 歲。5 例為非動(dòng)脈瘤性自發(fā)性腦出血，3 例為顱腦創(chuàng)傷患者。其中3 例合并腦室出血。4 例術(shù)前有腦疝。見表1。8 例患者均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+腦池（第一、二、三間隙及橋前池）造瘺術(shù)，其中2 例合并腦室出血較多患者同時(shí)行終板造瘺術(shù)，5 例術(shù)前存在腦疝，同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。所有生存患者隨訪3 個(gè)月。預(yù)后主要通過術(shù)后3 個(gè)月改良Rankin 評(píng)分（mRS）進(jìn)行評(píng)估。3 個(gè)月mRS 評(píng)分0～2 定義為預(yù)后良好，3～6 分定義為預(yù)后不良。其中5 例預(yù)后良好。2 例恢復(fù)不良，但評(píng)分均在3 分（中度殘疾）。1 例因術(shù)后再次后顱窩出血，二次術(shù)后家屬放棄治療后死亡。所有患者均無腦積水及腦梗死出現(xiàn)。

表1 8例患者一般資料

2 討論

顱內(nèi)出血后腦腫脹的病理生理學(xué)復(fù)雜，其被認(rèn)為主要是細(xì)胞毒性和血管源性腦水腫?；谀X脊液（CSF）的流體動(dòng)力學(xué)方面的新理解，可能存在腦腫脹的另一種機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)全腦范圍內(nèi)的血管周圍途徑腦內(nèi)存在大量類淋巴系統(tǒng)［5］，也稱之為血管周間隙（Virchow-Robin）。血管周圍間隙是在一個(gè)多世紀(jì)前由德國(guó)病理學(xué)家R.Virchow 和法國(guó)生物學(xué)和組織學(xué)家C.P.Robin 提出，后來命名為Virchow-Robin 腔（VRS）?？梢詫?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的可溶性蛋白和代謝廢物進(jìn)行有效清除。其對(duì)于生理或病理?xiàng)l件下的腦脊液循環(huán)具有重要作用［6］。蛛網(wǎng)膜下腔出血（外傷性、自發(fā)性）及腦室出血等導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高，導(dǎo)致腦脊液從腦池中通過血管周間隙迅速移位進(jìn)入大腦，導(dǎo)致腦含水量的增加。這種腦腫脹的機(jī)制被稱為“腦脊液移位水腫”，這種壓力梯度促進(jìn)“腦脊液移位”導(dǎo)致腦血管周間隙和腦間質(zhì)內(nèi)的壓力增加，干擾血管旁系統(tǒng)的功能，從而導(dǎo)致腦腫脹。

腦池造瘺術(shù)是通過打開顱底腦池（包括視交叉池、頸動(dòng)脈池、終板池、橋前池等）釋放腦脊液而降低顱內(nèi)壓。使腦脊液（CSF）通過血管周間隙（Virchow-Robin）從腫脹的大腦回移到腦池而引起的顱內(nèi)壓增高得到有效緩解。2016 年Cherian 報(bào)道應(yīng)用腦池造瘺術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷，并詳細(xì)介紹其手術(shù)方法［2］。術(shù)中操作去除骨瓣減壓后清除腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫等，咬除蝶骨嵴，經(jīng)側(cè)裂暴露并打開第一、二、三間隙，并通過第三間隙，確認(rèn)Liliequist 膜后造瘺，開放橋前池。若術(shù)前合并有腦室血腫患者可同時(shí)行終板造瘺，開放第三腦室與蛛網(wǎng)膜下腔，以減少術(shù)后腦積水可能［7］。Giammattei 等認(rèn)為腦池造瘺術(shù)是一種更接近生理的治療腦腫脹的方法［8］。王永紅等利用腦池造瘺術(shù)，并術(shù)中留置橋前池引流管治療重型顱腦損傷獲得較好療效［9］。該術(shù)式需通過結(jié)合顱底和顯微血管外科手術(shù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)。腦池造瘺術(shù)，將逆轉(zhuǎn)腦脊液移位的方向，并降低血管旁空間和間質(zhì)的壓力，從而減輕腦腫脹［10］。 在急性顱內(nèi)出血手術(shù)中（重型顱腦損傷，高血壓腦出血等）急性腦膨出為較常見的危重情況。也是該類患者死亡的主要原因。故在急性顱內(nèi)出血重癥患者實(shí)施開顱手術(shù)時(shí)需盡早對(duì)急性腦膨出實(shí)施相應(yīng)預(yù)防，在手術(shù)中盡早采取措施［11-12］。在急性重型顱內(nèi)出血患者中采取先將顱底腦池（包括視交叉池、頸動(dòng)脈池、橋前池等）切開，部分顱內(nèi)壓非常高的患者無法直接暴露顱底腦池需沿側(cè)裂池入路逐步釋放腦脊液減輕顱內(nèi)壓，進(jìn)一步避免過快釋放顱內(nèi)壓而導(dǎo)致腦灌注壓瞬間增高，腦血流及血容量的大量增加。從而有效避免術(shù)中急性腦膨出。

近年來，隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的廣泛使用，大部分神經(jīng)外科中心廣泛開展腦室型顱內(nèi)壓探頭。在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓同時(shí)，亦可引流腦脊液，可有效緩解顱內(nèi)壓，以及排除血性腦脊液而減輕血管痙攣。顱底血管最為豐富，多位于腦池內(nèi)及其周圍。而術(shù)中腦池造瘺釋放腦脊液減壓同時(shí)亦排出血性腦脊液，結(jié)合術(shù)中沖洗，可有效緩解血管痙攣。且較腦室置管的優(yōu)勢(shì)是不與外界溝通，可降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［13］。且腦室引流中，若腦水腫明顯，顱內(nèi)壓高致腦室閉塞，或引流過度而導(dǎo)致腦室壁塌陷導(dǎo)致引流管不暢，將無法持續(xù)降低顱內(nèi)壓。但本組病例單純腦池造瘺雖術(shù)中可有效釋放血性腦脊液，因未采取持續(xù)外引流，對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期顱內(nèi)壓控制效果仍缺乏有效證據(jù)。且目前尚缺乏進(jìn)一步證據(jù)表明腦室引流與腦池造瘺二者對(duì)于臨床治療預(yù)后差別，尚需進(jìn)一步臨床研究。腦池造瘺需臨床醫(yī)生熟練掌握顯微顱底外科操作技術(shù)，以及熟練的血管外科基礎(chǔ)。且可能需更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，更好的手術(shù)設(shè)備支持。而對(duì)于腦壓非常高的患者在手術(shù)中仍有其局限性。

綜上，腦池造瘺術(shù)對(duì)于急性重型顱內(nèi)出血手術(shù)患者，通過釋放血性腦脊液，有助于降低顱內(nèi)壓、減輕腦血管痙攣，減輕術(shù)后腦水腫。目前尚無確切證據(jù)表明可取代腦室引流等引流措施，具體有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。