2010～2018年衢州市回收式自體輸血發(fā)展與思考

廖蓉仙 徐雪梅 呂豪

在血液資源供需矛盾凸顯和輸血安全備受關注的當前輸血領域，自體輸血的開展因能緩解部分血液資源供應的同時，也減少同種異體輸血，避免同種免疫反應和輸血傳播疾病的發(fā)生。2012 年新修訂《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》實施后，國內自體輸血得到快速發(fā)展?；厥帐阶泽w輸血（SBA）是本地區(qū)推動自體輸血工作以來發(fā)展最為迅速、占比最多的一種方式，也是被認可的遠高于術前貯存式和稀釋式的一種自體輸血技術［1］。作者對2010 年7 月至2018 年12 月本地區(qū)回收式自體輸血在各醫(yī)療機構的應用和實踐情況進行調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象 衢州市2010 年7 月啟動自體輸血，現共有10 家綜合性醫(yī)院開展自體輸血，二級醫(yī)院8 家，三級醫(yī)院2家（1 家為中醫(yī)院），其中開展回收式自體輸血有9 家。

1.2 方法 以現場查看和匯總數據分析的方式進行。查看2010 年至2018 年期間回收式自身輸血在本地區(qū)自體輸血發(fā)展中的占比。對自體輸血占比最多的回收式進行相關臨床應用信息收集，包括實施科室、病種選擇、使用回收機機型和人均回輸量等。2014 年1 月至2018 年12 月回收式記錄的臨床資料完整的共8 家。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較用U 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本地區(qū)自體輸血共開展13599 例，回輸總量6446.246L，自體血回輸總量占臨床總用血量的比例由2010 年的0.3%發(fā)展至2018 的11.50%。其中回收式輸血12833 例，回輸血量6215.526L，占總例數94.6%，占總回輸的96.4%。見表1?；厥帐阶泽w輸血記錄資料完整的8 家醫(yī)院，回收式輸血共9198 例，開展科室主要在骨科和腦外科，分別占56.7%和21.8%；其他科室在脾破裂或脾切除術和異位妊娠手術兩個單病種較突出，占總例數的9.5%和4.1%，見表2。骨科手術、腦外手術、脾手術和異位妊娠手術依次為334ml、524ml、767ml 和801ml，見表3。骨科手術在回收式輸血占比達56.7%，但在不同醫(yī)院人均回輸血量差異比較明顯，見表4。

表1 2010-2018年衢州市自體輸血總體情況和回收式占比

表2 2014～2018年回收式自體輸血在臨床領域應用占比情況［n（%）］

表3 回收式自體輸血在不同醫(yī)院的科室及病種人均的回輸血量情況

表4 2014～2018年回收式自體輸血在不同醫(yī)院骨科人均回輸量情況

3 討論

本地區(qū)2010 年啟動自體輸血工作并納入年度衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構的臨床用血考核。8 年多來，自體輸血總量占臨床總用血量的比率從2010 年0.23%上升至2018 年11.50%。貯存式、稀釋式和回收式自體輸血量分別占總自體輸血總量的2.01%、0.17%和96.12%，回收式例次占比和回輸量占比已經連續(xù)4 年都在95%以上。與文獻報道回收式占82.03%和57.7%［2-3］相比，本地區(qū)回收式自體輸血開展占比重更為突出，與陳國安等［4］調查武漢地區(qū)自體輸血現狀接近。稀釋式除1 家西醫(yī)綜合三甲醫(yī)院在心臟手術方面開展較多外，其余9 家均是嘗試性開展。貯存式是緩慢發(fā)展，近2 年又出現萎縮趨勢。

2017 年度本地區(qū)開展自體輸血調查［5］，發(fā)現回收式自體輸血占比重的主要原因，一方面自身術野血液回收再利用理論上易被醫(yī)師和患者接受，二是浙江省已將自體輸血的相關醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保報銷范疇。而制約貯存式和稀釋式的發(fā)展主要因素是涉及制度不健全和職責不明確、血液保存監(jiān)控、手術時不用棄血、影響住院周期等因素。制約和推動不同自體輸血方式的因素與文獻報道基本相符［6-7］。

回收式自體輸血在外科應用有不同手術適應證的評估，重點涉及心臟外科、骨科、普外、腦外、血管外科等［8］，文獻也有在產科和腫瘤外科等報道［9］。本資料顯示，骨科和腦外科是開展回收式的主要科室，分別占56.74%和21.80%，其他科室在脾破裂或切除術和異位妊娠手術兩個單病種比較集中，分別占9.46%和4.06%。臨床應用領域，骨科占比居首位情況與文獻基本相符［10-12］。單病種回輸量，異位妊娠和脾破裂（或切除）手術兩病種獲益最大，這方面未查閱到相關文獻參考，但單病種回輸血量的提出值得廣大臨床醫(yī)師思考回收式自體輸血的性價比。

多家報道制約回收式自體輸血發(fā)展的主要原因之一是設備昂貴、耗材成本高，醫(yī)保未納入報銷。浙江省2014 年新修訂《浙江省實施＜獻血法＞辦法》，將自體輸血的相關醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保報銷范疇，每例回收式收費平均不＜1500 元（浙江省基本醫(yī)療服務價格）。根據2015 年美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）輸血指南，建議使用自體血回輸技術情況主要是預計患者的失血量≥20%和血液交叉配型無法獲得的等情況［13］。上海市在2010 年12 月編制的《自身輸血技術應用導冊》中建議適應證放寬至術中及術后出血量＞400ml 的手術。本資料顯示占比最大的骨科人均回輸血量334ml，實際人均回輸量與美國輸血指南建議的預計失血量差距大，與上海市的《自身輸血技術應用導冊》建議基本相符。本資料顯示，人均回輸量相同科室（骨科）不同醫(yī)院的差異、在同種機型的差異。差異的存在可能與病種的選擇、適應證的把握、不同機型的參數有關。此外，在目前尚未規(guī)范回收式自體輸血質量控制的前提下，也不能排除操作不規(guī)范、不熟練的因素。

回收式自體輸血費用一次不＜1500 元，人均回輸量334ml，單從患者經濟上考慮輸異體血更“劃算”，但結合地區(qū)血液緊缺的局面和避免同種異體免疫及經血傳播疾病而言，綜合性價比確實不能忽視。調查中也發(fā)現存在術前評估不重視，醫(yī)院為了達到上級部門考核的自體輸血指標都實施按例數實施獎勵性政策，過于追求自體輸血率。基于上述情況，國內尚無相應指南和規(guī)范，如何把控回收式自體輸血的質量控制，需要同行多中心的臨床實踐，更需要專科指南出臺。

綜上所述，自體輸血是緩解血源緊張的有效途徑，臨床醫(yī)師在開展術中自體輸血要把握適應證，加強術前評估，加強過程質量控制，使自體輸血“有量又有質”，使這項技術在患者的血液管理中得到科學合理的應用，也更期待出臺自體輸血技術指南來指導臨床。