肌骨超聲在診斷肢體肌腱和韌帶損傷中應(yīng)用新進(jìn)展

張 茜

（巴彥淖爾市醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

在肌骨超聲常見的診斷疾病中，肌腱損傷、韌帶損傷為常見的病癥之一。MU 相較于常規(guī)超聲診斷技術(shù)，在肌肉骨骼系統(tǒng)中的診斷較為常用。因MU 應(yīng)用時(shí)主要是對機(jī)體軟組織及骨皮質(zhì)進(jìn)行掃描，最終根據(jù)掃描影響，將骨骼組織的解剖結(jié)構(gòu)、病變進(jìn)程及圖像特點(diǎn)予以清晰成像。相較于常規(guī)超聲診斷方式，可以顯著地提升超聲檢查所獲取的圖像質(zhì)量，最終為疾病的確診提供更有價(jià)值，且能夠進(jìn)行量化評估的可靠結(jié)果[1]。雖然體格檢查與核磁檢查聯(lián)合方式也可對該病進(jìn)行診斷，但是核磁檢查存在不能實(shí)時(shí)監(jiān)測、開展流程復(fù)雜及應(yīng)用成本較高等問題，因此發(fā)展MU 在臨床中應(yīng)用開展價(jià)值高。

1 MU診斷的應(yīng)用優(yōu)勢

①實(shí)時(shí)性：在進(jìn)行檢查時(shí)能夠?qū)θ梭w的各組織及器官進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，然后動態(tài)化地將患者本身器官的運(yùn)動時(shí)的影像予以呈現(xiàn)。通過觀察機(jī)體運(yùn)動過程中肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)等組織結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，觀察不同組織之間抗阻及被動的相互作用，能夠有效地提升撞擊綜合征或是運(yùn)動性疾病的診斷效能。②可提升診斷效率：該類診斷方式能夠一次性作用于多個(gè)關(guān)節(jié)的診斷中，通過在單一檢查中獲取多個(gè)角度的攝片進(jìn)行比較，能夠顯著地提升韌帶損傷診斷的有效性，還能夠輔助患者發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變，并早期開展診療。③檢測較為方便：檢測時(shí)可應(yīng)用床旁檢查方式，且不會對患者造成放射性損傷。同時(shí)在床旁檢查時(shí)，由于醫(yī)患雙方之間能夠相互交流，因此能夠讓診斷開展的過程更為順暢，更為舒適。④可用于引導(dǎo)介入性操作治療的開展。該類技術(shù)可作為介入性操作的指引技術(shù)，能夠?qū)C(jī)體內(nèi)部進(jìn)行“可視化”的操作，從而為臨床穿刺工作的開展提供充足的保障。

2 MU診斷技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像的原理：原理是當(dāng)機(jī)體組織受到壓迫時(shí)，相較于硬組織，軟組織更易發(fā)生形變。機(jī)體組織發(fā)生形變的前后，所產(chǎn)應(yīng)的應(yīng)力、速度及位移等相關(guān)參數(shù)數(shù)據(jù)被計(jì)算機(jī)捕捉后，通過對上述進(jìn)行處理，從而能夠?qū)Σ∽儾课坏挠捕惹闆r予以明確。Elmorsy 等[2]研究顯示，在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷靈敏度診斷方面，MU 診斷技術(shù)的特異度為82.8%，靈敏度為77%，最終學(xué)者認(rèn)為在超聲與MRI 診斷方式中，兩者的診斷準(zhǔn)確率相似。而在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的診斷中，超聲則能夠顯示出更為具體的組織結(jié)構(gòu)變化。也有研究結(jié)果[3]顯示，通過采用磁共振診斷的不同程度肌腱病變的樣本與彈性應(yīng)變的樣本做比較，應(yīng)變比與以磁共振為依據(jù)所進(jìn)行的分級之間，都是有良好相關(guān)性的。這一結(jié)果也說明，超聲彈性成像與磁共振一樣，可對肌腱疾病病變的嚴(yán)重情況做預(yù)判，也可對肌腱的惡化程度做判定。

2.2 三維超聲彈性成像技術(shù)

該類技術(shù)應(yīng)用的原理是應(yīng)用換能器手動采集體積數(shù)據(jù)，然后發(fā)展到應(yīng)用全電子矩陣陣列換能器進(jìn)行應(yīng)用。開展的流程指的是應(yīng)用二維超聲探頭，對預(yù)計(jì)想要掃描的區(qū)域進(jìn)行掃描，然后應(yīng)用超聲探頭直接獲取圖像，然后進(jìn)行三維超聲成像。在這一掃描可視化的過程中，為三維超聲成像中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，通過對所掃描出的影像進(jìn)行體積與表面繪制，最終達(dá)到圖像空間準(zhǔn)確定位的效果。俞冠民等[4]研究通過對足踝部肌腱損傷患者應(yīng)用三維超聲彈性成像技術(shù)后，結(jié)果顯示相較于常規(guī)超聲檢查方式診斷準(zhǔn)確率更高。

3 MU在跟腱損傷中的應(yīng)用

從生物力學(xué)指標(biāo)上看，機(jī)體跟腱長度為15 cm，拉伸強(qiáng)度處于50 ～100 N/mm2之間。當(dāng)跟腱發(fā)生損傷后，再進(jìn)行圖像掃描將顯示回聲信號不均衡甚至是無回聲表現(xiàn)。正常的跟腱回聲信號則顯示的是強(qiáng)回聲表現(xiàn)，且不同組織之間的回聲連續(xù)性強(qiáng)度高。肌腱性損傷是國內(nèi)屬于運(yùn)動性損傷類型之一。該癥狀在運(yùn)動員、高強(qiáng)度工作者、長期固定姿勢工作者中尤為常見。因?yàn)檫\(yùn)動損傷常常對患者的筋膜、肌腱、肌肉及韌帶造成損傷，影響其日常工作及生活。以肌腱炎為例。肌腱為連接肌肉及骨骼的強(qiáng)纖維結(jié)締組織之一。當(dāng)前誘發(fā)慢性肌腱損傷的原因臨床上升未有統(tǒng)一意見，認(rèn)為可能與肌腱干細(xì)胞環(huán)境改變、內(nèi)源性炎性因子、過度重復(fù)的機(jī)械負(fù)荷等存在相關(guān)性。若是在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生了退行性改變、肌腱厚度增加等癥狀時(shí)，則說明患者自身的肌腱癥狀已經(jīng)發(fā)展至較為嚴(yán)重的水平。由于在病變時(shí)自身肌腱在增厚的時(shí)間相較于肌腱內(nèi)部纖維化的改變更早，因此可利用此形變原理，來對肌腱炎患者予以早期識別。Washburn 等[5]研究結(jié)果顯示，MU 在跟腱損傷中的診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)98%。最終的研究結(jié)論顯示，也可能根據(jù)跟腱損傷的程度與類型，結(jié)合檢查結(jié)果，為跟腱損傷治療方案的選取提供合適的參考依據(jù)。分析原因可能與肌腱功能與修復(fù)跟腱之間的彈性呈現(xiàn)出正相關(guān)趨勢有關(guān)。

4 MU在肩袖撕裂傷中的應(yīng)用

導(dǎo)致肩袖撕裂傷的主要原因是患者肩袖部長期受到創(chuàng)傷及負(fù)荷所導(dǎo)致的退行性損傷病變。肩袖在正常生理功能的維持方面發(fā)揮著重要作用。該類疾病能夠治愈，但是正確的診斷是合理治療方式選擇的前提。近些年來MU 在肩袖撕裂傷中變得愈發(fā)常用。張振奇等[6]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用三維超聲對肩袖撕裂傷進(jìn)行診斷準(zhǔn)確性較高，但是對于部分肩袖撕裂傷的診斷是要低于全層肩袖傷的。江長青等[7]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用MRI 及超聲檢測方式在肩袖全層撕裂傷的診斷方面準(zhǔn)確性較高，但是對于部分肩袖撕裂傷的診斷，應(yīng)用MRI 技術(shù)可能存在圖像偽影的問題，因此應(yīng)用超聲檢測技術(shù)準(zhǔn)確率能更高一些。

5 MU在距腓前韌帶損傷患者中的應(yīng)用

王瑩雪等[8]研究結(jié)果顯示，針對距腓前韌帶損傷患者，應(yīng)用超聲彈性成像的檢測敏感性與特異性分別為90.0%與83.3%，單一項(xiàng)均顯著高于常規(guī)超聲檢測的70.0%與50.0%。這一結(jié)果顯示，超聲彈性成像在距腓前韌帶損傷中的應(yīng)用效果較佳。分析原因如下：常規(guī)超聲檢測主要是借助韌帶連續(xù)性改變的情況從而對肢體損傷的具體情況來進(jìn)行判定的。而應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)，則能夠?qū)M織中彈性成像影像的特征進(jìn)行定時(shí)定量檢測，從而根據(jù)組織的彈性值對不同組織的病變情況做有效區(qū)分，對組織的形變情況予以明確。李志偉等[9]研究結(jié)果顯示，若是患者韌帶撕裂情況越嚴(yán)重，其自身韌帶的硬度情況也相較而言將發(fā)生改變。通過比較硬度值的變化情況，也能夠?qū)膊∽兓闆r予以明確。當(dāng)前隨著我國超聲影像學(xué)檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，在距腓骨前韌帶損傷中，應(yīng)用應(yīng)力-超聲檢查方式，能夠顯著地提升檢測的準(zhǔn)確率水平，在檢測結(jié)果上具有可靠性。

6 MU在前交叉韌帶損傷中的應(yīng)用

膝關(guān)節(jié)承擔(dān)著機(jī)體大部分的重力。膝關(guān)節(jié)為機(jī)體骨骼系統(tǒng)中最脆弱的關(guān)節(jié)之一。其中在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)中，前交叉韌帶屬于其中重要的組成結(jié)構(gòu)。但是這一結(jié)構(gòu)在交通事故損傷及運(yùn)動過程中損傷的發(fā)生概率非常高。臨床上一般通過MRI 方式來對患者交叉韌帶損傷的情況進(jìn)行測定。李清松等[10]研究結(jié)果顯示，肌骨超聲在前交叉韌帶損傷檢測中的特異度及靈敏度呈現(xiàn)出較高水平，分別為89.00%與81.65%。

7 MU在其他韌帶或肌腱損傷中的應(yīng)用

在肌腱損傷量化程度的定量及定性過程中，應(yīng)用MU 超聲診斷方式能夠有效提升診斷的敏感度水平。肱二頭肌腱損傷在中老年男性群體中較為多見，損傷原因一般是強(qiáng)大外力沖擊，最終導(dǎo)致患者在屈肘時(shí)肘關(guān)節(jié)無法受到外力抵抗，最終導(dǎo)致患者發(fā)病。近年來隨著我國診斷學(xué)相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，肱二頭肌損傷的確診率有所提升。該病在中老年群體中呈現(xiàn)出比較高的發(fā)病水平，這一比例可高達(dá)0.012‰；Javier 等[11]研究結(jié)果顯示，超聲對于遠(yuǎn)端肱二頭肌肌腱進(jìn)行掃描檢查后，結(jié)果顯示，超聲診斷方式對于肱二頭肌肌腱嚴(yán)重撕裂傷檢查的靈敏度為94%，而超聲診斷方式對于完全性遠(yuǎn)端供肱二頭肌肌腱嚴(yán)重撕裂傷的診斷靈敏度則為98%，兩者均處于較高水平。

單進(jìn)行肱二頭肌肌腱損傷程度檢查可能會出現(xiàn)檢查結(jié)果獲取不全面的問題。因此可對其他肌腱進(jìn)行檢查，例如半腱肌腱的檢查。該肌腱是半腱肌止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)的肌腱。由于該肌腱所在位置具有特異性，故損傷發(fā)生的概率較低。但是有該韌帶對前交叉韌帶重建是有一定指引性作用的，因此通過對該韌帶的長度及直徑進(jìn)行測量，能夠明確前交叉韌帶的一般狀態(tài)，從而對手術(shù)開展的方案進(jìn)行明確。在其他損傷類型中，手腕與手指部的肌腱損傷為日常運(yùn)動活動與工作生活中最常見的創(chuàng)傷之一。雖然受限于物理性質(zhì)的原因，超聲波對于骨骼的穿透性比較差，但是也是可以應(yīng)用如探頭側(cè)骨皮質(zhì)顯示，來輔助診斷開展的。健康狀態(tài)下的骨皮質(zhì)表現(xiàn)為規(guī)則的線狀、連續(xù)性的。同時(shí)聲像圖上也有明顯的聲影。在鈣化不完全的軟骨組織中，超聲能夠?qū)④浌莾?nèi)部及表面的回聲正常顯示[12-13]。

利用這一特點(diǎn)，MU 檢查方式可以對軟組織周圍韌帶肌腱連接處、骨骼處、血管及周圍神經(jīng)損傷的情況進(jìn)行整體地觀察與判斷。而MU 檢查方式也能夠從多個(gè)平面處獲取超聲圖像，輔助臨床醫(yī)師診斷開展，能夠降低隱匿性骨折等漏診事件的發(fā)生率[14-15]。從上可知，MU診斷方式在骨骼性疾病中診斷的準(zhǔn)確性較高，通過聯(lián)合其他診斷方式進(jìn)行應(yīng)用，能夠進(jìn)一步提升診斷的準(zhǔn)確性。

8 MU在實(shí)際臨床應(yīng)用的要求

由上可知，MU 能夠?qū)颊唔g帶損傷的治療效果予以綜合評估。其判斷的重點(diǎn)在于能夠診斷出關(guān)節(jié)腔積液有無合并損傷及積液等癥狀。李志偉等[9]研究結(jié)果顯示，對于重Ⅱ度或是重Ⅲ度的患者而言，其應(yīng)用MU 超聲復(fù)查后結(jié)果較為可觀。這一結(jié)果提示MU 對于治療方式的選擇具有重要意義。但是該技術(shù)在關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷應(yīng)用中仍是存在一定難度的，例如對診斷醫(yī)師操作技能要求高，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師開展工作等。

綜上所述，MU 作為一類臨床上所應(yīng)用的新型影像學(xué)診斷方式，能夠?qū)Σ≡罱M織予以多維度立體化的成像。在運(yùn)動性損傷疾病中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。MU 檢查應(yīng)用的優(yōu)勢在于成像質(zhì)量好，診斷準(zhǔn)確性高，且操作方便，檢查時(shí)局限性低。檢查性價(jià)比高，故受到廣大醫(yī)師青睞。但是該類檢查方式仍是存在一定缺陷的，例如若是損傷部位處存留大量的關(guān)節(jié)積液，或是受檢時(shí)患者的體位干擾等，均會導(dǎo)致掃描時(shí)成像影像的圖像質(zhì)量降低，最終導(dǎo)致檢測結(jié)果不佳。從本文中的論述能夠明確，雖然MU 在韌帶損傷或是肌腱損傷診斷的靈敏性及特異性處于較高水平，但是該類檢查技術(shù)還是無法取代MRI 的。未來MU的發(fā)展將向著成像更為便捷及清晰的角度發(fā)展，從而為臨床診療提供更多的影像學(xué)資料。