新生兒呼吸窘迫綜合征相關(guān)檢查應(yīng)用進(jìn)展

王會(huì)霞，陳彥香（通信作者）

（銀川市第一人民醫(yī)院新生兒科 寧夏 銀川 750000）

以往臨床醫(yī)師對(duì)于NRDS 的診斷主要依靠病史、體征及相關(guān)輔助檢查，但是隨著現(xiàn)代輔助檢測(cè)項(xiàng)目及技術(shù)的發(fā)展為NRDS 的診斷和疾病鑒別提供了多重選擇[1-3]。選擇合適的檢查工具、掌握和識(shí)別NRDS 的早期征象及積極干預(yù)，可明顯改善預(yù)后及降低新生兒死亡率[4]。因此，本綜述旨在總結(jié)、復(fù)習(xí)目前臨床常用的NRDS 診斷檢查方法，以期對(duì)臨床NRDS 患兒的早期識(shí)別及干預(yù)提供幫助。

1 床旁X線檢查

胸部X 線檢查是臨床診斷與鑒別兒童肺部疾病的主要方法，對(duì)NRDS 診斷的靈敏度和特異度達(dá)84.85%、87.87%，基于其疾病發(fā)生發(fā)展的病理生理過程在新生兒出生后不久即可出現(xiàn)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)[1]。對(duì)于一些起病急重需要呼吸機(jī)輔助通氣而無法離開重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒，其病情評(píng)估主要依靠床旁X 線檢查。床旁X 線檢查的應(yīng)用減少了對(duì)上機(jī)患兒的不必要搬動(dòng)及可能造成的二次傷害發(fā)生，還可確定氣管插管的位置，及早發(fā)現(xiàn)氣胸、肺出血、間質(zhì)氣腫、肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而將因氣管插管位置不當(dāng)引起的肺損傷降至最低[2]。NRDS 患兒主要胸部X 線征象包括以下類型[1,3-4]。

（1）“網(wǎng)狀顆粒”或“毛玻璃”征：由于PS 分泌不足，肺充氣不良，兩側(cè)肺野的透亮度普遍減低呈磨玻璃樣，肺泡萎陷形成顆粒狀或者小結(jié)節(jié)狀陰影。這種顆粒狀的X 射線征象可能不會(huì)在出生后立即出現(xiàn)，但可在出生后24 ～48 h 內(nèi)形成，在肺部對(duì)稱出現(xiàn)[5]。

（2）支氣管充氣征：肺泡的廣泛萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺不張，使大量的氣體積聚于氣道，形成從肺門向周圍呈放射狀延伸至終末氣道低密度影，這也就是我們所說的支氣管充氣征。其病情越重，表現(xiàn)越明顯。

（3）“白肺”：肺泡擴(kuò)張很少和/或肺水腫或肺泡內(nèi)的炎性物質(zhì)及蛋白質(zhì)滲出形成透明膜/滲出物大量浸潤(rùn)，即出現(xiàn)“發(fā)白”的胸部X 線征象表現(xiàn)。急性期心胸比率可增高5%～10%,并且可出現(xiàn)肺水腫的征象[6]。

為了對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，根據(jù)胸片表現(xiàn)，《實(shí)用新生兒學(xué)》（第五版）[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)又將其分為4 級(jí)：1 級(jí)：因充氣減少，兩肺野透亮度普遍性降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒，呈毛玻璃樣和或網(wǎng)狀陰影；2 級(jí)：PS 消耗、充氣不均，兩肺透亮度進(jìn)一步降低，可見支氣管充氣征；3 級(jí)：病變進(jìn)一步加重，肺透亮度愈加降低，心緣、膈緣模糊；4 級(jí)：整個(gè)肺野透亮度消失呈白肺。

NRDS 患兒具有相對(duì)典型的X 線表現(xiàn)，但新生兒期的其他肺部疾病亦可有類似表現(xiàn)。在我們臨床工作中還需與新生兒肺炎、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒濕肺等進(jìn)行鑒別。此外床旁X 線檢查具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)攝片人員及同病房其他患兒同樣存在放射危險(xiǎn)性。反復(fù)攝片被認(rèn)為具有累積的性質(zhì)，且一度認(rèn)為具有致癌作用，新生嬰兒，尤其是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育快速，細(xì)胞分裂與分化迅速，而分化期細(xì)胞對(duì)射線損傷更為敏感[6]。目前很多家長(zhǎng)不接受多次的放射性檢査，拍片次數(shù)受到了限制，進(jìn)而錯(cuò)失了對(duì)病情動(dòng)態(tài)分析和最佳的檢查時(shí)間，甚至可延誤臨床治療。因此，尋找一種可早期診斷、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)且無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的檢查方法，成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的目標(biāo)。以往因超聲波檢查原理以及骨性胸廓的限制,肺部在一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是超聲檢查的“禁區(qū)”，很長(zhǎng)一段時(shí)間里臨床上對(duì)于NRDS 的診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭縓 線等相關(guān)檢查[7]。直到20 世紀(jì)90 年代，一些國(guó)外研究者開始應(yīng)用肺部超聲對(duì)NRDS 患兒進(jìn)行診斷和對(duì)癥處理。近年來隨著對(duì)超聲診斷技術(shù)和不同疾病超聲特異性征象的不斷深入研究表明[3,8-9]：不同肺部病變其受損肺泡與間質(zhì)的充氣、含水量的改變不同，這些變化導(dǎo)致了超聲影像及偽影的產(chǎn)生，是超聲影像檢查的重要理論基礎(chǔ)。肺臟超聲已經(jīng)證實(shí)可用于評(píng)估各種急慢性肺部疾病，并逐漸應(yīng)用于兒童肺部疾病臨床診斷中；較之胸部X 線檢查具有更高的敏感性和特異性。隨著有關(guān)肺部超聲實(shí)施、發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)化建議的共識(shí)與指南的提出[7,10]，明確了肺部超聲與胸部X 線在NRDS 診斷中具有相同的診斷價(jià)值。

2 床旁肺部超聲

近年來，在擔(dān)憂X 線檢查對(duì)新生兒，特別是早產(chǎn)兒帶來的潛在性及既定放射性損傷的同時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于肺臟超聲（lung ultrasonography，LUS）的探索與應(yīng)用的研究，表明較之胸部X 線檢查，肺臟超聲對(duì)NRDS的診斷具有更高的靈敏性和特異性，并嘗試替代胸部X 線或CT，將其作為診斷肺部疾病的主要檢查[7,11-12]。一項(xiàng)研究更是指出肺部超聲診斷NRDS 的靈敏度和特異度高達(dá)95.6%、94.4%[11]。由此我們得出肺部超聲對(duì)于NRDS的診斷具有較高的臨床價(jià)值。肺臟超聲近年來在國(guó)際上已受到高度關(guān)注，2012 年肺部疾病超聲診斷國(guó)際共識(shí)的形成更是推動(dòng)了肺部超聲診斷的發(fā)展。我國(guó)兒童肺臟超聲檢查起步較晚，但發(fā)展較快，目前已經(jīng)處于國(guó)際領(lǐng)先水平[10]。

相較于成人，新生兒胸廓具有諸如容量小、脂肪少、胸壁薄、骨化未成熟及體表面積小等進(jìn)行肺部超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，可以通過更高頻率的探頭,獲取更高分辨率的圖像，因新生兒特殊的肺部解剖學(xué)特點(diǎn)，新生兒肺部超聲檢査時(shí)常建議選用頻率在9.0 MHz 以上的高頻線陣探頭或凸陣探頭[5-8]。NRDS 的肺部超聲征象及診斷依據(jù)包括[7,9-10]：①肺實(shí)質(zhì)性病變伴有支氣管充氣征：是NRDS 具有診斷性的超聲影像學(xué)表現(xiàn)。其特點(diǎn)為實(shí)變的程度和范圍與疾病程度相關(guān)，輕度患兒實(shí)變可僅僅局限于胸膜下，范圍較小，重度的范圍擴(kuò)大，甚至可以擴(kuò)展到肺野深部；肺實(shí)變的部位呈現(xiàn)不均勻的低回聲，位置不定；其內(nèi)支氣管充氣征呈密集的斑點(diǎn)狀或雪花狀，與周圍肺組織易于分辨。②胸膜線異常與A-線消失：胸膜線消失、增粗模糊或不規(guī)則等；A-線消失：每個(gè)肺野內(nèi)均見不到A-線。③肺的非實(shí)質(zhì)性病變可以呈現(xiàn)融合B-線或肺間質(zhì)綜合征樣的改變：肺間質(zhì)綜合征的程度與肺組織含水量有關(guān)，當(dāng)病情相對(duì)較輕時(shí)，在某一掃描區(qū)可以看到連續(xù)2 個(gè)以上的肋間隙均有融合B-線，即肺間質(zhì)綜合征。當(dāng)病情較重時(shí)，在肺部的任一掃描的區(qū)域都為致密的B-線，形成“瀑布征”，即“白肺”，沒有“肺島”。④ 雙肺點(diǎn)：在輕度急性期或重度恢復(fù)期的NRDS 患兒可有雙肺點(diǎn)。⑤胸腔積液：15%～20%的患兒可有不同程度的單側(cè)或者雙側(cè)胸腔積液。

3 胎兒肺成熟度

NRDS 患兒生后能否存活，主要取決于PS 的分泌情況及胎兒肺成熟度[3-4]，因此早期簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地評(píng)估胎兒肺成熟度，對(duì)預(yù)測(cè)NRDS 的發(fā)生及極早治療具有重要意義。目前[4]臨床上評(píng)估胎肺成熟度（fetal lung maturity，F(xiàn)LM）主要是依靠羊膜腔穿刺抽羊水進(jìn)行分析, 包括測(cè)定羊水卵磷脂/ 鞘磷脂比值（lecithin/sphingomyelin，L/S）、檢測(cè)磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol，PG）、泡沫試驗(yàn)和分光光度計(jì)測(cè)量650 nm 時(shí)的光密度值（OD650）等，其中L/S 和PG 測(cè)定是判斷FLM 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，L/S 比值和PG 測(cè)定試驗(yàn)過程繁瑣、費(fèi)時(shí)且不易控制，結(jié)果的解釋主觀，使得各實(shí)驗(yàn)室之間的靈敏度、特異度相差較大[13]。另外，上述評(píng)估FLM 的方法均需要進(jìn)行侵入性的羊膜腔穿刺術(shù)，存在早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、胎兒出血等穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。孕晚期盡管相關(guān)穿刺風(fēng)險(xiǎn)較低，但因其有創(chuàng)性仍不易為孕婦接受，在我國(guó)尤為明顯[14]。此外出于倫理學(xué)因素，我們不可能頻繁地對(duì)孕母進(jìn)行羊膜腔穿刺以了解PS 分泌及胎肺成熟隨孕周的變化情況。盡管產(chǎn)、兒科醫(yī)生現(xiàn)已充分認(rèn)識(shí)到胎肺成熟對(duì)NRDS 發(fā)病的重要影響，但目前尚無理想的FLM 評(píng)估方法。

近年隨著超聲檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，多普勒測(cè)量被廣泛用于研究母體-胎盤-胎兒循環(huán)，并逐漸用于評(píng)估胎兒肺循環(huán)（主要為肺動(dòng)脈血流）[15]。理論上來說，肺成熟與肺血流相關(guān)[3]，隨著胎肺不斷發(fā)育，肺內(nèi)血管逐級(jí)分化，肺循環(huán)阻力不斷減??；而彩色多普勒能夠直觀地顯示血管的分布，準(zhǔn)確地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，有助于了解胎兒肺循環(huán)的發(fā)育。由此,我們可以通過超聲清楚地找到胎兒肺動(dòng)脈，獲得血流速度波形，通過直接測(cè)量生理和病理狀況下肺血流參數(shù)的變化，于產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)出生后存在肺疾病高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒[14-15]。

早在1990 年胡淑芳等人提出運(yùn)用超聲測(cè)量胎兒肺動(dòng)脈加速時(shí)間（acceleration time，AT）/射血時(shí)間（ejection time，ET）比值預(yù)測(cè)胎兒肺成熟度的可能性。 隨后官勇、涂枝新等[13-14]也進(jìn)行了超聲血流參數(shù)對(duì)胎兒肺成熟度評(píng)估預(yù)測(cè)NRDS 的相關(guān)研究，但樣本量均偏少。廖萍等[16]的研究同樣證實(shí)彩色多普勒超聲診斷與羊水泡沫振蕩試驗(yàn)結(jié)果的一致性較為理想，其預(yù)測(cè)胎肺成熟度的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為84.21%、82.9%、87.50%。同時(shí)國(guó)外也有采用AT/ET 值產(chǎn)前預(yù)測(cè)NRDS 發(fā)生的相關(guān)報(bào)道，Kim 等[17]對(duì)即將早產(chǎn)的婦女進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，測(cè)定臨產(chǎn)前胎兒主肺動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮期/舒張期比值、收縮期峰值速度、加速射血時(shí)間（AT/ET）比值，結(jié)果顯示發(fā)生NRDS 的胎兒肺動(dòng)脈AT/ET 值明顯高于未發(fā)生的胎兒；在控制胎齡后，應(yīng)用Logistic 回歸分析顯示，AT/ET 與NRDS 的發(fā)生、發(fā)展有顯著相關(guān)性。Tang 等[18]通過建立不同胎齡胎兒肺發(fā)育的正常參數(shù)，并研究其與胎齡的相關(guān)性，得出了同樣的結(jié)論。

肺動(dòng)脈AT/ET 比值是目前公認(rèn)的無創(chuàng)性評(píng)估肺動(dòng)脈壓（pulmonary artery pressure，PAP）方法[13-14]，多項(xiàng)臨床研究[15-16,19]指出AT/ET 值和PAP 呈很強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，但缺乏不同胎齡及孕母合并妊娠期疾病患兒的大樣本研究。因此，有必要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究以探討胎兒主肺動(dòng)脈多普勒參數(shù)（AT/ET）評(píng)估胎肺成熟度的靈敏度及截點(diǎn)預(yù)測(cè)值，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床早期預(yù)防及干預(yù)NRDS 的發(fā)生。

4 總結(jié)與展望

肺臟超聲作為一種新發(fā)展的肺部疾病診斷工具，具有便捷、無創(chuàng)、無輻射、可動(dòng)態(tài)床旁開展等特點(diǎn)，具有極高的臨床運(yùn)用及科研探索及開發(fā)價(jià)值。對(duì)于NICU 內(nèi)病情多變且危重的新生兒，實(shí)時(shí)、便捷的床旁超聲能夠幫助我們及時(shí)診斷，動(dòng)態(tài)觀察患兒病情轉(zhuǎn)歸、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整及臨床血管活性藥物使用，而且在對(duì)疾病進(jìn)行隨訪時(shí)，我們更適合選用肺部超聲。肺部超聲與胸部X 線相比在臨床應(yīng)用中有同等或更好的效果[11]，但同時(shí)也有一定的局限性。首先，超聲科醫(yī)師的檢查技術(shù)水平、對(duì)超聲結(jié)果的客觀解讀及對(duì)患兒病情嚴(yán)重程度的主觀判斷嚴(yán)重影響肺部超聲結(jié)果報(bào)告，難以保證診斷結(jié)果的客觀及準(zhǔn)確性。其次，對(duì)于呼吸支持的患兒，圖像可能會(huì)受到機(jī)械通氣干擾；超聲只能查看表淺的病變，由于骨性胸廓及心包結(jié)構(gòu)的遮擋，對(duì)于未達(dá)胸膜的病變或局限于肺門部的較小病變，很可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。再者不同患兒肺部疾病的超聲征象出于同一原理，在同一疾病的不同時(shí)期、不同疾病的不同時(shí)期可具有相似的影像表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查等對(duì)疾病進(jìn)行綜合評(píng)估。最后，有研究表明[6]肺部超聲無法對(duì)縱隔氣腫、心包積氣等氣漏綜合征的NRDS 患兒進(jìn)行評(píng)估，而X 線的檢查卻可彌補(bǔ)這一遺憾。兩者各有側(cè)重、均不能取代彼此，二者并用，能得到及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠的信息。

相較于羊膜腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)和泡沫實(shí)驗(yàn)的主觀差異，多普勒超聲能清楚地顯示胎兒肺動(dòng)脈，準(zhǔn)確地放置多普勒取樣容積,從而計(jì)算出肺動(dòng)脈AT/ET 值進(jìn)一步評(píng)估肺動(dòng)脈壓力來預(yù)測(cè)胎兒肺成熟度，但缺乏大規(guī)模的臨床研究。

綜上所述，肺部超聲在NRDS 診治與預(yù)測(cè)方面具有多重優(yōu)勢(shì)和可能性，應(yīng)用超聲相關(guān)檢查來進(jìn)行對(duì)NRDS患兒的早期預(yù)測(cè)及診治的研究值得大力開展，我們甚至可以考慮對(duì)于有發(fā)生NRDS 高危因素的孕產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒，將肺部超聲及胎兒主肺動(dòng)脈多普勒超聲檢查作為常規(guī)首選檢查手段。但目前對(duì)于NRDS 患兒的肺部超聲及胎兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)研究?jī)H局限于影像學(xué)及參數(shù)改變，尚無與患兒病情嚴(yán)重程度及疾病發(fā)生概率評(píng)估方法的大規(guī)模研究證實(shí)，還需要進(jìn)一步的研究和更多的積累與沉淀才能達(dá)到將其普及應(yīng)用于臨床的目標(biāo)。