醫(yī)院執(zhí)行國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策的實(shí)踐與體會(huì)

摘 要：分析近些年來(lái)國(guó)內(nèi)藥品采購(gòu)的演變過(guò)程及相關(guān)政策利弊，探索醫(yī)院如何更好地執(zhí)行國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策。文章針對(duì)醫(yī)院在落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)過(guò)程中的途徑和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行剖析，通過(guò)分析藥品帶量采購(gòu)實(shí)際采購(gòu)量和最終采購(gòu)價(jià)格，做好采購(gòu)環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)和醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接聯(lián)動(dòng)。通過(guò)不斷完善帶量采購(gòu)相關(guān)配套政策，積極加強(qiáng)帶量采購(gòu)政策宣傳，完善醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范臨床用藥行為，從而不斷提高患者對(duì)帶量采購(gòu)藥品的接受程度。有效執(zhí)行國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策涉及多環(huán)節(jié)、多角色，完善采購(gòu)模式和相關(guān)配套政策，細(xì)化各流程責(zé)任分工，逐漸改進(jìn)合理用藥機(jī)制，徹底解決百姓看病貴、用藥貴的難題，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)和諧快速發(fā)展。

關(guān)鍵詞：藥品集中采購(gòu)；看病貴；藥品價(jià)格；以量換價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1

1 引言

“看病貴”始終是廣大百姓關(guān)注度比較高的問(wèn)題，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象泛濫，虛高的藥品價(jià)格增加了百姓更多的醫(yī)療費(fèi)用。因此，國(guó)家為了讓藥品價(jià)格降低，自1993年開(kāi)始，由地方政府和醫(yī)院自主探索采購(gòu)藥品，有效地降低了醫(yī)院自行采購(gòu)成本，一定程度上杜絕了藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的吃回扣現(xiàn)象。但是，由于缺乏國(guó)家層面的統(tǒng)一政策指導(dǎo)和監(jiān)督管理，藥品采購(gòu)市場(chǎng)仍然比較混亂。因此，自2000年起開(kāi)始實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，早期是由原國(guó)家衛(wèi)生部主導(dǎo)，以地市為單位進(jìn)行，讓藥品的價(jià)格有了明顯的降低[1]，公立醫(yī)院大部分臨床用藥納入招標(biāo)采購(gòu)范圍，但是弊端也很明顯，藥品評(píng)價(jià)指征不明確，缺少質(zhì)量區(qū)分方式，部分企業(yè)犧牲質(zhì)量來(lái)降低成本，造成質(zhì)量?jī)r(jià)格失衡，存在“帶金銷(xiāo)售”“唯低價(jià)中標(biāo)”“以藥養(yǎng)醫(yī)”等一系列問(wèn)題，給整體醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展帶來(lái)阻礙。2009年開(kāi)始，藥品采購(gòu)由政府主導(dǎo)，逐漸以省級(jí)為單位進(jìn)行網(wǎng)上集采，由原國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦等六部委聯(lián)合主導(dǎo)的招標(biāo)采購(gòu)模式，改善了以市級(jí)為單位招標(biāo)時(shí)企業(yè)負(fù)擔(dān)重、暗箱操作嚴(yán)重的現(xiàn)象，但企業(yè)變更劑型和規(guī)格進(jìn)行錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，同一通用名藥品質(zhì)量參差不齊，造成質(zhì)量分層困難，二次議價(jià)的降標(biāo)難以科學(xué)判斷，無(wú)法體現(xiàn)市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制。2015年—2018年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)采購(gòu)以來(lái)，藥械價(jià)格虛高和購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域亂象有所好轉(zhuǎn)。但是，集中采購(gòu)只招采不帶量，競(jìng)價(jià)方式相對(duì)粗放單一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與積極性高，線(xiàn)下采購(gòu)難以有效控制。當(dāng)今社會(huì)，國(guó)內(nèi)各行各業(yè)均呈現(xiàn)多元化、現(xiàn)代化發(fā)展，醫(yī)藥行業(yè)也不例外，而且整體發(fā)展更加迅猛，隨著生活水平不斷提高，民眾對(duì)藥品集中采購(gòu)的重視程度也不斷增加。為了解決百姓“看病貴”這一問(wèn)題，2018年國(guó)家發(fā)布了藥品集中帶量采購(gòu)政策，即用“量”代替“價(jià)”，利用藥品采購(gòu)數(shù)量上的優(yōu)勢(shì)，對(duì)藥品企業(yè)提出降價(jià)要求[2]，加速了仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)了原研藥和仿制藥的充分競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)了藥品價(jià)格合理回歸，提升了參保群眾的用藥質(zhì)量層次，促使藥品價(jià)格降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。因?yàn)椴y效應(yīng)，隨著帶量采購(gòu)?fù)访羞x藥品價(jià)格的降低（表1），也會(huì)讓非中選藥品價(jià)格降低，從而降低整體的藥品價(jià)格，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2 帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)院整體藥品采購(gòu)量和采購(gòu)價(jià)格的影響

無(wú)論哪種藥品，其價(jià)格都是經(jīng)過(guò)多個(gè)權(quán)益方博弈來(lái)確定，自從取消了政府定價(jià)，主要是根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況來(lái)確定最終的藥品成交價(jià)格。也就是說(shuō)藥品市場(chǎng)進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)，藥品實(shí)際交易價(jià)格一方面是集中采購(gòu)平臺(tái)內(nèi)部中標(biāo)價(jià)格，另一方面此環(huán)節(jié)產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)，還能成為制定醫(yī)保藥品支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的有力參考。此外，藥品具體采購(gòu)價(jià)格、實(shí)際入庫(kù)量都會(huì)對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生影響?？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)各地區(qū)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)成功應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)施過(guò)程中，需要準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)藥品中標(biāo)價(jià)格和招標(biāo)目錄價(jià)格，同時(shí)還需詳細(xì)統(tǒng)計(jì)藥品最終采購(gòu)價(jià)格、實(shí)際采購(gòu)數(shù)量等信息，保證數(shù)據(jù)的可靠性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性，讓各種數(shù)據(jù)收集更加完善，這樣才能為醫(yī)保部分工作展開(kāi)提供數(shù)據(jù)保障[3]。

另外，由于藥品采購(gòu)量增加，可以形成規(guī)模效應(yīng)，提高企業(yè)參與競(jìng)標(biāo)積極性，有利于價(jià)格降低。但如果采購(gòu)量超出市場(chǎng)需求，容易出現(xiàn)資源浪費(fèi)、藥品積壓等情況。以某三甲醫(yī)院為例，通過(guò)分析2019年—2022年門(mén)診處方量的變化，執(zhí)行國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)政策后，2021年該醫(yī)院門(mén)診處方量與2020年相比漲幅較大，增加了10.08%。同時(shí)，非帶量采購(gòu)中選品種和對(duì)應(yīng)的原研藥在醫(yī)院的使用呈斷崖式下降，這是因?yàn)槭艿嚼麧?rùn)的影響。因社會(huì)性零售藥店和非公立醫(yī)院并未執(zhí)行國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策，藥品價(jià)格普遍較公立醫(yī)院高，這也導(dǎo)致了患者只能在公立醫(yī)院開(kāi)具相關(guān)藥品，致使醫(yī)院門(mén)診處方量增加。分析2020—2022年該醫(yī)院藥品采購(gòu)金額，自執(zhí)行國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策以來(lái)，藥品采購(gòu)金額整體卻呈下降趨勢(shì)（表2）。究其原因，是該醫(yī)院隸屬部隊(duì)管理，在這之前按照軍標(biāo)目錄和渠道進(jìn)行藥品采購(gòu)。自2020年5月1日起，該醫(yī)院執(zhí)行藥品屬地化采購(gòu)政策，且同步執(zhí)行國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)政策。剖析該醫(yī)院藥品采購(gòu)金額下降原因，除社會(huì)因素外，主要是因?yàn)榍捌谏婕八幤穾Я坎少?gòu)合同量品種較少，藥品采購(gòu)金額下降幅度較穩(wěn)定，2021—2022年因國(guó)家集中帶量采購(gòu)的頻次和品種數(shù)的增加，藥品采購(gòu)金額較2019年下降幅度較大，涉及品種大多為長(zhǎng)期門(mén)診病人使用藥品，尤其是2022年6月國(guó)家第六批胰島素專(zhuān)項(xiàng)帶量采購(gòu)政策的落地實(shí)施，為國(guó)內(nèi)1.4億人的糖尿病人群帶來(lái)了福音，超過(guò)1 000萬(wàn)患者需要長(zhǎng)期甚至終身注射胰島素。據(jù)估算，集采之后每年能節(jié)省胰島素費(fèi)用約90億元。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，落實(shí)國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策的主要目的也是降低藥品價(jià)格，主要方式是報(bào)量采購(gòu)和保證使用，報(bào)量工作需要醫(yī)院主管部門(mén)主抓協(xié)調(diào)，藥劑科和相關(guān)臨床科室共同完成。但是，很多醫(yī)院在執(zhí)行過(guò)程中存在很多問(wèn)題，相關(guān)工作人員無(wú)法準(zhǔn)確把握醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)所有功能，也就無(wú)法充分體現(xiàn)國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策的優(yōu)勢(shì)。因此，集中帶量采購(gòu)中精準(zhǔn)計(jì)算和統(tǒng)計(jì)藥品采購(gòu)量，才能真正實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)”。建議醫(yī)院科學(xué)報(bào)量，考慮以下幾方面因素：一是統(tǒng)計(jì)報(bào)量藥品近兩年的使用數(shù)據(jù)和采購(gòu)數(shù)據(jù)，臨床合理應(yīng)用情況；二是統(tǒng)籌考慮國(guó)家集采藥品使用情況和藥物之間的相互替代性，注意相同適應(yīng)證新藥的上市使用情況和指南變化，尤其是特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)及時(shí)跟醫(yī)院相關(guān)部門(mén)溝通；三是細(xì)菌耐藥情況；四是廣泛征求臨床科室意見(jiàn)；五是保持與醫(yī)保部門(mén)的良好溝通。醫(yī)院精準(zhǔn)報(bào)量采購(gòu)，才能按時(shí)、按量完成帶量采購(gòu)合同量。

經(jīng)過(guò)前期試點(diǎn)實(shí)施，發(fā)現(xiàn)藥品帶量采購(gòu)政策具有較強(qiáng)的合理性和可行性，對(duì)促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展有著重要作用。為了更好執(zhí)行國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策，現(xiàn)圍繞有效措施展開(kāi)綜述。

3 執(zhí)行藥品帶量采購(gòu)政策的實(shí)施建議

3.1 制定合理的藥品采購(gòu)價(jià)格區(qū)間

藥品帶量采購(gòu)的根本目的是降低藥品價(jià)格，讓人民群眾能夠以低廉的價(jià)格用上質(zhì)量更高的藥品。目前藥品市場(chǎng)上，采購(gòu)層級(jí)較低，采購(gòu)力量分散，議價(jià)能力不足，弱化了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這會(huì)使藥品采購(gòu)、使用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等各個(gè)環(huán)節(jié)難以發(fā)揮協(xié)同作用，所以藥品帶量采購(gòu)可以降低藥品價(jià)格，促進(jìn)完善的藥價(jià)形成機(jī)制，提高群眾用藥安全。只有制定合理的藥品采購(gòu)價(jià)格區(qū)間，才能做到仿制藥惠民的同時(shí)，又不影響企業(yè)研發(fā)新藥和生產(chǎn)的積極性。

在藥品價(jià)格制定時(shí)，并不能為了獲得最低的藥品價(jià)格，引導(dǎo)企業(yè)不正當(dāng)毀約、違約、傾銷(xiāo)行為，而是要充分考慮企業(yè)的利潤(rùn)空間，制定合理的價(jià)格區(qū)間，這樣才能給藥品降價(jià)預(yù)留出一定空間，同時(shí)，還能防止企業(yè)之間因?yàn)閻阂飧?jìng)爭(zhēng)壓低價(jià)格，從而降低藥品質(zhì)量。因此，要制定相關(guān)法律法規(guī)，在藥品采購(gòu)競(jìng)標(biāo)過(guò)程中，要求企業(yè)將藥品制造成本真實(shí)上報(bào)，可借鑒相同藥品國(guó)際上定價(jià)制度，逐漸改進(jìn)藥品定價(jià)體系，更加合理地制定藥品采購(gòu)價(jià)格區(qū)間。例如，對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行的胰島素專(zhuān)項(xiàng)帶量采購(gòu)，以填充、特充、暢充型胰島素產(chǎn)品在同企業(yè)、同品種筆芯型胰島素產(chǎn)品中選價(jià)格基礎(chǔ)上，每支可增加3元。非中選產(chǎn)品要按照療效與價(jià)格匹配的原則，充分考慮與中選產(chǎn)品的合理比價(jià)關(guān)系，引導(dǎo)和鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)將價(jià)格調(diào)整到合理水平?，F(xiàn)每批次帶量采購(gòu)合同量期限一年，這樣也給各中標(biāo)企業(yè)提供了重新談判的機(jī)會(huì)，不至于因?yàn)橐晃兜蛢r(jià)中標(biāo)，導(dǎo)致無(wú)利潤(rùn)維持正常生產(chǎn)，造成藥品斷貨缺貨現(xiàn)象，從而影響病人正常使用。

3.2 醫(yī)保部門(mén)持續(xù)完善相關(guān)配套政策

建立藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，可以方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)之間的工作，還能對(duì)藥品采購(gòu)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高規(guī)范性，制定更加合理的藥品價(jià)格。總結(jié)以往的成熟經(jīng)驗(yàn)，在建立藥品集中采購(gòu)平臺(tái)時(shí)，管理范圍要全面，將藥品采購(gòu)招標(biāo)、回款支付、產(chǎn)送配購(gòu)、交易議價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)都涵蓋在內(nèi)，實(shí)時(shí)共享需求方和提供方的所有動(dòng)態(tài)信息[4]。這樣可以杜絕傳統(tǒng)藥品采購(gòu)中的各種問(wèn)題，讓藥品集中帶量采購(gòu)的整個(gè)過(guò)程做到“透明、公正、公開(kāi)”，防止出現(xiàn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)私下談判等不良行為。

為了讓中標(biāo)藥品企業(yè)在生產(chǎn)和供應(yīng)中規(guī)范進(jìn)行，需要有相應(yīng)的配套政策來(lái)制約，以控制藥品原材料質(zhì)量和價(jià)格，避免發(fā)生原料壟斷情況。此外，在藥品配送環(huán)節(jié)也需要有相應(yīng)的政策支持，規(guī)范配送行為，比如配送地區(qū)較偏遠(yuǎn)，要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定個(gè)性化方案，優(yōu)化配送流程。如果帶量采購(gòu)的是心臟支架等高值耗材，還要掌握與藥品之間的區(qū)別，通過(guò)療效、質(zhì)量、價(jià)格等多個(gè)指標(biāo)對(duì)耗材進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。對(duì)于第六批胰島素專(zhuān)項(xiàng)帶量采購(gòu)，配套使用的筆以及針頭的適用范圍，應(yīng)加以考慮，同時(shí)還要做好醫(yī)保支付政策的銜接。胰島素集采中選產(chǎn)品以中選掛網(wǎng)價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。非中選的胰島素產(chǎn)品屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，支付標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)同類(lèi)別中選產(chǎn)品最高中選價(jià)格或醫(yī)保談判價(jià)格，患者使用非中選產(chǎn)品時(shí)，價(jià)格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付。各地應(yīng)統(tǒng)籌平衡掛網(wǎng)價(jià)格、患者自付比例和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，切實(shí)減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 醫(yī)院完善帶量采購(gòu)獎(jiǎng)懲制度

在藥品帶量采購(gòu)過(guò)程中，需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企提供的證明文件和資質(zhì)信息進(jìn)行合法認(rèn)證，才能確保藥品質(zhì)量，還需要規(guī)范企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，并制定完善的獎(jiǎng)懲制度，通報(bào)批評(píng)不規(guī)范行為，處罰違規(guī)現(xiàn)象。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員也需要進(jìn)行獎(jiǎng)懲制度改革，以便在擴(kuò)大藥品采購(gòu)范圍和種類(lèi)的基礎(chǔ)上，規(guī)范行為，合理用藥。為了防止患者在使用降價(jià)藥品中有排斥心理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極宣傳相關(guān)政策，讓患者了解帶量采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)提高對(duì)帶量采購(gòu)藥品的接受度、認(rèn)知度。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)醫(yī)保基金預(yù)付、結(jié)余留用等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)基金總額預(yù)算管理，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)落實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采范圍內(nèi)帶量采購(gòu)品種的激勵(lì)約束機(jī)制。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中選企業(yè)簽訂采購(gòu)協(xié)議后，醫(yī)保基金按不低于年度協(xié)議采購(gòu)金額的30%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在交貨驗(yàn)收合格后次月底前與企業(yè)及時(shí)結(jié)清貨款。開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP支付方式）改革的地區(qū)，首年不調(diào)整相應(yīng)病種（病組）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)調(diào)整要統(tǒng)籌考慮成本變化，科學(xué)合理調(diào)整。各地要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)結(jié)余留用資金管理和使用，將激勵(lì)政策傳導(dǎo)至醫(yī)務(wù)人員，鼓勵(lì)合理、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)及醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接聯(lián)動(dòng)

2021年9月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳印布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)），明確提出要“深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革”，國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)將會(huì)常態(tài)化、制度化開(kāi)展，集中帶量采購(gòu)范圍由原藥品擴(kuò)大至高值醫(yī)用耗材，由國(guó)家統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方，以省級(jí)、跨省聯(lián)盟、市際聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體、美國(guó)藥品集中采購(gòu)組織（GPO）等各種形式開(kāi)展集采。為了有效執(zhí)行國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行高效對(duì)接聯(lián)動(dòng)，這樣才能更好實(shí)現(xiàn)各方的互聯(lián)互通目標(biāo)，而且各個(gè)機(jī)構(gòu)還能方便及時(shí)查詢(xún)相關(guān)政策信息，掌握國(guó)家集中帶量采購(gòu)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)度，有利于監(jiān)督考核工作展開(kāi)，從而達(dá)成多方共贏(yíng)，真正讓老百姓體會(huì)和享受到國(guó)家對(duì)生命健康的福利政策。

綜上所述，國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策有效執(zhí)行，會(huì)受到執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體、環(huán)境因素、政策因素等影響，每一個(gè)環(huán)節(jié)都涉及較多的角色。因此，在執(zhí)行過(guò)程中需要細(xì)化責(zé)任，不能單純地進(jìn)行藥品價(jià)格抑制，而是要通過(guò)科學(xué)的方法進(jìn)行測(cè)算，不斷完善采購(gòu)模式和相關(guān)配套政策，使藥品價(jià)格合理降低，保持良好的藥品流通秩序。同時(shí)，逐漸改進(jìn)國(guó)家合理用藥機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療體制改革，最大程度提升帶量采購(gòu)政策的惠民性，徹底解決百姓看病貴難題，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。

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△通信作者：張建春（1969-），女，主任藥師，研究方向：藥事管理，E-mail：zjc1508@126.com。