踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的相關(guān)研究進(jìn)展

摘 要：踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Ankle Osteoarthritis，AO）是一種軟骨的慢性退行性疾病，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。以疼痛、腫脹及活動(dòng)度受限為主要癥狀，多見(jiàn)于中老年人，為臨床常見(jiàn)疾病。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多因創(chuàng)傷、骨折脫位等處理不當(dāng)繼發(fā)。近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇及現(xiàn)代生活水平的提高、交通工具的改善，創(chuàng)傷發(fā)生的概率明顯提高，該病的發(fā)病率也明顯增高，嚴(yán)重影響著中老年人的健康。臨床上治療手段雖然多樣但缺乏針對(duì)性，對(duì)于不同階段的患者，其臨床表現(xiàn)不一樣，治療方式也有所不同，主要分為保守治療和手術(shù)治療。早期癥狀較輕，以保守治療為主，中晚期患者，保守治療難以緩解癥狀，主要選擇手術(shù)治療。文章就近年來(lái)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有關(guān)治療進(jìn)行綜述，以期為臨床診療提供參考。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；保守治療；手術(shù)治療；綜述

中圖分類(lèi)號(hào)：R684.3

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種臨床上常見(jiàn)的慢性疾病，具有軟骨退化，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)周?chē)吘壭纬晒琴槪约瓣P(guān)節(jié)畸形等特征，主要癥狀是踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和行走能力受限，屬于退行性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界約15%的成年人患有關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛，約1%的人患有踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。大約80%的踝關(guān)節(jié)炎病例是創(chuàng)傷所造成的，與髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)炎患者相比，對(duì)年輕人的影響更大[2]。保守治療措施包括活動(dòng)調(diào)整、物理治療、藥物治療、矯正裝置和鞋類(lèi)調(diào)整等。當(dāng)保守治療無(wú)法改善患者的癥狀時(shí)可以考慮外科干預(yù)，其中外科干預(yù)包括是否保留關(guān)節(jié)，依據(jù)相應(yīng)情況采用相關(guān)手術(shù)方式。適用于輕度到中度的關(guān)節(jié)炎患者。雖然關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以幫助患者減輕疼痛、改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、減緩關(guān)節(jié)障礙，但在嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎患者中的作用還無(wú)法預(yù)測(cè)。脛骨截骨術(shù)旨在恢復(fù)解剖對(duì)齊，并改善踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能。踝關(guān)節(jié)炎造成患者的功能活動(dòng)障礙使患者的生活質(zhì)量受到很大影響，文章旨在研究近年來(lái)對(duì)處于不同階段的踝關(guān)節(jié)炎患者，選擇的不同的治療方式。為探討不同情況下的治療選擇，對(duì)踝關(guān)節(jié)炎的治療綜述如下。

1 保守治療

保守治療運(yùn)用于踝關(guān)節(jié)炎前期，踝關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療可以是短期解決方案，也可以是長(zhǎng)期解決方案。了解腳踝的生物力學(xué)有助于成功使用矯形器和支具。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療期有延長(zhǎng)的可能，經(jīng)常被考慮使用的有藥物治療和物理治療，這2種方法可以單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合使用，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎前期的關(guān)節(jié)活動(dòng)性，調(diào)整踝關(guān)節(jié)的變形可以產(chǎn)生良好的效果。

1.1 物理治療

人體脂肪的堆積對(duì)于踝關(guān)節(jié)承重的影響是較大的，可以使得踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷加重，使得踝關(guān)節(jié)的疼痛程度增加，因此，減肥是必要的。推拿、針灸及按摩等理療方式能有效緩解踝關(guān)節(jié)周?chē)难貉h(huán)、減輕踝關(guān)節(jié)的炎癥，其中作為中醫(yī)特色治療的針灸在緩解踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛方面有特別的成效。采用微波（超短波）治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病也是一種大家認(rèn)可的方法，通過(guò)局部組織加熱使毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，以達(dá)到緩解局部癥狀的作用。

1.2 足部矯正

功能性矯形器因其矯正特點(diǎn)顯著，是眾多患者的選擇之一。矯正器的期望包括：移動(dòng)接觸點(diǎn)，從而在踝關(guān)節(jié)內(nèi)施加壓力；從第一個(gè)站姿間隔到第二個(gè)站姿間隔，減慢腳的速度；糾正后腳錯(cuò)位。治療效果的成功與否與整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的靈活性成正比，尤其是腳。腳部矯形器治療踝關(guān)節(jié)畸形的效果較差，坦率地說(shuō)，可能會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的疼痛加劇和功能下降。在這種情況下，適應(yīng)性矯形器可能提供更好的減震和力消散，使足部更舒適。

1.3 機(jī)械干預(yù)

起初，控制或操縱踝關(guān)節(jié)的力量似乎是一個(gè)簡(jiǎn)單的概念。然而，這不僅僅限制了踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，還會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生消極作用。生活中不同類(lèi)型的站姿會(huì)通過(guò)重力的作用對(duì)踝關(guān)節(jié)的負(fù)重產(chǎn)生相關(guān)的影響，良好的站姿習(xí)慣會(huì)緩解踝關(guān)節(jié)的承重?fù)p傷，扭轉(zhuǎn)問(wèn)題和踝關(guān)節(jié)近端不對(duì)齊改變了接觸面積以及關(guān)節(jié)內(nèi)力的特性和強(qiáng)度，可以獲得更大的成功。有限的距下或跗中關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)抵消了力的消散和平移，并使其集中在踝關(guān)節(jié)內(nèi)。

1.4 富血小板血漿

富血小板血漿（Platelet-Rich Plasma，PRP）在局灶性骨軟骨缺損（Focal Osteochondral Defect，F(xiàn)OD）和全身性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)和手術(shù)治療中越來(lái)越受歡迎。數(shù)據(jù)表明，由于金屬蛋白酶較少，白血球不足的產(chǎn)物可能有更少的促炎及膠原蛋白分解作用[3]。通過(guò)踝關(guān)節(jié)注射的方式將針插入踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，就在脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)，針的角度大約是45度，以免造成軟骨損傷。

1.5 黏膠補(bǔ)充劑

黏膠補(bǔ)充劑補(bǔ)充的目的是通過(guò)正?；该髻|(zhì)酸的濃度和分子量來(lái)恢復(fù)滑膜積液的流動(dòng)特性，即黏度和彈性。黏膠補(bǔ)充劑的優(yōu)點(diǎn)不僅限于恢復(fù)滑膜積液的機(jī)械功能，而且進(jìn)一步誘導(dǎo)透明質(zhì)酸在滑膜關(guān)節(jié)中發(fā)揮的其他重要作用?；和ㄟ^(guò)限制關(guān)節(jié)表面的軸向力和減少關(guān)節(jié)表面之間的摩擦起保護(hù)作用，透明質(zhì)酸對(duì)滑液的彈性黏度有顯著的影響，透明質(zhì)酸還負(fù)責(zé)保護(hù)膠原蛋白和關(guān)節(jié)表面的細(xì)胞滑膜，使得包膜和韌帶免受機(jī)械損傷。若透明質(zhì)酸解聚，其濃度和分子量降低，則導(dǎo)致彈性黏度降低，并且增加了軟骨對(duì)損傷的易感性[4]。

1.6 注射類(lèi)固醇療法

在改善踝關(guān)節(jié)炎癥狀方面注射類(lèi)固醇具有不可替代的作用。由于擔(dān)心注射物會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致軟組織或軟骨退變，因此醋酸鹽基注射物的使用可能會(huì)引起爭(zhēng)議。如果腳踝有一定程度的炎癥，類(lèi)固醇注射是最有用的。如果第一次注射不能顯著緩解疼痛，則重復(fù)注射可能沒(méi)有什么價(jià)值，除非有圖像引導(dǎo)的針?lè)胖?，超聲波或透視檢查提供了客觀證據(jù)，證明針按預(yù)期插入腳踝。其使用背后的基本原理是增加關(guān)節(jié)液的減震作用，使囊內(nèi)傷害感受器變鈍，并可能增加滑液的產(chǎn)生。

1.7 再生或生物干預(yù)

所謂的生物或再生干預(yù)正在變得越來(lái)越普及。羊水和PRP都旨在提供濃縮的生長(zhǎng)因子，從根本上緩解疼痛和改善功能。干細(xì)胞療法為關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的實(shí)際再生和維持提供了潛力。

1.8 羊膜注射

微粉化脫水人羊膜或絨毛膜注射也引起了人們的興趣。與PRP一樣，沒(méi)有足夠的證據(jù)證明。在2個(gè)AO誘導(dǎo)的大鼠模型中，與對(duì)照組相比，軟骨退變減輕[5- 6]。注射后4周，注射高濃度的注射劑似乎有潛在的劑量依賴(lài)性效應(yīng)，具有更大的益處[6]。新獲得的新鮮、非脫水羊膜移植物已被證明含有活細(xì)胞。如果這些細(xì)胞被證實(shí)是有活力的多能性間充質(zhì)干細(xì)胞，就有可能具有軟骨形成特性。此外，這些移植物已被證明能保持其固有結(jié)構(gòu)，包括完整和開(kāi)放的細(xì)胞外基質(zhì)。這是為了改善組織成長(zhǎng)的立足點(diǎn)，從而改善與彈性組織的整合。

1.9 干細(xì)胞療法

軟骨修整的新視野似乎是干細(xì)胞治療。無(wú)論是來(lái)源于脂肪組織還是骨髓基質(zhì)細(xì)胞，早期數(shù)據(jù)表明有以下益處：減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥和增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)、增加軟骨生成、自然軟骨退變減少。Jo等[7]在脂肪干細(xì)胞（Fat Stem Cell，F(xiàn)SC）方面表現(xiàn)出了極大的興趣。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中，他們使用MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查來(lái)顯示關(guān)節(jié)樣軟骨的再造。高劑量FSC（1億）顯示更有效。此外，他們只使用不含PRP或細(xì)胞外基質(zhì)的自體培養(yǎng)擴(kuò)增細(xì)胞。Kim等[8]研究表明，隨著FSC數(shù)量的減少，使用PRP或纖維蛋白膠可以改善功能評(píng)分。然而，第二次關(guān)節(jié)鏡檢查顯示為纖維軟骨而非透明軟骨。挑戰(zhàn)在于確認(rèn)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞并產(chǎn)生天然結(jié)構(gòu)功能單位的可靠潛力。在干細(xì)胞是否應(yīng)單獨(dú)使用或與PRP和細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合使用以擴(kuò)展和激活干細(xì)胞，同時(shí)提供生長(zhǎng)支架的問(wèn)題上，意見(jiàn)有所不同。

在踝關(guān)節(jié)炎前期，保守治療起到了主要的治療作用，可以有效的緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。最后，應(yīng)考慮為每位患者定制機(jī)械和藥物的邏輯組合。盡管再生醫(yī)學(xué)顯示出希望，但沒(méi)有足夠的高質(zhì)量數(shù)據(jù)來(lái)提出具體的治療建議。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)主要包括炎癥性過(guò)度形成的滑膜去除、游離體去除、受影響的骨肉去除以及不穩(wěn)定或不均勻的軟骨修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡可以直接顯示所有囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，無(wú)需廣泛的關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)或踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)，從而降低發(fā)病率和快速康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡診斷和治療適應(yīng)癥的范圍隨著技術(shù)與醫(yī)療器械的更新不斷的被推廣。適應(yīng)癥包括：1）持續(xù)出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)癥狀；2）游離體切除；3）距骨或平臺(tái)骨軟骨缺損的評(píng)估、清創(chuàng)、刮治或鉆孔；4）某些距骨穹窿或平臺(tái)骨軟骨骨折的評(píng)價(jià)和治療；5）軟組織清創(chuàng)治療脛距前撞擊；6）撞擊性骨贅切除；7）關(guān)節(jié)纖維化粘連溶解；8）沖洗和清創(chuàng)感染關(guān)節(jié)；9）關(guān)節(jié)固定術(shù)[9]。絕對(duì)禁忌癥包括可能擴(kuò)散到關(guān)節(jié)的局部感染。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效替代者，在許多方面都展示出了良好的應(yīng)用效果。

2.2 關(guān)節(jié)融合術(shù)

踝關(guān)節(jié)疼痛可能由原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎或繼發(fā)于創(chuàng)傷、風(fēng)濕病或敗血癥的關(guān)節(jié)炎引起。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于因關(guān)節(jié)病引起的嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)疼痛，該病干擾站立和行走。如果其他保留關(guān)節(jié)的矯正手術(shù)不可行，則可通過(guò)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療影響穿鞋和步態(tài)的踝關(guān)節(jié)畸形，包括腳踝馬蹄、外翻或內(nèi)翻對(duì)線不良。反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷、韌帶重建失敗或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的脛距不穩(wěn)伴晚期關(guān)節(jié)炎改變可能是關(guān)節(jié)融合術(shù)的指征。組件松動(dòng)或感染導(dǎo)致的失敗的全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)也可以通過(guò)組件移除和關(guān)節(jié)融合術(shù)來(lái)挽救[10]。也可用于挽救由夏科氏關(guān)節(jié)病[11]或骨髓炎[12]引起的不穩(wěn)定和骨破壞。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有許多常見(jiàn)的入路和固定技術(shù)。手術(shù)入路由外科醫(yī)生的舒適度、既往硬件設(shè)備和軟組織包膜狀況決定。通常是創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎先前的切口是用來(lái)保護(hù)皮瓣和減輕硬件的移除。先前切口的位置會(huì)限制關(guān)節(jié)的接觸，需要額外的切口和偶爾的融合分期。另外，如果前軟組織包膜較差，可采用后入路以避免高危傷口。傳統(tǒng)上，通過(guò)外側(cè)切口進(jìn)入脛距關(guān)節(jié)是很有利的，因?yàn)檫@是踝關(guān)節(jié)骨折常見(jiàn)的入路，它避免了損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，易于糾正內(nèi)翻畸形，并允許小塊腓骨用作自體骨移植。如果采用外側(cè)入路，應(yīng)注意確保適當(dāng)?shù)墓跔蠲鎸?duì)齊和穩(wěn)定性，因?yàn)殡韫鞘蔷喙峭鈧?cè)半脫位和外翻畸形的固有阻力。Moeckel[13]將關(guān)節(jié)融合術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥描述為“骨不連、延遲愈合、應(yīng)力性骨折、感染”。吸煙是最常見(jiàn)的導(dǎo)致骨不連的主要因素之一[14]，導(dǎo)致骨不連的其他因素有感染、術(shù)后不遵守負(fù)重限制、距骨缺血性壞死和外科手術(shù)技術(shù)等。

2.2.1 外固定支架

外固定架的種類(lèi)繁多，在諸多融合術(shù)的治療中被最先使用。外固定架操作起來(lái)較為復(fù)雜，給術(shù)后的護(hù)理帶來(lái)了許多不便，現(xiàn)在術(shù)中正減少外固定架的應(yīng)用，但是對(duì)于軟組織情況較差，骨缺損嚴(yán)重及感染的的患者，外固定架的治療方式仍然是一種恰當(dāng)?shù)倪x擇。

2.2.2 螺釘固定

目前，為了踝關(guān)節(jié)的痊愈，最常見(jiàn)的穩(wěn)固途徑是螺釘內(nèi)固定。與鋼板相比，螺釘?shù)囊粋€(gè)益處是減少了軟組織的分離[15]。使用大口徑螺釘是常見(jiàn)的手段，可以用2個(gè)或3個(gè)螺釘固定，2個(gè)螺釘和腓骨移植聯(lián)合，螺釘和其他形式的固定連接。與平行螺釘相比，使用兩個(gè)交叉螺釘可以提高硬度[16]。研究表明，與2個(gè)螺絲相比，3個(gè)螺絲可以添加強(qiáng)度。腓骨支持移植的使用可以進(jìn)一步提高融合的穩(wěn)定性。螺釘可以提供剛性結(jié)構(gòu)，提供壓縮力和剪切力，利于操作[17]。螺釘內(nèi)固定融合具有切口小、穩(wěn)定性高、壓縮效果好等益處。它已成為踝關(guān)節(jié)愈合的首選固定手段，主要適用于輕度變形的患者，螺絲的攻入需要高度的外科技巧，螺絲的準(zhǔn)確的放置途徑是重要環(huán)節(jié)。

2.2.3 鋼板內(nèi)固定

鋼板固定是一種舒適和可靠的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)固定術(shù)部位的穩(wěn)定性，可以從任何正式的入路應(yīng)用。其中，雙前板的應(yīng)用被發(fā)現(xiàn)在生物力學(xué)上是最穩(wěn)定的選擇，許多外科醫(yī)生也選擇使用綜合策略，使用加壓螺釘和鋼板固定的方法來(lái)中和旋轉(zhuǎn)力，提高穩(wěn)定性。

2.2.4 髓內(nèi)釘

近年來(lái)，髓內(nèi)釘也被廣泛的應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中，具有良好的應(yīng)用效果。現(xiàn)在主要是采用后足逆行髓內(nèi)釘固定方法，適用于嚴(yán)重的距骨壞死、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、后足骨缺損嚴(yán)重及全踝關(guān)節(jié)置換失敗的患者[18]。逆行髓內(nèi)釘與鋼板、螺釘相比，有許多特別的優(yōu)點(diǎn)，體現(xiàn)在生物力學(xué)、抗彎曲剛度、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)壓縮等方面。

2.2.5 關(guān)節(jié)鏡輔助下融合

嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨損傷的原因會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的功能受到限制，甚至連基本的生活活動(dòng)也受到影響，嚴(yán)重影響到患者康復(fù)的心情，并且在恢復(fù)的過(guò)程中生活質(zhì)量也會(huì)遭到嚴(yán)重破壞。關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是疼痛的硬體，導(dǎo)致二次手術(shù)切除[19]。在一項(xiàng)42例患者的研究中，Crosby等[20]總結(jié)了關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)的并發(fā)癥，包括骨不連（7%）、醫(yī)源性骨折（4.8%）、針點(diǎn)感染（9.5%）、疼痛硬塊（9.5%）以及距下關(guān)節(jié)疼痛（9.5%），總并發(fā)癥率為55%。在最近的文獻(xiàn)集中剖釋中，解析了244例患者的90個(gè)結(jié)果。不愈合率為8.6%。在這些患者中，66.7%是由骨不連導(dǎo)致的癥狀。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小，視野清晰，對(duì)局部組織影響較小，能減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。關(guān)節(jié)融合的最終結(jié)果取決于全面的臨床和影像學(xué)。只有在臨床和影像學(xué)檢查均一致的情況下，才能最終確定愈合情況?；颊哂狭己煤笸ǔ?huì)獲得一個(gè)好的踝關(guān)節(jié)功能，踝關(guān)節(jié)的疼痛感也隨之降低，活動(dòng)度也有了極大的改善。

2.3 全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)

雖然有些人承認(rèn)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但在過(guò)去對(duì)全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的刺激來(lái)源于對(duì)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的部分不滿(mǎn)意和全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所獲得的成功。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對(duì)禁忌癥包括骨質(zhì)疏松癥、吸煙、糖尿病、免疫抑制、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管疾病、年齡、嚴(yán)重排列不良、不穩(wěn)定和距骨缺血性壞死（Avascular Necrosis of Tahs，ANOT）。絕對(duì)禁忌癥為活動(dòng)性感染、夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病和周?chē)芗膊　Ｈ钻P(guān)節(jié)置換術(shù)的理想適應(yīng)癥是晚期、完全性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，具有良好的骨質(zhì)量、良好的穩(wěn)定性和踝關(guān)節(jié)的靈活性。在過(guò)去幾年中，植入物的設(shè)計(jì)取得了進(jìn)展，植入技術(shù)也有所改進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)的增加導(dǎo)致了更高的生存率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。假體的使用為患者提供了一種新的機(jī)會(huì)，雖然假體的費(fèi)用較高，還有感染和松弛及故障率高的風(fēng)險(xiǎn)，但卻可以維持踝關(guān)節(jié)的可動(dòng)性。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在費(fèi)用方面可能是患者較為考慮的問(wèn)題，而踝關(guān)節(jié)融合術(shù)費(fèi)用相對(duì)較患者可以接受，并且融合術(shù)的方式也多種多樣，但是融合術(shù)后患者術(shù)部可能會(huì)出現(xiàn)腫脹及功能欠佳的狀況，這需要患者慢慢接受。隨著手術(shù)技術(shù)和植入物品質(zhì)的提高，踝關(guān)節(jié)的臨床效果也隨之提高，人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療晚期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中越來(lái)越受患者的青睞。

2.4 截骨術(shù)

整形外科的高能量損傷主要是距下關(guān)節(jié)脫位和踝關(guān)節(jié)的距骨體骨折，大部分患者在接受手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些常見(jiàn)的并發(fā)癥，例如：距骨缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。若在手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)距骨體骨折復(fù)位不佳，會(huì)導(dǎo)致患者足部功能受損， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。距骨骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位及距下關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用內(nèi)側(cè)或外側(cè)截骨術(shù)，可有效提高足部功能，縮短骨折愈合時(shí)間，改善預(yù)后，安全性高。截骨術(shù)的目的是使距骨在冠狀面和矢狀面位于脛骨干下方的中心，重新對(duì)齊后腳，并改善小腿三頭肌力向量的方向。絕對(duì)禁忌癥包括患肢血管和神經(jīng)功能缺陷、炎癥性疾病、神經(jīng)關(guān)節(jié)病、后足不穩(wěn)不能通過(guò)韌帶重建治療、骨質(zhì)量改變和急性或慢性踝關(guān)節(jié)感染。截骨術(shù)主要適應(yīng)于不對(duì)稱(chēng)外翻或內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，這些手術(shù)旨在改善改變的生物力學(xué)和恢復(fù)正常的對(duì)齊。踝上矯正已被證明可以改善內(nèi)翻或外翻踝關(guān)節(jié)炎患者的功能，同時(shí)減輕患者的疼痛。

2.5 關(guān)節(jié)成形術(shù)

使用關(guān)節(jié)鏡和清創(chuàng)術(shù)，然后應(yīng)用外固定器在關(guān)節(jié)上施加牽張力，稱(chēng)為牽張關(guān)節(jié)成形術(shù)。關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)炎的一種很有前景的技巧，但對(duì)牽張關(guān)節(jié)成形術(shù)的成效卻一知半解。這對(duì)于年輕的晚期踝關(guān)節(jié)炎患者而言是有效的醫(yī)治途徑，具有減輕疼痛、提高功能等益處。踝關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)的目的是釋放間歇性關(guān)節(jié)內(nèi)液體壓力，緩解軟骨上的機(jī)械應(yīng)力，并在手術(shù)后持續(xù)減少軟骨下硬化[21]。鑒于牽張關(guān)節(jié)成形術(shù)的引入相對(duì)較晚，該手術(shù)的適應(yīng)證仍在不斷發(fā)展。禁忌癥包括活動(dòng)性感染、晚期冠狀面畸形或嚴(yán)重骨量丟失。關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)的缺點(diǎn)是不能介入受損的軟骨表面，也不能去除關(guān)節(jié)自由體。關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)的缺憾可以被清理術(shù)所填充，兩者互相貫穿可以產(chǎn)生明顯的成果。關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)可以使踝關(guān)節(jié)保持一定的活動(dòng)范圍，使得患者恢復(fù)正常的生活節(jié)奏，在臨床實(shí)踐中有進(jìn)一步推廣的價(jià)值。

2.6 關(guān)節(jié)撐開(kāi)術(shù)

目前，隨著關(guān)節(jié)外固定撐開(kāi)術(shù)的不斷發(fā)展，其逐漸取代踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等保留關(guān)節(jié)的手術(shù)成為新領(lǐng)域的醫(yī)治途徑。這一發(fā)展背后的主要思想是解決關(guān)節(jié)內(nèi)退行性改變，同時(shí)保護(hù)自然關(guān)節(jié)表面和踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)撐開(kāi)術(shù)積極作用背后的生化和生物力學(xué)基礎(chǔ)是復(fù)雜的。關(guān)節(jié)撐開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥是相對(duì)一致的脛距關(guān)節(jié)表面、疼痛、保存良好的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)性和中重度骨關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)撐開(kāi)術(shù)的禁忌癥包括但不限于：急性或慢性感染、骨髓炎、動(dòng)脈或靜脈功能不全、神經(jīng)病變、夏科氏關(guān)節(jié)病、限制下肢外固定裝置維持能力的心理社會(huì)問(wèn)題。該手術(shù)的相對(duì)禁忌癥包括未控制的糖尿病、吸煙、靜脈功能不全伴慢性靜脈皮炎、下肢慢性水腫、嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)畸形、嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴無(wú)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、既往骨筋膜室綜合征伴殘余肌腱不平衡、骨儲(chǔ)備明顯減少。關(guān)節(jié)外固定撐開(kāi)術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨破損限度較廣的年輕患者越發(fā)實(shí)用。雖然初期治療效果得到承認(rèn)，但如果踝關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步變化，治療效果將逐漸磨滅。

3 總結(jié)

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療是多元化的，每個(gè)時(shí)期的選擇取決于病人的要求和X線片的發(fā)現(xiàn)，在所有其他手術(shù)都失敗之后，最終選擇是關(guān)節(jié)融合術(shù)。雖然大多數(shù)患者并沒(méi)有完全擺脫癥狀，而且確實(shí)有一些功能限制，但大多數(shù)患者對(duì)結(jié)果感到滿(mǎn)意。然而，目前的手術(shù)選擇要么與并發(fā)癥相關(guān)，要么限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。早期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)采用上述非手術(shù)方法治療，一旦病情變化，可采用手術(shù)治療。隨著踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和更新，踝關(guān)節(jié)炎治療中的弊端也得到有效的完善，有利于提高患者的生活質(zhì)量，相信在今后的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中會(huì)收獲一片碩果。

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△通信作者：馮康虎（1963-），男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科臨床研究。E-mail：fkh1963@163.com。