對Ⅲ期低位直腸癌行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃的臨床意義

倪懷坤

福建省立醫(yī)院南院普外科，福建 福州 350028

對Ⅲ期低位直腸癌行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃的臨床意義

倪懷坤

福建省立醫(yī)院南院普外科，福建 福州 350028

背景與目的：目前對于Ⅲ期低位直腸癌的淋巴結(jié)清掃范圍存在爭議：日本學者多主張行擇區(qū)擴大清掃雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)脂肪組織；歐美學者則多主張行全直腸系膜切除術(shù)，輔以新輔助治療。本研究旨在探討對Ⅲ期低位直腸癌行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃的臨床意義。方法：對31例Ⅲ期低位直腸癌的病例（術(shù)前影像學分期，術(shù)后經(jīng)病理證實）行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃，即順序清掃雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)脂肪組織，盡量保留盆腔自主神經(jīng)，除非神經(jīng)受到腫瘤浸潤，并與35例行傳統(tǒng)根治術(shù)的低位直腸癌的病例進行比較。結(jié)果：行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃組內(nèi)有5例側(cè)方淋巴結(jié)陽性（低分化腺癌4例、黏液細胞癌1例，較高、中分化腺癌有明顯差異）。行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃組在性功能障礙、排尿困難發(fā)生率及手術(shù)時間上與行傳統(tǒng)根治術(shù)組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃組在吻合口瘺和手術(shù)失血量上與行傳統(tǒng)根治術(shù)組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃組在盆腔復發(fā)率及5年生存率上優(yōu)于傳統(tǒng)根治術(shù)組。結(jié)論：對Ⅲ期低位直腸癌行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃對降低盆腔復發(fā)、提高生存率有臨床意義。

擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃；Ⅲ期低位直腸癌；臨床意義

目前，日本與歐美在低位直腸癌患者的治療方式上存在差異：日本學者多主張行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃；歐美學者則多主張行全直腸系膜切除術(shù)，輔以新輔助治療［1］。對31例Ⅲ期低位直腸癌的病例（術(shù)前影像學分期，術(shù)后經(jīng)病理證實）行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃，即順序清掃雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)脂肪組織，盡量保留盆腔自主神經(jīng)，除非神經(jīng)受到腫瘤浸潤，并與35例行傳統(tǒng)根治術(shù)的低位直腸癌的病例進行比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月—2010年4月本院普外科收治的Ⅲ期低位直腸癌患者（術(shù)前影像學分期，術(shù)后經(jīng)病理證實）103例，全部患者都經(jīng)過本院倫理委員會批準，因其中37例患者入院時合并有可能影響以后的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)的疾病，予以剔除，其余66例分為兩組，兩組患者術(shù)后都予FOLFOX7方案化療8個療程，未予放療。A組31例：年齡32～81歲，男性12例，女性19例，平均年齡52.1歲；T2N1M03例、T3N1M018例、T4N1M06例、T4N2M04例；高分化腺癌6例、中分化腺癌11例、低分化腺癌13例、黏液細胞癌1例；5例側(cè)方淋巴結(jié)陽性病例中低分化腺癌4例、黏液細胞癌1例；髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)陽性2例，髂內(nèi)、閉孔和主動脈分叉處淋巴結(jié)陽性1例，閉孔淋巴結(jié)陽性1例，髂內(nèi)和髂總淋巴結(jié)陽性1例，其余為直腸系膜淋巴結(jié)陽性。B組35例：年齡29～77歲，男性19例，女性16例，平均年齡56.4歲；T2N1M09例、T3N1M017例、T4N1M04例、T4N2M05例；高分化腺癌9例、中分化腺癌17例、低分化腺癌9例；全部患者均為直腸系膜淋巴結(jié)陽性。

1.2 手術(shù)方法

對A組31例Ⅲ期低位直腸癌均行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃，即順序清掃雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)脂肪組織，盡量保留盆腔自主神經(jīng)，除非神經(jīng)受到腫瘤浸潤。B組35例Ⅲ期低位直腸癌則采用傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用Kaplan-Meier法計算生存率，用Kruskal-Wallis秩和檢驗及χ2檢驗行差異顯著性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

A組內(nèi)有5例側(cè)方淋巴結(jié)陽性（低分化腺癌4例、黏液細胞癌1例，較高、中分化腺癌有明顯差異）。A組在性功能障礙、排尿困難發(fā)生率及手術(shù)時間上與B組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組在吻合口瘺和手術(shù)失血量上與B組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。A組與B組生存率曲線見圖1，生存期是指從手術(shù)開始至死亡或末次隨訪的時間。

2.2 隨訪結(jié)果

通過電話回訪、返院復檢5個月～5年，A組失訪2例，隨訪率為93.5%，5年生存率為58.6%（17/29），其中5例側(cè)方淋巴結(jié)陽性病例的5年生存率為40.0%（2/5），生存期不滿5年的3例患者1例19個月后死于肝轉(zhuǎn)移，1例24個月后死于肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例27個月后死于局部復發(fā)。B組失訪1例，隨訪率為97.1%，5年生存率為32.3%（11/34），兩組的5年生存率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)后性功能障礙、排尿困難、手術(shù)時間和淋巴結(jié)數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)后吻合口瘺和手術(shù)出血量上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組在手術(shù)清掃淋巴結(jié)徹底性上優(yōu)于B組，但術(shù)后性功能障礙和排尿困難并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)時間也長于B組。

表 1 擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃組與傳統(tǒng)根治術(shù)組的手術(shù)特征Tab. 1 The operation characteristics of group with or without improved lateral lymph node dissection

圖 1 擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃組與傳統(tǒng)根治術(shù)組生存率曲線Fig. 1 The survival curve for the group with or without improved lateral lymph node dissection

3 討 論

目前，關(guān)于腹膜返折以下低位Ⅲ期直腸癌的手術(shù)方式尚存在爭議。目前可以肯定，低位直腸癌存在兩側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的徑路。擇區(qū)清掃髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)可以有效降低患者腫瘤盆腔復發(fā)率，延長患者生存期，West等［2］的研究顯示，直腸腫瘤髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)陽性率只有9%～14%，擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃還容易損傷盆腔自主神經(jīng)，擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃對于低位直腸癌存在一個適應證的把握。日本許多大腸專業(yè)醫(yī)師對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律作了大樣本量的總結(jié)：直腸癌的淋巴匯流在齒狀線以上向腸系膜下靜脈，對于直腸癌及肛管癌的轉(zhuǎn)移途徑是最多的一種途徑；對于腹膜返折以下低位進展期直腸癌及肛管癌，向雙側(cè)的髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其次的徑路；齒狀線以下的肛管癌還可向下轉(zhuǎn)移至坐骨直腸窩和腹股溝淋巴結(jié)［3］。

日本學者主張的行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃從70年代即開始。但歐美學者認為擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃并不能延長患者生存期，還會加大盆腔自主神經(jīng)的損傷率。所以術(shù)前對于患者腫瘤分期的判斷尤為重要，如果影像學發(fā)現(xiàn)腫瘤侵出漿膜外，雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)腫大，則是明確的擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃的指征。病理類型為黏液腺癌或低分化腺癌，影像學發(fā)現(xiàn)腫瘤侵出腸壁外，且直腸系膜淋巴結(jié)腫大較多，亦是擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃的指征。術(shù)前明確為Ⅲ期低位直腸癌且經(jīng)新輔助放化療的患者，亦考慮行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃，以降低腫瘤的局部復發(fā)率。根據(jù)直腸的淋巴匯流徑路，腹膜返折以上的大腸腫瘤沒有必要行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃。

歐美學者不主張行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃，而側(cè)重術(shù)前的新輔助放化療，新輔助放化療可以使腫瘤降期，但直腸腫瘤以腺癌居多，腺癌對于射線僅為中度敏感，并不能完全解決腫瘤局部復發(fā)的問題，而且新輔助放化療亦有許多并發(fā)癥，目前并不能完全解決［4-5］。日本的大樣本量研究表明，新輔助放化療可以使腫瘤降期，提高腫瘤的切除率，增加患者保肛的可能，但并不能延長患者的生存期［6］。

傳統(tǒng)的直腸癌根治強調(diào)直腸系膜的完整切除，直腸系膜的清除并不能阻止腫瘤向兩側(cè)的淋巴徑路轉(zhuǎn)移的可能，對于高?；颊?，若病理類型為黏液腺癌或低分化腺癌，且腫瘤侵出漿膜、直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，實施擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃尤為必要［7-8］。對于擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃和新輔助放化療加直腸全系膜切除的比較還需要一段相當長的時間。有報道顯示，盆底廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即便行盆底淋巴結(jié)清掃，5年生存率亦低于10%，因此不主張擴大淋巴結(jié)清掃范圍［9］。擴大清掃使盆腔自主神經(jīng)損傷可能性增加，降低了患者的生活質(zhì)量。有美國學者提出，直腸的淋巴匯流徑路主要向上至直腸上血管旁的淋巴管，只有部分經(jīng)閉孔、髂外、髂內(nèi)和髂總向上匯流，向雙側(cè)匯流多發(fā)生在向上的淋巴管阻塞，說明此時腫瘤已為晚期，行擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃意義不大［10-12］。

雖然手術(shù)過程中盡量保護盆腔自主神經(jīng)，但解剖過程中仍可能損傷盆腔自主神經(jīng)支配膀胱、前列腺和精囊腺的細支，造成術(shù)后患者排尿困難和勃起障礙。但相對于腫瘤局部復發(fā)，擇區(qū)擴大淋巴結(jié)清掃還是有一定的臨床意義。

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Clinical value of improved lateral lymph node dissection for stage Ⅲ lower rectal cancer

NI Huaikun（Department of General Surgery， South Branch of Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350028， Fujian，China）

NI Huaikun E-mail: 821554100@qq.com

Background and purpose: The extent of lymph node dissection for the stage Ⅲ lower rectal cancer is still a subject of debate. Some Japanese researchers recommend improved lateral lymph node dissection for stage Ⅲ lower rectal cancers while American scholars claim that total mesorectal excision is sufficient. This study aimed to explore the clinical signif i cance of improved lateral lymph node dissection for stage Ⅲ lower rectal cancer in patients treated with radical resection. Methods: Sixty-six patients with stage Ⅲ lower rectal cancer were enrolled. Among these patients， 31 had been treated with radical resection combined with improved lateral lymph node dissection， whereas the others received radical resection without improved lateral lymph node dissection. Results: In the group of improved lateral lymph node dissection， fi ve patients had positive lateral node including four poorly differentiated adenocarcinoma and one mucinous cell carcinoma. Compared with the group without improved lateral lymph node dissection， the group of improved lateral lymph node dissection showed signif i cant difference in sexual disturbance， dysuresia and operation duration （P＜0.05）， but not in the presence of anastomotic fi stula and blood loss during operation （P＞0.05）. Furthermore， patients had lower rate of pelvis recurrence and better 5-year rate of survival for the group of improved lateral lymph node dissection （P＜0.05）. Conclusion: Radical resection with improved lateral lymph node dissection may decrease the pelvis recurrence rate and increase survival rate in patients with stage Ⅲ lower rectal carcinoma.

Improved lateral lymph node dissection； Lower rectal carcinoma in stage Ⅲ； Clinical value

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.013

R735.3+7

A

1007-3639（2015）11-0917-04

2015-08-17

2015-09-29）

倪懷坤 E-mail：821554100@qq.com