結直腸癌快速康復外科的發(fā)展與問題

孔祥興，丁克峰

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，浙江 杭州 310009

結直腸癌快速康復外科的發(fā)展與問題

孔祥興，丁克峰

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，浙江 杭州 310009

丁克峰，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，現(xiàn)任浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院院長助理、腫瘤外科副主任、大腸外科主任，浙江大學腫瘤研究所副所長，浙江省醫(yī)學分子生物學重點實驗室主任，中國抗癌協(xié)會理事，浙江省抗癌協(xié)會常務理事，中國醫(yī)師協(xié)會外科結直腸外科醫(yī)師委員會副秘書長，中國抗癌協(xié)會腫瘤轉移專業(yè)委員會常務委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會常務委員兼秘書、腹腔鏡學組副組長、肝轉移學組副組長，中國臨床腫瘤學會執(zhí)行委員，浙江省抗癌協(xié)會腫瘤轉移專業(yè)委員會主任委員，浙江省抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員，浙江省醫(yī)學會腫瘤外科委員會副主任委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會肛腸外科委員會副會長。1988年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學醫(yī)學系，長期從事腫瘤外科、大腸癌臨床科研一線工作；曾分別赴日本、澳大利亞、英國等多家醫(yī)院研修工作學習。在腫瘤的早診早治、腫瘤外科、大腸癌綜合治療，微創(chuàng)手術、腫瘤轉移、腫瘤耐藥等臨床和科研領域取得成績。主持國家自然科學基金課題5項，省部級重大課題多項。以第一作者和通信作者在Carcinogenesis、Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques、International Journal of Oncology、Oncology、Journal of Biological Chemistry、World Journal of Surgical Oncology、Surgery Today、World Journal of Gastroenterology、Febs Journal、Annals of Oncology、BMC Cancer、Hepatogastroenterology、PLoS one、Oncology Letters、Biomed Research International以及國內諸多核心期刊發(fā)表論文50余篇。

自2001年快速康復概念提出以來，其在結直腸癌患者手術治療過程中便有了極為深入的應用。研究表明，接受快速康復的患者獲得了早期恢復、縮短了住院時間，同時降低了住院的費用。根據英國NICE指南推薦，快速康復是值得在結直腸癌外科治療中推薦使用的。從結直腸癌快速康復外科的理念與發(fā)展、優(yōu)勢、對老年患者康復的作用及經濟效益4個方面來探討快速康復在結直腸癌領域近10年來的發(fā)展與問題。

結直腸癌；快速康復外科；發(fā)展與問題

隨著人口老齡化加劇及人群飲食結構的調整，在世界范圍內，結直腸癌的發(fā)病率現(xiàn)已躍居惡性腫瘤的第3位。全球每年新發(fā)的結直腸癌患者約200萬例，其中約有60萬例患者死于結直腸癌［1］。目前，手術聯(lián)合輔助放化療是結直腸癌患者獲得根治的最有效方法。傳統(tǒng)結直腸外科手術創(chuàng)傷大，需要長時間禁食和靜脈補液等醫(yī)療措施干預，一方面增加了醫(yī)療資源的消耗，另一方面不利于盡早開展輔助治療。近20年來，結直腸癌外科治療的發(fā)展呈現(xiàn)了精準化和微創(chuàng)化的趨勢。所謂精準化，即通過精確的解剖，在實現(xiàn)了腫瘤完整切除的同時最大程度地保留正常的臟器功能。而微創(chuàng)化在早期主要是通過腹腔鏡手術實現(xiàn)的。2001年，Wilmore等［2］首先提出快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）這一概念。其通過術前宣教、術后早期進食、早期活動和減少靜脈補液等圍手術期治療措施使得患者在短時間內恢復生理功能，達到出院標準。之后這一概念迅速應用到各個學科，而在眾多學科之中，針對結直腸癌患者的快速康復外科獲得了較為顯著的效果。本文從結直腸癌快速康復外科的理念與發(fā)展、優(yōu)勢、對老年患者康復的作用及經濟效益4個方面來探討快速康復在結直腸癌領域近10年來的進展。

1 大腸癌快速康復外科的理念與發(fā)展

大腸癌快速康復的理念是通過采用有循證醫(yī)學依據的圍手術處理措施，減少手術對患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，加速患者康復。Wilmore等［2］曾對快速康復的具體措施進行過介紹，主要包括術前的全面評估及教育、個體化的高質量麻醉、微創(chuàng)手術的實施、術中保暖及術后的護理。目前，F(xiàn)TS僅僅涵蓋了結直腸癌外科的治療階段，而這個階段時間很短，通常不超過2周。然而，大部分患者需要完成歷時半年的輔助化療，這一階段往往被忽視。我們提出快速康復的理念不僅應該涵蓋外科階段，還應涵蓋輔助化療階段，即快速康復手術綜合治療模式（fast track multi-discipline treatment，F(xiàn)TMDT），其具體措施包括術前、術中及術后措施［3］。術前對患者進行充分的心理輔導，輔以快速康復具體流程的宣教，在腸道準備方面，患者術前1天仍可維持普通飲食，術前8 h口服500 mL腸內營養(yǎng)液，術前2～3 h再次口服500 mL 10%葡萄糖溶液，術前2 h禁食，目的是術前減少長時間的飲食改變，降低胃腸道的應激，予以充分的腸內營養(yǎng)支持，為患者平穩(wěn)度過手術期進行營養(yǎng)準備。術中采用全身麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，從而降低嗎啡的總使用量，術中若無特殊需要，為避免大量靜脈補液，靜脈補液量一般不超過1 500 mL。術中予以保溫措施，減少低體溫的應激反應。推薦患者接受腹腔鏡手術，從而減少手術創(chuàng)傷。除低位直腸癌患者外，避免常規(guī)放置腹腔引流管，另外，腹腔鏡手術的實施通過減輕手術創(chuàng)面減少了術中出血，縮短了患者飲食恢復的時間，減少了住院天數，對患者的早期康復有重要作用［4］。術后除低位直腸癌患者外，均應在術后24 h拔除導尿管和腹腔引流管，24 h恢復流質飲食，72 h停止靜脈輸液，鼓勵患者早期活動（術后24 h活動，每日活動時間不低于1 h）?；颊咄ǔＴ谛g后2周接受輔助化療的評估。我們推薦患者接受卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或單藥卡培他濱輔助化療?？ㄅ嗨麨I聯(lián)合奧沙利鉑方案的輔助化療無需中心靜脈置管，大幅度縮短了患者就診和住院時間。因此，F(xiàn)TMDT即通過外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、腫瘤內科醫(yī)生以及護理人員等多學科的協(xié)作治療，實現(xiàn)結直腸癌患者治療全程的快速康復。

2 快速康復的優(yōu)勢

大腸癌快速康復的最大優(yōu)勢體現(xiàn)在其近期療效方面。術前的心理輔導及快速康復流程的宣教，不僅緩解了患者術前的心理壓力，同時提高了患者的依從性。西班牙的一項研究對接受結直腸癌手術的患者提出了12項康復要求［5］：術前無機械性腸道準備、服用高碳酸飲料至術前3 h、無術前給藥，術中限制補液量、積極防止低體溫、聯(lián)合硬膜外麻醉，術后無鼻胃管、無引流管、24 h內活動、12 h內進食、無阿片類止痛藥、使用促胃腸動力藥防止惡心和嘔吐。研究表明，快速康復組患者平均能夠完成8.4項康復要求，其臨床依從性明顯高于非快速康復組［5］，而患者良好的依從性又是減少術后并發(fā)癥的重要因素之一。一項薈萃分析表明，接受腹腔鏡快速康復的患者術后僅19.81%出現(xiàn)并發(fā)癥，而接受傳統(tǒng)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率高達33.13%，但兩者在吻合口瘺及術后腸梗阻發(fā)生率、切口感染率上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［6］?？焖倏祻偷膶嵤┮蠡颊咴谛g后24 h開始恢復流質飲食。Andersen等［7］綜合了14項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，早期流質攝入能夠顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，雖然這一舉措會使得部分患者在進食后出現(xiàn)嘔吐，但總體上對患者仍是安全的。另外，術后患者自控的硬膜外鎮(zhèn)痛泵有助于患者在術后第1天能夠下地活動，這使得術后腸梗阻發(fā)生的概率顯著降低。在住院天數方面，西班牙的一項多中心隨機對照研究顯示，執(zhí)行快速康復的患者術后中位住院時間為6 d，其中接受右半結腸及乙狀結腸切除術的患者為8 d，接受左半結腸切除術的患者為6 d，而接受橫結腸及結腸次全切除術的患者為5 d［8］，相較于傳統(tǒng)治療下9.5 d的術后在院治療時間，快速康復組在減少住院時間方面有非常顯著的優(yōu)勢［9］。而且這種優(yōu)勢能夠隨著快速康復團隊經驗的增加變得更加明顯。一項來自英國的研究對比了該中心2008—2010年與2010—2012年間接受快速康復患者的數據，結果顯示，后期患者的住院時間更少，且住院時間超過10 d的患者比例顯著降低［10］。

目前的研究已經表明，快速康復聯(lián)合腹腔鏡技術對患者的住院時間及早期恢復有明顯的提高，但腹腔鏡技術和圍手術期快速康復的執(zhí)行究竟哪個起主要作用仍有爭議。來自英國的EnROL研究指出，對于均接受快速康復治療的結直腸癌患者，開放手術組與腹腔鏡手術組相比在術后1個月的疲勞程度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在住院時間上，接受腹腔鏡手術的患者住院時間更短［11］。來自荷蘭的LAFA試驗研究了快速康復患者術后應激及免疫功能的變化，數據顯示，開放手術聯(lián)合傳統(tǒng)治療的患者術后白細胞介素-6水平、C反應蛋白水平均高于接受腹腔鏡聯(lián)合快速康復的患者，而后者術后HLA-DR水平高于其他組，生長激素水平低于其他組［12］。因此，該研究認為腹腔鏡手術聯(lián)合快速康復有助于緩解應激反應和免疫抑制，而相較于快速康復，腹腔鏡手術似乎是導致上述結果的主要因素。我們的快速康復團隊比較了患者術前、術后12 h及術后96 h營養(yǎng)因子（白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白）、體液免疫因子（IgG、IgM和IgA）及細胞免疫因子（T細胞和NK細胞）水平，發(fā)現(xiàn)白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及IgG水平在腹腔鏡聯(lián)合快速康復組不僅術后降低少，而且恢復快。然而，這種優(yōu)勢似乎僅僅是因為患者接受了腹腔鏡手術造成的，與圍手術期的快速康復治療無關。這提示我們，腹腔鏡手術相比于圍手術期快速康復是患者術后早期功能恢復的決定因素，而這可能是由于腹腔鏡手術所致的創(chuàng)面更少造成的，但是這一結論仍需要FTMDT后續(xù)的長期隨訪結果來佐證［13］。綜上，快速康復在患者術后的短期療效中已顯示出顯著的優(yōu)勢，然而，由于其是21世紀初才提出的新概念，快速康復在結直腸癌中的成熟應用還在探索階段，因此其遠期療效，包括3、5年生存率等數據仍需等待大量臨床研究隨訪結束后的結果。

3 快速康復對老年結直腸癌的貢獻

老年患者在結直腸癌的診治過程中是一個值得關注的群體。韓國的Baek等［14］評估了快速康復對年齡大于70歲的老年患者的安全性，研究指出在恢復排氣排便、恢復進食、拔除導尿管、使用抗生素、并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間上，老年組與青年組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但術后1個月內再入院率老年組要顯著高于青年組。因此，總體而言，老年患者能夠安全地執(zhí)行快速康復流程，而這種安全性可能也和腹腔鏡手術的應用有關。Compagna等［9］的研究也得出了類似結果，但他們認為造成患者術后再入院的原因并非致死性的并發(fā)癥，而再入院率似乎也不能通過增加住院時間來控制。然而，隨著老年結直腸癌患者的增加，目前國外尚沒有針對老年患者的年齡再分層研究快速康復效果的報道。國內有研究比較了快速康復外科在不同年齡階段結直腸癌患者中的應用，研究將患者分為中年組（45～64歲）、老年組（65～74歲）和高齡組（75歲～89歲），發(fā)現(xiàn)圍手術期執(zhí)行快速康復方案可以顯著加快中年和年輕的老年結直腸癌患者術后康復過程，縮短術后住院時間，降低醫(yī)療費用，而在高齡結直腸癌患者中則無明顯優(yōu)勢，反而增加了惡心嘔吐、胃潴留及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率及出院30 d內再入院率［15］。綜上所述，快速康復能夠使得老年結直腸癌患者獲得顯著收益，但目前的研究多將年齡分界線選擇在70或75歲。我們認為，隨著老年患者逐漸占據臨床治療對象的主流，進一步細分年齡層獲得隨訪數據將取得更明確的臨床指導意義。

4 快速康復的經濟效益

目前，很少有研究直接關注了結直腸癌快速康復的經濟效益，而快速康復患者是否在治療費用上能夠優(yōu)于接受傳統(tǒng)方案治療的患者顯然是一個十分重要的社會問題。一項新西蘭的研究表明，執(zhí)行快速康復的患者，在術后補液、硬膜外鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥處理以及總住院時間（包括入院和再入院）的花費上均少于傳統(tǒng)治療組。在整個治療過程中，快速康復組平均每例患者需支付16 052.35新西蘭元，對比傳統(tǒng)治療組的22 929.74新西蘭元在花費上有明顯減少［16］。來自英國的King等［17］的研究雖然在數據上沒有體現(xiàn)出快速康復的經濟優(yōu)勢，但他們指出，快速康復可能減少了患者的花費。有學者質疑快速康復降低患者花費僅僅是因為減少了住院費用，但患者住院治療的花費是一個多因素相互作用的過程，涉及到床位費用、護理費用、手術費用、藥物費用等，因此單純地減少住院天數對降低在院期間的花費并無明顯的幫助。而且，快速康復患者在治療的間接花費上明顯少于傳統(tǒng)治療組。一項薈萃分析系統(tǒng)回顧了1997—2012年發(fā)表的評價結直腸癌快速康復外科經濟指標的研究，有8項研究發(fā)現(xiàn)快速康復外科的成本更低［18］。但是，大多數研究僅僅計算直接的醫(yī)療成本，沒有統(tǒng)計誤工和后續(xù)護理支持等間接的社會成本。荷蘭的TAPA研究是一項多中心的三臂隊列分析，其目的是比較傳統(tǒng)開放手術、開放手術聯(lián)合快速康復及腹腔鏡聯(lián)合快速康復3組患者治療期間的直接醫(yī)療及間接醫(yī)療花費，該研究目前仍在募集患者中，結果是值得期待的［19］。與此同時，我們的FTMDT臨床試驗也將患者的治療費用列入了觀察指標，隨著研究進行，我們將及時公布統(tǒng)計結果。

5 結語和展望

到目前為止，快速康復外科在大腸癌領域的實踐已有10余年，其治療理念已經從單純的術后快速康復拓展為圍繞整個圍手術期的采用有循證醫(yī)學依據的處理措施，通過多學科團隊的合作減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，加速患者康復。快速康復外科加快了患者，特別是老年結直腸癌患者恢復生理功能的進程，同時降低了治療疾病的花費，有顯著的社會經濟學效應。腹腔鏡技術的應用作為快速康復外科的重要環(huán)節(jié)，降低了患者的術中創(chuàng)傷，提高了術后輔助化療的完成率。因此，腹腔鏡技術聯(lián)合快速康復才是使得患者獲得最大收益的治療方式。不過，正因為快速康復外科是一門新興學科，還有幾個問題尚待研究：① 接受快速康復外科的結直腸癌患者其長期生存率及遠期生活質量是否有所提高；② 不同分期的結直腸癌患者執(zhí)行快速康復后獲益是否有差別；③ 在70歲以上患者中，不同年齡層的患者是否有獲益的差別；④ 結合直接經濟成本及間接經濟成本，快速康復是否有確切的經濟學效益。

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Development and challenge in the fast-track surgery for colorectal cancer

KONG Xiangxing， DING Kefeng （Department of Surgical Oncology， the Second Aff i liated Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Hangzhou 310009， Zhejiang， China）

DING Kefeng E-mail: dingkefeng@126.com

Since the concept of fast-track was raised in 2001， it has been widely used in the surgical treatment for colorectal cancer. Several studies showed that patients receiving fast-track surgery gained enhanced recovery，shorter hospital stays and less cost. The British NICE guideline also strongly recommends the use of fast-track surgery in colorectal cancer patients. The present review would discuss the concept， development， advantage， impact on the recovery of elderly patients and the cost effectiveness of fast-track surgery over the past 10 years.

Colorectal cancer； Fast-track surgery； Development and challenge

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.009

R735.3

A

1007-3639（2015）11-0895-05

2015-04-25）

2014年國家衛(wèi)生行業(yè)公益性基金（201402015）。

丁克峰 E-mail：dingkefeng@126.com