EVAR中保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)

陳宏宇 戴貽權(quán) 郭平凡

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，福州 350004）

?專家論談?

EVAR中保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)

陳宏宇 戴貽權(quán) 郭平凡*

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，福州 350004）

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術(shù)期生存率更加具有優(yōu)勢，已經(jīng)成為對腎下腹主動脈瘤治療的一線方法，但是在EVAR中閉塞髂內(nèi)動脈后會出現(xiàn)臀肌跛行、性功能不全以及腸缺血等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。本文的目的是描述和討論目前在EVAR中保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)。

腹主動脈瘤；髂內(nèi)動脈

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術(shù)期生存率更具優(yōu)勢，已經(jīng)成為對腎下腹主動脈瘤治療的一線方法[1]。在文獻報道中合并有髂動脈瘤病變的發(fā)生率高達43%，增加了EVAR術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[2]，術(shù)后I型內(nèi)瘺的發(fā)生率增加[3]。因此，為預(yù)防IB型內(nèi)瘺經(jīng)常需延長支架至正常形態(tài)髂外動脈；同時為預(yù)防髂內(nèi)動脈返流導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)瘺，選擇性髂內(nèi)動脈彈簧圈栓塞可能是必須的。然而髂內(nèi)動脈的閉塞可能出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥，如臀肌跛行和性功能不全[4]，其他相對少見的并發(fā)癥，如腸缺血或者腸肌壞死以及癱瘓，隨著腔內(nèi)技術(shù)的改革，各種重建或者保留髂內(nèi)動脈的技術(shù)得到發(fā)展。

1 閉塞髂內(nèi)動脈的并發(fā)癥

髂內(nèi)動脈閉塞后最常見的并發(fā)癥是臀肌跛行，在多個單中心研究中其發(fā)生率在16%～55%[4-6]。Rayt等人系統(tǒng)綜述報道了在EVAR中行髂內(nèi)動脈封閉的患者，約有28%患者出現(xiàn)臀肌跛行。在隨訪過程中癥狀會減輕，但是約16%患者臀肌跛行的癥狀持續(xù)時間＞1年[4]。

在盆腔缺血的常見并發(fā)癥中排第2位的是性功能不全，發(fā)生率約為17%[4]。研究證明：在雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后可能出現(xiàn)陰莖壓力減小；同時存在增加因血管因素而導(dǎo)致勃起障礙的可能，目前報告比例高達53%[7]。此外，栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈出現(xiàn)其他的臨床并發(fā)癥如：癱瘓、腸缺血和骶骨褥瘡并不常見。但是鑒于腸缺血等并發(fā)癥的兇險，P.Gerisbusch等人系統(tǒng)綜述建議：術(shù)后密切觀察，對可疑患者及時（24 h內(nèi)）行腸鏡檢查[8]。

有哪些預(yù)測因子或者危險因素可能增加術(shù)后盆腔缺血的風險？目前的研究報道寥寥無幾。Yano 等人認為：側(cè)枝硬化＞70%，髂內(nèi)動脈＞3個分支的硬化閉塞，股深動脈分支的缺乏，均可增加盆腔缺血的風險[9]。Farahmand等人發(fā)現(xiàn)，通過單因素分析，年輕患者（P<0.03）和左室功能不全患者（P<0.01），術(shù)后發(fā)生臀肌跛行的機率更大。因此Farahmand等人建議：在行EVAR時是否栓塞髂內(nèi)動脈需考慮患者的年齡和心臟功能不全的危險因素[10]。

2 重建髂內(nèi)動脈的指征

目前文獻中對重建髂內(nèi)動脈尚沒有一致的指征，對栓塞髂內(nèi)動脈導(dǎo)致的盆腔缺血的嚴重性及發(fā)生率的觀點不一致。一些作者認為閉塞髂內(nèi)動脈（甚至雙側(cè)）相對安全，因為其相關(guān)并發(fā)癥（如腸缺血、臀肌壞死和癱瘓）的發(fā)生率低[11]。其他作者的觀點認為臀肌跛行和性功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率高，建議重建髂內(nèi)動脈，至少應(yīng)該保留一側(cè)髂內(nèi)動脈，以減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。然而，沒有確切的

證據(jù)證明上述觀點，一些數(shù)據(jù)表明一側(cè)髂內(nèi)動脈和雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞的盆腔缺血并發(fā)癥無差異。Ryan等人甚至認為雙側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞未明顯增加盆腔缺血的風險[4]。

鑒于對上述所提及的并發(fā)癥及缺乏可靠的對這些并發(fā)癥的預(yù)測因子，Gerisbusch等人系統(tǒng)綜述建議：無論患者重建髂內(nèi)動脈的手術(shù)風險有多大，重建髂內(nèi)動脈都是有必要的[8]（表1）。

表1 重建髂內(nèi)動脈的相對指征

3 重建髂內(nèi)動脈的技術(shù)

目前有多種腔內(nèi)和開放的技術(shù)被用于保留或者重建髂內(nèi)動脈。以下內(nèi)容描述和討論了最常用的重建髂內(nèi)動脈的技術(shù)。

3.1 腔內(nèi)技術(shù)

3.1.1 BELL-BOTTOM技術(shù)

BELL-BOTTOM技術(shù)是最常用的保留髂內(nèi)動脈血流技術(shù)，這項技術(shù)是應(yīng)用直徑＞20 mm喇叭口樣大髂支或者主動脈延長段錨定在髂總動脈分叉處近端，從而保留髂內(nèi)動脈的開口。比較相關(guān)的BELL-BOTTOM文獻，其隨訪結(jié)果很有前景，Naughton等人認為此項技術(shù)可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥和再次干預(yù)的發(fā)生率（49% vs 22%，P=0.002），因此建議采用這項技術(shù)[12]。Torsello等人對這項技術(shù)的中期隨訪結(jié)果表明：其遠端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率低（2.2%），髂總動脈瘤的直徑?jīng)]有增加，5年無需再干預(yù)率為91.6%。作者建議：髂動脈瘤的直徑<30 mm，可使用這項技術(shù)[13]。目前，大部分的器械商提供直徑＞28 mm的髂支，Endurant支架已經(jīng)設(shè)計支架直徑為28 mm大髂腿[14]，Zenith可用支架最大直徑為24 mm， Gore Excluder可用的支架最大直徑為27 mm。Francisco Alvarez Marcos等人認為在Bell-bottom中用主動脈延長段，其再次手術(shù)15.8%與傳統(tǒng)的EVAR 14.7%相比較無統(tǒng)計學意義（P=0.707），其內(nèi)瘺的發(fā)生率（36.8%）與傳統(tǒng)的EVAR相比（38.9%）無差別。因此，作者認為直徑<25 mm的髂動脈瘤使用主動脈延長段封閉動脈瘤，同時保留髂內(nèi)動脈安全有效[15]。但是，用病變的動脈瘤作為錨定區(qū)，仍需遠期隨訪結(jié)果。

3.1.2 髂分支型支架技術(shù)

髂分支型支架技術(shù)是用髂分叉支架保留同側(cè)髂內(nèi)動脈開口，同時行髂內(nèi)動脈覆膜支架植入，與髂分支支架橋接，從而隔絕瘤腔和重建髂內(nèi)動脈。目前國外可放置在IIA內(nèi)的支架一般選用球囊擴張式支架型血管（艾瑞醫(yī)療公司，Atrum Medical）。國內(nèi)可選用血管覆膜支架（Fluency Vascular stentgraft，巴德公司，美國）或者血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（VIABAHN endoprosthesis，戈爾公司，美國）。國內(nèi)定制支架有深圳先健公司生產(chǎn)的IBD，郭偉等人報道了6例使用該支架的病例。這種支架可以和標準現(xiàn)成的腎下主動脈大支架聯(lián)合使用。以下是郭偉等人的手術(shù)過程：①IBD由同側(cè)股總動脈植入，首先釋放近端主體和髂內(nèi)分支，髂內(nèi)分支在髂內(nèi)動脈開口的上方并盡可能對準開口；②從對側(cè)股總動脈或者上肢肱動脈入路，選擇多功能導(dǎo)管或者眼鏡蛇導(dǎo)管引導(dǎo)泥鰍導(dǎo)絲進入髂內(nèi)動脈，交換為supra core導(dǎo)絲，將指引長鞘送入髂內(nèi)動脈；③植入球擴式覆膜支架（Jostent，美國雅培公司），支架與IBD髂內(nèi)分支重疊＞1.5 cm，球囊擴張釋放支架，視術(shù)中情況決定是否加用覆膜支架；④最后，完全釋放IBD髂外分支[16]。國外支架都有預(yù)先留置的導(dǎo)絲導(dǎo)管，其手術(shù)過程更加復(fù)雜，精細度更高。從以上步驟可以看出，這種手術(shù)的過程非常復(fù)雜，需要有豐富的腔內(nèi)操作經(jīng)驗才能實現(xiàn)[17]。目前，對髂分支支架的使用，其形態(tài)學標準已經(jīng)很明確。以下為文獻中描述的形態(tài)學標準：①髂動脈長度>50 mm；②髂總動脈真腔>18 mm；③髂外動脈錨定區(qū)直徑正常（8～12 mm）且長度>15～20 mm；④髂內(nèi)動脈長度>10 mm[17-19]。根據(jù)這些標準，接近50%患者不適合髂分支支架的使用[18]。然而，隨著經(jīng)驗的積累，幾個中心已經(jīng)擴大其形態(tài)學標準，包括治療并發(fā)的髂內(nèi)動脈瘤[20]。

更大的單中心研究表明：IBD技術(shù)的一期技術(shù)成功率為72%～100%，二期通暢率為87%～98.4%[19-22]。在橋接支架和主體支架連接處的Ⅲ型內(nèi)漏是這種支架特有且已被認可的并發(fā)癥。另外遠端Ⅰ型內(nèi)漏，特別是髂內(nèi)動脈錨定區(qū)也同樣值得關(guān)注。Donas等人報道了Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率為6.4%[20]。最近發(fā)表的一篇綜述包括9個研究，總共196例，報道了Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率為1.6%[18]。另外，髂支的堵塞率為12%，50%患者出現(xiàn)臀肌跛行癥狀加重。目前，沒有相關(guān)的文獻報道IBD技術(shù)的費用-效益分析，但是髂分支設(shè)備與標準的EVAR設(shè)備相比較更加昂貴。

3.1.3 三明治技術(shù)

Lobato等人最先用三明治技術(shù)治療孤立的髂總動脈瘤以及主髂動脈瘤累及髂內(nèi)動脈的患者。這項技術(shù)包括5個步驟：①通過同側(cè)的股動脈入路直入分叉型支架主體，將髂支遠端定位于髂內(nèi)動脈開口上方1 cm；②通過左肱動脈入路行同側(cè)髂內(nèi)動脈插管；③行髂內(nèi)動脈覆膜支架植入與髂支有效的重疊，接著釋放髂支延長段；④后擴髂支及覆膜支架；⑤釋放對側(cè)髂支。其他文獻也報道了類似的改進三明治技術(shù)[23-25]，目前只有小型系列和個案報告分析這項技術(shù)。Derubertis等人系列報告了包括22例患者，其技術(shù)成功率為88%（成功地隔絕瘤腔和沒有內(nèi)漏），髂外和髂內(nèi)動脈分支支架的通暢率為95%，6個月隨訪的通暢率為88%[26]。在Ricci等人系列報告中報道了7例患者使用這項技術(shù)，其技術(shù)成功率為100%，1年隨訪無支架堵塞和內(nèi)漏[27]。與分支型支架相比，這項技術(shù)有3方面優(yōu)勢：①可用性（甚至急診）；②沒有解剖和形態(tài)學限制；③性價比高。盡管三明治技術(shù)有上述的優(yōu)勢，但是仍需要更多經(jīng)驗和長期的結(jié)果來驗證。

3.1.4 翻山煙囪技術(shù)（Crossover Chimney Technique）

吳毅輝等人[28]報道了在治療髂動脈瘤中重建髂內(nèi)動脈的翻山煙囪技術(shù)。翻山煙囪技術(shù)的手術(shù)過程如下：①首先暴露雙側(cè)股動脈，從對側(cè)置入翻山鞘，并將翻山鞘置入與髂動脈瘤同側(cè)的髂內(nèi)動脈；②從病變的髂動脈側(cè)置入腹主動脈主體支架，遠端錨定在髂外動脈；③再置入對側(cè)髂腿至髂內(nèi)動脈開口處，將第1個Viabahn支架植入髂內(nèi)動脈2 cm，第2個Viabahn與第1個重疊1 cm，遠端超過對側(cè)髂腿2 mm；④如果是雙側(cè)髂動脈瘤，將對側(cè)的髂腿及Viabahn支架錨定在髂外動脈，同時行對側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。翻山煙囪技術(shù)的成功率為100%，沒有急性支架內(nèi)堵塞及Ⅰ型內(nèi)瘺，6個月隨訪未見瘤相關(guān)的死亡和與支架相關(guān)的內(nèi)漏或者支架內(nèi)堵塞。翻山煙囪技術(shù)僅為個案報道，其長期的有效性仍然需要更多的研究數(shù)據(jù)支持。

4 結(jié)論

目前，對是否重建髂內(nèi)動脈仍然沒有明確的共識，但是隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，如Bell-Bottom、三明治技術(shù)、髂分支技術(shù)和最近的翻山煙囪技術(shù)，此外還有開放或者雜交技術(shù)，重建髂內(nèi)動脈似乎不是難事，而且封閉髂內(nèi)動脈可能出現(xiàn)臀肌跛行和性功能不全等并發(fā)癥，作為血管外科醫(yī)生應(yīng)該盡可能重建髂內(nèi)動脈。面對如此多的腔內(nèi)技術(shù)，該如何選擇？首先是Bell-Bottom技術(shù)，因為Bell-Bottom簡單、安全有效和省錢。如果髂動脈瘤直徑>25 mm，或者累及髂內(nèi)動脈，可以考慮三明治技術(shù)和翻山煙囪技術(shù)，目前國內(nèi)髂分支支架還沒有廣泛應(yīng)用。如果近端和遠端無合適的錨定區(qū)，開放手術(shù)重建髂內(nèi)動脈仍然是很好的替代方法。

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*通信作者：郭平凡，E-mail：fjxgguo@126.com