ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的影響因素研究

李潔明，劉貴，李雪梅

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川廣元628000）

ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的影響因素研究

李潔明，劉貴，李雪梅

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川廣元628000）

目的探討ⅠA～ⅡA期子宮頸患者髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。方法回顧性分析2010年1月-2014年12月于廣元市第一人民醫(yī)院行廣泛性宮頸或子宮癌切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的623例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的臨床病理資料，根據(jù)其病理結(jié)果分為髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和髂外末端淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，比較兩組的臨床病理資料，采用多因素Logistic回歸分析探討患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)果623例患者中發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者158例（25.4%），其中15例（2.4%）患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為ⅠB和ⅡA期，且有13例（86.7%）合并其他盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，淋巴血管間隙浸潤（LVSI）、盆腔其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P<0.05）。結(jié)論ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，對ⅠA期和術(shù)中快速病理結(jié)果顯示無其他盆腔淋巴結(jié)者可考慮保留髂外末端淋巴結(jié)，若合并其他盆腔淋巴結(jié)者則應行系統(tǒng)清掃包括髂外末端淋巴結(jié)的所有盆腔淋巴結(jié)。

宮頸癌；髂外末端淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移；影響因素

子宮頸癌是世界上第二大婦科惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，同時也是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，每年中國約有13萬例新發(fā)宮頸癌患者，且約有3萬名婦女因?qū)m頸癌死亡，嚴重危害女性的健康和生命[1]。雖然國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）的宮頸癌臨床分期標準[2]中無納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，但盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況與患者的治療和預后有關(guān)[3-4]。目前，廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍為宮頸癌的標準術(shù)式，但對于ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者是給予系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃，還是選擇性淋巴結(jié)切除仍沒有定論。髂外末端淋巴結(jié)是旋髂深靜脈至腹股溝韌帶之間沿髂外血管分布的一組淋巴結(jié)，數(shù)目較少，約2～5枚，位置特殊，切除難度較大，切除后容易導致出血、下肢淋巴水腫、淋巴囊腫等并發(fā)癥，增加手術(shù)時間。既往研究的重點多在宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，較少研究關(guān)注髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。本研究回顧性分析近年來于廣元市第一人民醫(yī)院行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的623例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的臨床病理資料，旨在探討患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移分布規(guī)律及其影響因素，初步提出髂外末端淋巴結(jié)切除的適應證，為臨床實踐提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2010年1月-2014年12月于本院行廣泛性宮頸或子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的623例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者為研究對象，年齡23～78歲，平均（46.0±12.9）歲。入選標準：①病理結(jié)果證實為宮頸癌，根據(jù)2009年FIGO分期標準[2]進行分期，符合ⅠA～ⅡA期；②初次在本院治療；③臨床資料完整可靠。排除標準：①非浸潤性宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸淋巴瘤或黑色素瘤等非上皮性腫瘤；②轉(zhuǎn)移性宮頸癌；③未切除髂外末端淋巴結(jié)。

1.2方法

1.2.1治療方法607例患者均接受廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余16例患者有生育要求，且臨床分期為ⅠA期，行廣泛性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。237例鱗癌患者因術(shù)中探查卵巢外觀無異常，且年齡<45歲，故術(shù)中保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。全部患者均清掃閉孔、髂總、髂外、髂內(nèi)、髂外末端淋巴結(jié)，具體清掃范圍包括以下范圍內(nèi)的所有淋巴脂肪組織：下界是腹股溝韌帶，上界是髂內(nèi)外動脈分叉處上5 cm，內(nèi)側(cè)界是輸尿管外側(cè)，外側(cè)界是腰大肌內(nèi)緣，底部界是閉孔神經(jīng)表面。部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大，同時行其進行活檢。將切除標本中的淋巴結(jié)按照部位進行標記，送病理檢查，記錄每個患者術(shù)中各個區(qū)域切除的淋巴結(jié)數(shù)目和轉(zhuǎn)移數(shù)目。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及未轉(zhuǎn)移組。

1.2.2病歷收集收集所有患者的臨床病理資料，包括年齡、腫瘤大小、病理類型、組織學分級、臨床分期、有無淋巴血管間隙浸潤（lymph-vascular space invasion，LVSI）、宮頸肌層浸潤深度以及有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，對計數(shù)資料用頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，χ2檢驗進行比較，用t檢驗進行比較，用多因素Logistic回歸分析探討患者術(shù)中發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1　各臨床分期的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況

2.1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況

如表1所述，623例患者共切除盆腔淋巴結(jié)12 507枚，每個患者切除10～43枚，平均（20.1±5.3）枚。共切除髂外末端淋巴結(jié)2493枚，每個患者切除1～13枚，平均（4.0±1.6）枚，其中左側(cè)切除1 268枚，每個患者切除0～8枚，平均（2.04±0.63）枚，右側(cè)切除1 225枚，每個患者切除0～7枚，平均（1.97±0.48）枚。病理結(jié)果表明623例患者中發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者158例，轉(zhuǎn)移率為25.4%，其中103例（16.5%）患者發(fā)生閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，78例（12.5%）患者發(fā)生髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，19例（3.1%）患者發(fā)生髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15例（2.4%）患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12例（1.9%）患者發(fā)生腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的髂外末端淋巴結(jié)數(shù)目共有15枚，包括左側(cè)8枚，右側(cè)7枚，其中13枚均合并其他盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2枚（分別發(fā)生在ⅠB2期和ⅡA1期）為孤立性髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。

2.2兩組的臨床資料比較

623例患者中15例患者出現(xiàn)髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為2.41%，歸為髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，其余608例患者歸為髂外末端淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組。兩組的臨床分期、LVSI、盆腔其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2　兩組的臨床資料比較例（%）

2.3多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以是否發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，對上表中的P<0.50的各因素按照表3進行賦值，采用逐步回歸法進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，LVSI、盆腔其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P<0.05）。見表4。

表3　各因素賦值情況

表4　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥方面，盆腔淋巴囊腫最為常見，共出現(xiàn)280例（44.9%），其中囊腫直徑<5cm、5～10cm和>10cm分別有142例、126例和12例。其次是下肢淋巴水腫10例（1.6%），其中有7例合并盆腔淋巴囊腫。輸尿管損傷最為少見5例（0.8%）。

3 討論

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其轉(zhuǎn)移的主要途徑，與患者的治療和預后息息相關(guān)。對于早期宮頸癌而言，廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是其標準術(shù)式，但對于是進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃還是選擇性淋巴結(jié)清掃仍有爭議，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除雖然可阻斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，但增加下肢淋巴水腫、血管神經(jīng)損傷、淋巴囊腫等發(fā)生風險，影響患者術(shù)后的免疫功能及生活質(zhì)量，但如果進行選擇性淋巴結(jié)切除，則可能漏掉轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，增加患者復發(fā)及轉(zhuǎn)移的風險。對此，既往多個研究探討宮頸癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，尋找前哨淋巴結(jié)，以此指導臨床治療。OULDAMER等[5]分析27篇相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)在1 301例早期宮頸癌患者中，83.7%患者的前哨淋巴結(jié)為閉孔、髂內(nèi)和髂外淋巴結(jié)。國內(nèi)黃龍等[6]回顧性分析960例ⅠB～ⅡB期的宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30%，其中閉孔、髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率最高，分別為20.4%、7.1%和6.6%。本研究中623例患者中158例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，轉(zhuǎn)移率為25.4%，其中閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見（16.5%），其次是髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（12.5%），與之間的研究結(jié)果相似。并且本研究中ⅠA1期和ⅠA2期的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為4.6%和0.0%，與HIRSCHOWITZ等[7]報道的結(jié)果相似。而其他分期患者的轉(zhuǎn)移率均超過20%，可見雖然FIGO制定的宮頸癌臨床分期標準中沒有提及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，但臨床分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移息息相關(guān)，臨床分期越晚，腫瘤的生物學行為越差，侵襲能力越強，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險也越大。

髂外末端淋巴結(jié)是一組沿著髂外血管分布的淋巴結(jié)，位于旋髂深靜脈至腹股溝韌帶之間，以往筆者將它歸為腹股溝深淋巴結(jié)，但真正的腹股溝淋巴結(jié)是與股動脈、股靜脈伴行的位于股管內(nèi)的淋巴結(jié)，不屬于盆腔淋巴結(jié)的清掃范圍內(nèi)。已有研究報道，髂外末端淋巴結(jié)切除是患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的獨立危險因素（P<0.05）[8]。由于髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，而清掃難度較大，切除后又容易發(fā)生下肢淋巴水腫、淋巴囊腫、出血等并發(fā)癥，增加手術(shù)時間，故筆者認為沒有必要對所有患者均進行切除。本研究623例患者中有15例患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為2.4%，稍高于姜樺等[9]報道的1.7%。15例發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的臨床分期均為ⅠB期（2例）或ⅡA期（13例），無1例出現(xiàn)在ⅠA期，故筆者認為對于ⅠA期的宮頸癌患者，可考慮保留位置較深、清掃難度較大的髂外末端淋巴結(jié)，既減少手術(shù)時間，又降低手術(shù)風險，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。

LVSI在病理學的定義就是由扁平內(nèi)皮細胞包繞成的間隙中見到腫瘤細胞，而腫瘤轉(zhuǎn)移就是腫瘤細胞先侵入間質(zhì)和脈管系統(tǒng)，形成癌栓，然后擴散，因此LVSI是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。PALLAVI等[10]回顧性分析360例早期子宮頸癌患者的臨床病理資料，結(jié)果顯示LVSI和宮頸深肌層浸潤是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。MILAM等[11]分析宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，結(jié)果提示其與LVSI有相關(guān)性。ZHANG等[12]研究41例早期宮頸癌患者的資料后發(fā)現(xiàn)脈管浸潤著的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無脈管浸潤者。潘秀玉等[13]回顧性分析286例ⅠA～ⅡB期的宮頸癌患者的臨床病理資料，多元Logistic回歸分析結(jié)果提示間質(zhì)浸潤和腫瘤直徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究中髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的LVSI發(fā)生率為33.3%，顯著高于髂外末端淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，LVSI是患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P<0.05），與以往的研究報道[14]結(jié)果一致。發(fā)生LVSI的早期宮頸癌患者出現(xiàn)髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險是未發(fā)生LVSI患者的2.796倍。

本研究還發(fā)現(xiàn)盆腔其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P<0.05）。髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中合并其他盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為86.7%，顯著高于髂外末端淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組的22.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。合并盆腔其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者出現(xiàn)髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險是未合并者的25.886倍，因此有無合并盆腔其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。目前，認為宮頸該淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑主要包括側(cè)方轉(zhuǎn)移、前方轉(zhuǎn)移、后方轉(zhuǎn)移3種途徑。本研究15例發(fā)生髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中僅有2例患者發(fā)生孤立性髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大部分患者是經(jīng)側(cè)方轉(zhuǎn)移到閉孔淋巴結(jié)，然后逐漸轉(zhuǎn)移到髂外末端淋巴結(jié)，或者通過前方轉(zhuǎn)移途徑到髂外淋巴結(jié)，然后逆行轉(zhuǎn)移到髂外末端淋巴結(jié)，可見發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移的風險很低。因此，筆者認為在對ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的手術(shù)治療過程中，可通過閉孔、髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)等前哨淋巴結(jié)活檢或術(shù)中快速冷凍病理檢查來了解盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，若前哨淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移，則術(shù)中應仔細清掃包括髂外末端淋巴結(jié)在內(nèi)的所有盆腔淋巴結(jié)，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移風險，若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移，則可考慮保留髂外末端淋巴結(jié)，以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1]WANG H B,WU S H,WANG Z H.Clinical outcome following radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early stagecervical cancer[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology, 2008,7(12):723-727.

[2]吳小華.宮頸癌的新分期與臨床意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011, 27(6):406-407.

[3]DU X L,SHENG X G,JIANG T,et al.Intensity-modulated radiation therapyversus para-aorticfield radiotherapyto treat para-aortic lymph node metastasis in cervical cancer:prospective study[J].Croat Med J,2010,51(3):229-236.

[4]KIM W Y,CHANG S J,CHANG K H,et al.Differing prognosis of cervical cancer patients with high risk of treatment failure after radical hysterectomy warrants trial treatment modification[J].J Gynecol Oncol,2009,20(1):17-21.

[5]OULDAMER L,MARRET H,ACKER O,et al.Unusual localizations of sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer:a review[J].Surg Oncol,2012,21(3):e153-157.

[6]黃龍,鄭敏,劉繼紅,等.ⅠB～ⅡB期宮頸癌髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素及對預后的影響[J].癌癥,2010,4:475-480.

[7]HIRSCHOWITZ L,NUCCI M,ZAINO R J.Problematic issues in the staging of endometrial,cervicaland vulvalcarcinomas[J]. Histopathology,2013,62(1):176-202.

[8]OHBA Y,TODO Y,KOBAYASHI N,et al.Risk factors for lower-limb lymphedema after surgery for cervical cancer[J].Int J Clin Oncol,2011,16(3):238-243.

[9]姜樺,謝康云,曹斌融.636例早期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分析[J].中華醫(yī)學雜志,2013,22(1):60-62.

[10]PALLAVI V R,DEVI K U,MUKHERJEE G,et al.Relationship between lymph node metastases and histopathological parameters in carcinoma cervix:a multivariate analysis[J].J Obstet Gynaecol, 2012,32(1):78-80.

[11]MILAM M R,FRUMOVITZ M,REIS R D,et al.Preoperative lymph-vascular space invasion is associated with nodal metastases in women with early-stage cervical cancer[J]Gynecol Oncol,2007,106(1):12-15．

[12]ZHANG S Q,YU H,ZHANG L L.Clinical implications of increased lymph vessel density in the lymphatic metastasis of early-stage invasive cervical carcinoma:a clinical immunohistochemical method study[J].BMC Cancer.2009,64(9):1-6.

[13]潘秀玉,艾文霞,熊慧華,等.ⅠA～ⅡB期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的臨床分析[J].華中科技大學學報（醫(yī)學版）,2011, 40(6):686-691.

[14]PIURA B,RABINOVICH A,FRIGER M.Number and distribution of pelvic lymph nodes and effect of surgical pathologic factors on pelvic lymph node status in patients with early-stage cervical carcinoma treated with radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection[J].Eur J Gynaecol Oncol,2006,27(5): 463-466.

（張西倩編輯）

Study of related factors of distal external iliac lymph node metastasis in patients withⅠA-ⅡA cervical cancer

Jie-ming Li，Gui Liu，Xue-mei Li
（Department of Obstetrics and Gynecology，the First People's Hospital of Guangyuan，Guangyuan，Sichuan 628000，China）

Objective To explore the related factors of external iliac lymph node metastasis in patients withⅠA-ⅡA cervical cancer.Methods The clinicopathological data of 623 patients withⅠA-ⅡA cervical cancer who underwent radical hysterectomy or trachelectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.The cases were divided into external iliac lymph node metastasis group and non-metastasis group according to the pathology results.Multivariate logistic regression analysis was performed to investigate the related factors of external iliac lymph node metastasis.Results Of the 623 cases，158（25.4%）had pelvic lymph node metastasis，15（2.4%）had external iliac lymph node metastasis（all were inⅠB orⅡA stage），and 13 cases（86.7%）were combined with other pelvic lymph node metastasis.Multivariate logistic regression analysis showed that 1ymphovascular space invasion（LVSI）and other pelvic lymph node metastasis were the independent related factors of external iliac lymph node metastasis（P＜0.05）.Conclusions Patients withⅠA-ⅡA cervical cancer have low incidence of external iliac lymph node metastasis.The cases with stageⅠA or without other pelvic lymph node metastasis may be considered to keep distal external iliac lymph nodes.And patients with other pelvic lymph node metastasis should be given systematic pelvic lymphadenectomy including removal of external iliac lymph node.

cervical cancer；external iliac lymph node；metastasis；related factor

R 737.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.022

1005-8982（2016）18-0110-05

2015-12-25