胺碘酮對冠狀動脈旁路移植術(shù)后室性心律失常的療效評價

安景輝，馬千里，石鳳梧，劉蘇

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050000）

胺碘酮對冠狀動脈旁路移植術(shù)后室性心律失常的療效評價

安景輝，馬千里，石鳳梧，劉蘇

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050000）

目的探討胺碘酮對冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后室性心律失常的預(yù)防作用。方法125例CABG患者，隨機(jī)分為2組，即治療組68例圍手術(shù)期給予胺碘酮藥物治療；對照組57例給予常規(guī)抗心律失常治療。觀察兩組患者術(shù)后室性心律失常的發(fā)生情況及變化過程。結(jié)果治療組室性心律失常發(fā)生率為16.17%，對照組室性心律失常發(fā)生率為45.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015<0.05）。治療組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（52.5±8.2）vs（69.5±10.5），對照組患者手術(shù)前后左室射血分?jǐn)?shù)（53.8±8.5）vs（60.5±9.8），兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)治療后較治療前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中治療組患者術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)較對照組（69.5±10.5）vs（60.5±9.8）也有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后心率均較治療前減慢（62.8±7.48）vs（76.2±6.72），P<0.05；（64.5±7.42）vs（78.5±4.83），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療患者住院時間和ICU監(jiān)護(hù)時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮可以有效的降低CABG術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率。同時胺碘酮可明顯提高患者的術(shù)后心功能，縮短住院時間，減少住院費用。

胺碘酮；冠狀動脈旁路移植；室性心律失常

隨著冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的廣泛開展，術(shù)后室性心律失常是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。目前室性心律失常的治療主要有兩種方式：藥物和非藥物治療兩種方式。非藥物治療包括射頻消融和埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，雖然治療效果顯著，但其應(yīng)用受到價格昂貴的限制，因此，室性心律失常的治療仍以藥物治療為主。近年來研究證實胺碘酮作為一種廣譜抗心律失常藥的安全性及有效性，特別是對其他抗心律失常藥無效的頑固性心律失常作用顯著。

1 資料與方法

1.1病例選擇

選取2014年3月-2015年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者。其中，男性72例，女性53例，年齡39～78歲，中位年齡66.5歲。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者；竇性心律（術(shù)前均無心律失常發(fā)生）；無胺碘酮中毒史及過敏史；近4個月內(nèi)未用過胺碘酮；近期未用除β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑及洋地黃類藥以外的抗心律失常藥；在未用減慢心律藥物的情況下，靜息狀態(tài)時心率不低于50次/min；無心力衰竭；谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶不超過正常高限的4倍。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前房顫；心動過緩（心率低于50次/min）；竇房傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重的束支傳到阻滯，合并中度以上瓣膜?。患谞钕俟δ墚惓?；碘過敏試驗陽性；射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）<45%的患者，QT間期延長綜合征（QT prolongationsyndrome，QT）的患者。

1.1.3藥品及試劑胺碘酮片劑（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司），規(guī)格每片200 mg；胺碘酮針劑（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司），規(guī)格每支150mg。

1.1.4主要儀器心電監(jiān)護(hù)儀SC7000購自德國西門子公司，麻醉機(jī)Dragger GE healthcare Aespire，呼吸機(jī)Servo-i購自德國MAQUET公司，心電圖機(jī)ECG-9130P購自日本光電公司，血氣分析儀stat profile M，購自德國NOVA公司，體外循環(huán)機(jī)S3購自德國STOCKERT公司。

1.2實驗方法

1.2.1分組入選患者隨機(jī)分為胺碘酮治療組和對照組，治療組服用胺碘酮，共68例，對照組不服用胺碘酮，共57例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2.2給藥方法治療組患者術(shù)前口服胺碘酮（商品名：可達(dá)龍，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司），規(guī)格每片（200 mg），2次/d，連服7 d后減為200 mg 1次/d。手術(shù)當(dāng)天給予胺碘酮針劑300mg加生理鹽水50 ml微量泵入，12 h泵完，術(shù)后第1天能進(jìn)食后改為口服胺碘酮200 mg（口服胺碘酮12 h后停用微量泵）1次/d，直到出院。對于術(shù)后出現(xiàn)室速患者，首劑靜脈用藥150 mg，稀釋后推注10 min，對于術(shù)后出現(xiàn)室顫患者，心肺復(fù)蘇中，2～3次除顫和血管升壓藥無效時，立即應(yīng)用胺碘酮300 mg稀釋后快推，然后再次除顫，如無效10～15min后追加胺碘酮150mg，用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后可靜脈滴注維持量。初始6 h以1 mg/min速度給藥，隨后18 h以0.5 mg/min速度給藥，第1個24h用藥總量包括追加量控制在2.0～2.2g以內(nèi)，第2個24h根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。對照組術(shù)前術(shù)中均不給予胺碘酮治療，術(shù)后如有心律失常發(fā)作給予抗心律失常藥物治療，包括利多卡因，心律平、補(bǔ)鉀及糾正電解質(zhì)紊亂等措施。

1.2.3手術(shù)方法全身復(fù)合麻醉，氣管插管，前胸正中切口，非體外循環(huán)下（心臟不停跳）冠脈搭橋，術(shù)中常規(guī)以左乳內(nèi)動脈-左前降支，主動脈-大隱靜脈-病變冠狀動脈血管搭橋。全部患者手術(shù)操作順利，安返監(jiān)護(hù)室，手術(shù)時間兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.4術(shù)后處理全部患者術(shù)畢回心外科重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助通氣，據(jù)具體情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓，心率，血氧飽和度，監(jiān)測平均動脈壓，監(jiān)測中心靜脈壓，查動脈血氣，調(diào)整酸堿平衡，維持電解質(zhì)穩(wěn)定，微量泵泵入血管活性藥物。拔出氣管插管后，常規(guī)給予擴(kuò)冠，抗凝，控制血壓等綜合治療。

1.2.5觀察指標(biāo)①所有患者術(shù)中，術(shù)后連續(xù)3d心電監(jiān)測，記錄室性心律失常發(fā)生變化過程。注：室性心律失常嚴(yán)重程度以Lawn分級進(jìn)行評估，即0級：無室性早搏；Ⅰ級：偶發(fā)室性早搏，早搏數(shù)<5個/min或<30個/h；Ⅱ級：頻發(fā)室性早搏，早搏數(shù)>5個/min或>30個/h；Ⅲ級：多源或多形性室性早搏；Ⅳ級：成對的室性早搏或短陣室性心動過速；Ⅴ級：R波落在其前1個QRS-T波群的T波上的室性早搏（R-on-T現(xiàn)象）。②術(shù)前術(shù)后查心臟彩超，通過左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）明確心功能改善情況。③術(shù)前術(shù)后監(jiān)測血壓和心率。④監(jiān)護(hù)室留觀時間，住院時間。⑤所有患者在用藥期間監(jiān)測肝功能，甲狀腺功能，血壓，心率，胸片，若患者出現(xiàn)惡心，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，頭痛，共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，角膜微小顆粒沉著，QT間期明顯延長>0.55s等并發(fā)癥時，減少胺碘酮用量或停藥。

表1　兩組患者一般資料比較[例（%）±s]

注：與對照組比較，P>0.05

男例（%）LAD/mmEF值/%心胸比心功能/級手術(shù)時間搭橋支數(shù)/支治療組52.00±5.5241（0.603）47.35±4.9652.50±8.200.55±0.062.50±0.503.50±1.502.80±1.52對照組51.25±5.6039（0.684）46.50±4.3653.80±8.500.56±0.052.40±0.513.60±1.452.81±1.45 P值0.4540.3460.3150.3870.3190.2720.7070.970組別年齡/（歲，±s）

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者室性心律失常發(fā)生率的比較

治療組68例患者中有11例發(fā)生室性心律失常，總發(fā)生率為16.17%。其中，室性早搏5例，室早二聯(lián)律2例，室早三聯(lián)律1例，室速2例，室顫1例。對照組57例患者中有26例發(fā)生室性心律失常，總發(fā)生率為45.61%。其中，室性早搏14例，室早二聯(lián)律4例，室早三聯(lián)律3例，室速3例，室顫2例。通過SPSS軟件計算兩組患者室性心律失?？偘l(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.289，P=0.015）。其中治療組1例和對照組2例患者終因術(shù)后頑固性惡性心律失常，室顫，多臟器功能衰竭而死亡。術(shù)中胺碘酮組有2例出現(xiàn)短陣室速，對照組有3例出現(xiàn)短陣室速，經(jīng)過靜脈應(yīng)用胺碘酮后室速終止發(fā)作。所以，可以看出胺碘酮治療組室性心律失常的總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。表明CABG患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮能明顯降低術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率。見表2。

2.2兩組患者治療前后心功能情況的比較

治療組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（52.5±8.2）vs（69.5±10.5），對照組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（53.8±8.5）vs（60.5±9.8），兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)治療后較治療前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中治療組患者術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)較對照組（69.5±10.5）vs（60.5±9.8）也有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組與對照組患者術(shù)前心功能（52.5±8.2）vs（53.8±8.5），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.387）。治療后心功能均較治療前有明顯變化，表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)的提高（P<0.05）。見表3和附圖。

2.3兩組治療前后血壓和心率的比較

兩組患者治療后心率均較治療前減慢（62.8± 7.48）vs（76.2±6.72）（P<0.05），（64.5±7.42）vs（78.5± 4.83），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后組間比較舒張壓有明顯變化，分別以（P=0.003，0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.4兩組ICU監(jiān)護(hù)時間和住院時間的比較

ICU監(jiān)護(hù)時間，胺碘酮組為（1.8±0.6）d，對照組（2.9±1.5）d。結(jié)果顯示，胺碘酮組患者的ICU監(jiān)護(hù)時間較對照組明顯縮短（t=5.545，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。住院時間，胺碘酮組（11.5±2.5）d，對照組（17.6±3.2）d。胺碘酮組患者的住院時間較對照組明顯縮短（t=11.960，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3　兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)的比較（±s）

注：1）治療組和對照組治療前比較，t=0.868，P=0.387；2）治療組和對照組治療后比較，t=4.920，P=0.000

組別左室射血分?jǐn)?shù)治療組治療前52.5±8.2治療后69.5±10.51）對照組治療前53.8±8.5治療后60.5±9.82）

附圖兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)的改變

表4　兩組患者治療前后血壓和心率的比較（±s）

表4　兩組患者治療前后血壓和心率的比較（±s）

注：（1mmHg=0.133kpa）。治療組治療前后心率比較，t=10.989，P=0.000。對照組治療前后心率比較，t=11.938，P=0.000。治療組和對照組治療前舒張壓：t=3.076，P=0.003。治療組和對照組治療后舒張壓：t=4.333，P=0.000。治療組及對照組組間、組內(nèi)比較均為P>0.05

組別收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg心率/bpm治療組（n=68）治療前131.4±16.577.5±12.476.2±6.72治療后128±15.676.1±6.562.8±7.48對照組（n=57）治療前129.5±17.470.6±12.678.5±4.83治療后127.4±14.570.2±8.764.5±7.42

2.5藥物副作用

胺碘酮治療組口服胺碘酮后出現(xiàn)心率減慢至50次/min以下兩例，停藥后心率恢復(fù)正常范圍，未見房室傳導(dǎo)阻滯，無發(fā)生肺纖維化患者，監(jiān)測T3、T4未見明顯異常變化，肝功能無明顯受損異常。兩組患者在治療過程中均沒有因心功能明顯減退而停藥的病例，未見QT間期異常而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速等心律失常的發(fā)生。沒有患者出現(xiàn)惡心，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，角膜微小顆粒沉著，頭痛，共濟(jì)失調(diào)等并發(fā)癥而停用胺碘酮的病例。

3 討論

隨著微創(chuàng)冠狀動脈搭橋技術(shù)的開展，避免體外循環(huán)的不良事件，但對麻醉要求及監(jiān)護(hù)室治療提出更高要求，因術(shù)中及術(shù)后一旦并發(fā)室性心律失常將會產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，因此在心臟手術(shù)圍術(shù)期找到一種安全有效的抗心律失常藥物勢在必行。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，其藥動學(xué)特征：高度脂溶性，吸收后廣泛分布于脂肪，肌肉，皮膚，內(nèi)臟等各種組織，清除半衰期極長（平均60 d左右），口服起效慢，因此一般給予較大負(fù)荷量后再給維持量維持。肝臟是其主要代謝器官。胺碘酮的電生理特征：它是一種多通道阻斷劑，其作為臨床上一種高效的抗心律失常藥物，主要是通過阻斷鈉通道（失活）及內(nèi)向鈣通道，特別是失活狀態(tài)下達(dá)到預(yù)防或減少心肌缺血性心臟病引發(fā)心律失常[1]，可以有效抑制鉀離子通道的通透性，并阻礙鈉離子與鈣離子的通道，延長患者心房肌與心室肌的有效不應(yīng)期[2]。

最新ACC/AHA急性心肌梗死指南指出，胺碘酮是室顫/無脈性室速患者的首選抗心律失常藥，越早使用，短期效益越大。如果心律失常復(fù)發(fā)或?qū)χ委熓讋o效，可追加負(fù)荷量。靜脈使用宜選大靜脈，最好中心靜脈給藥，最好不要超過3～4d。在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級預(yù)防中的應(yīng)用，對有器質(zhì)性心臟病同時伴有頻發(fā)性室早和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析提示，胺碘酮可使總病死率明顯下降[3]，急性冠狀動脈綜合征時，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早，室速，室顫或加速室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇[4]。胺碘酮可使心肌復(fù)極過度延長，口服該藥后，心電圖結(jié)果顯示，QT間期延長，T波有一定程度的改變，可以減慢心率的程度大致為15%～20%，使QT間期和房室傳導(dǎo)間期延長的程度10%左右[5]。本組研究結(jié)果證實冠狀動脈搭橋圍術(shù)期應(yīng)用適合劑量胺碘酮可以有效地預(yù)防和減少術(shù)后及術(shù)中室性心律失常的發(fā)生。這一點與國內(nèi)郝嘉等[6]證實的相一致：胺碘酮在心臟手術(shù)中治療陣發(fā)性室性心動過速或室性早搏、快速性房顫有較好的效果。

胺碘酮治療室性心動過速等疾病效果良好，但該藥物給藥方式、用藥劑量存在一定的爭議[7]。根據(jù)我國最新的抗心律失常藥物指南建議，口服初始負(fù)荷劑量600 mg/d（平均分為3次/d口服），5～7 d后400mg/d（2次/d口服）維持5～7d，然后藥物可減至200mg/d（100～300 mg/d）維持。靜脈負(fù)荷量150mg（3～5 mg/kg），然后以1～1.5 mg/min靜脈滴注維持，6h后減至0.5～1mg/min，每日總量不超過1200mg，最大可達(dá)2200mg，以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過3～4d。葉亮等[8]研究表明，胺碘酮24h內(nèi)靜脈注射劑量在1200mg以下是安全的。本研究術(shù)前胺碘酮給藥劑量平均約2 800 mg左右，手術(shù)當(dāng)天胺碘酮針劑用量約300 mg左右，對于出現(xiàn)室性心律失常患者最大劑量控制在2 000 mg以內(nèi)，以防不良并發(fā)癥發(fā)生，通過研究證明上述使用劑量可以有效減少圍術(shù)期冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)后室性心律失常發(fā)生，本研究通過藥物副作用觀察，小劑量應(yīng)用胺碘酮其副反應(yīng)幾乎很少發(fā)生，這可能與胺碘酮劑量，應(yīng)用時間短有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實。有相關(guān)研究證明胺碘酮主要不良反應(yīng)如下[9]：肺毒性、心臟毒性、甲狀腺毒性、消化系統(tǒng)毒性以及神經(jīng)系統(tǒng)毒性等。在本次實驗當(dāng)中胺碘酮治療組沒有因上述副作用而停藥的病例。

基于上述胺碘酮的藥代動力學(xué)原理以及其在心律失常中的相關(guān)研究，證實胺碘酮作為一種廣譜抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，特別是在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮能夠明顯減少術(shù)后各類心律失常的發(fā)生，幾乎無導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。上述相關(guān)臨床研究已經(jīng)證實小劑量應(yīng)用胺碘酮不會影響血壓心率，而且有研究證實圍手術(shù)期應(yīng)用能夠降低周圍血管阻力，擴(kuò)張冠狀血管，從而增加左心室輸出量，改善患者心功能。本研究證實兩組患者術(shù)后心功能及血壓均較術(shù)前有所提高，可以看出胺碘酮治療組心功能改善較明顯，這一點與胺碘酮藥理代謝機(jī)制及相關(guān)研究相一致。

筆者通過研究證實，圍手術(shù)期應(yīng)用一定劑量的胺碘酮可以明顯減少術(shù)后室性心律失常的發(fā)生，尤其減少室性早搏效果明顯，同時可以減少住院時間及明顯改善患者術(shù)后心功能。綜上得出CABG患者圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮治療對預(yù)防術(shù)后心律失常有一定預(yù)防作用，小劑量胺碘酮應(yīng)用對術(shù)后患者血壓波動無明顯影響。

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（張西倩編輯）

Efficacy of Amiodarone on ventricular arrhythmia after coronary artery bypass surgery

Jing-hui An，Qian-li Ma，F(xiàn)eng-wu Shi，Su Liu
（Department of Cardiac Surgery，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei 050000，China）

Objective To study the preventive effect of Amiodarone on ventricular arrhythmia after coronary artery bypass grafting（CABG）surgery.Methods One hundred and twenty five patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery were randomly divided into 2 groups.Among them the 68 patients in the treatment group accepted Amiodarone treatment during peri-operative period，The 57 patients in the control group were given conventional antiarrhythmic therapy.Ventricular arrhythmia was observed in two groups after operation.Results The incidence of ventricular arrhythmia was 16.17%in the treatment group and 45.61%in the control group，there was a significant difference between the 2 groups（P＜0.05）.The left ventricular ejection fraction（LVEF）before and after operation was（52.5±8.2）and（69.5±10.5）respectively in the treatment group，and（53.8±8.5）and（60.5±9.8）respectively in the control group，the LVEF in both groups was significantly improved after operation（P＜0.05）.The postoperative LVEF of the treatment group was significant better than that of the control group（P＜0.05）.The postoperative heart rate was significantly slower than the preoperative one in the two groups［（62.8±7.48）vs（76.2± 6.72），P＜0.05；（64.5±7.42）vs（78.5±4.83），P＜0.05］.Both the hospital stay and ICU intensive care time in the treatment group were shorter than those of the control group with significant differences between the two groups（P＜0.05）.Conclusions Application of Amiodarone in perioperative period can reduce the incidence of ventricular arrhythmia after CABG surgery.Meanwhile，Amiodarone can significantly improve patients'cardiac function，shorten the duration of hospital stay and reduce treatment costs.

Amiodarone；coronary artery bypass grafting；postoperative ventricular arrhythmia

R 547.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.025

1005-8982（2016）18-0123-05

2016-01-05

劉蘇，E-mail：sliu117@sina.com；Tel：0311-66002995