鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注用于老年患者內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)的麻醉效果觀察

祝麗，龍曉宏，尚宇

（遼寧省沈陽市解放軍第四六三醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110042）

鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注用于老年患者內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)的麻醉效果觀察

祝麗，龍曉宏，尚宇

（遼寧省沈陽市解放軍第四六三醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110042）

目的觀察鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注麻醉實施內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ER CP）診療術(shù)，評價其麻醉效果及安全性，為ER CP術(shù)提供新的麻醉藥物組合。方法75例自愿接受無痛ER CP的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ級，隨機均分成3組，單純丙泊酚組（P組）、芬太尼+丙泊酚組（FP組）和羥考酮+丙泊酚組（OP組）。P組靶控輸注（TCI）丙泊酚，效應(yīng)室濃度（Ce）從1.0μg/ml開始作麻醉誘導，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，調(diào)整丙泊酚的輸注濃度，待BIS值降至40后開始ER CP操作；FP組和OP組分別于誘導前5min緩慢靜注芬太尼1.0μg/kg和鹽酸羥考酮0.1mg/kg后，實施TCI丙泊酚，待BIS值降至40后開始ER CP操作。術(shù)中根據(jù)BIS值（維持40～60之間）調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度。記錄3組誘導前（T0）、誘導后5min（T1）、進鏡至十二指腸乳頭時（T2）、術(shù)中（T3）、清醒（T4）的SBP、DBP、HR及TCI濃度；觀察術(shù)中體動情況和術(shù)后胃痙攣痛分級；同時記錄3組患者丙泊酚的總用量、麻醉恢復時間，丙泊酚注射痛、嗆咳、惡心嘔吐、咽部不適、低血壓及低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果與P組比較，在T1~4時間點FP組和OP組患者SBP、DBP和HR變化更平穩(wěn)（P<0.05），T1~3時間點FP組和OP組丙泊酚TCI濃度明顯降低（P<0.01），F(xiàn)P組和OP組患者術(shù)中體動和術(shù)后胃痙攣痛明顯減輕（P<0.05或0.01）、丙泊酚總用量和蘇醒時間明顯減少（P<0.05或0.01）、丙泊酚注射痛、咽部不適、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P<0.01）；與FP組比較，OP組患者嗆咳反應(yīng)和惡心嘔吐發(fā)生率明顯減少（P<0.05或0.01）。結(jié)論鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注用于老年ER CP術(shù)麻醉，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，可明顯減少丙泊酚用量，加強術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，明顯減輕術(shù)中體動和術(shù)后胃痙攣痛發(fā)生，不良反應(yīng)低，適合臨床推廣。

鹽酸羥考酮；丙泊酚；靶控輸注；內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)

內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷和治療膽管疾病簡單易行的微創(chuàng)介入治療方法。雖然ERCP是微創(chuàng)操作，但在診療過程中鏡子本身對患者咽喉、食管和胃、十二指腸帶來的傷害性刺激，造成患者巨大的不適和痛苦，可能會嚴重導致呼吸或心血管系統(tǒng)劇烈波動從而危及患者的生命安全[1]。無痛ERCP術(shù)近年來已在國內(nèi)廣泛開展，丙泊酚是公認的用于日間手術(shù)麻醉的最常用藥物之一，但由于其單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果差，因此臨床上常復合鎮(zhèn)痛藥物以滿足鎮(zhèn)痛的需要[2]。鹽酸羥考酮是純阿片μ和κ雙受體激動藥，臨床上廣泛應(yīng)用于內(nèi)臟痛、癌性痛或手術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療[3]。但能否作為ERCP診療術(shù)的輔助麻醉用藥，國內(nèi)鮮有文獻報道。本研究通過觀察鹽酸羥考酮單次靜注復合丙泊酚靶控輸注用于老年ERCP術(shù)的麻醉，并與芬太尼復合丙泊酚相比，以評價其麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，在患者自愿簽署知情同意書的前提下，75例自愿接受無痛ERCP的老年患者入選本項研究，ASAⅠ～Ⅲ級，其中，男性42例，女性33例，年齡65～80歲，體重47～75 kg。隨機分成3組：單純丙泊酚組（P組）、芬太尼注射液+丙泊酚組（FP組）和羥考酮注射液+丙泊酚組（OP組），每組25例。剔除標準：術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥；酒精濫用史；嚴重心、腦血管、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前禁飲食6～8 h以上，入室前肌注山莨菪堿0.2 mg/kg。入室后取俯臥頭右側(cè)位，常規(guī)開放上肢靜脈通路，輸注醋酸鈉林格氏液5 ml/min，經(jīng)鼻咽通氣道給氧2～3 L/min。P組靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚，效應(yīng)室濃度（Ce）從1.0μg/ml靶控輸注作麻醉誘導，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，調(diào)整丙泊酚的輸注濃度，待BIS值降至40后開始ERCP操作，術(shù)中調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度，維持BIS值在40～60之間。FP組和OP組分別于誘導前5 min緩慢靜注芬太尼1.0μg/kg和鹽酸羥考酮0.1 mg/kg后，然后TCI丙泊酚，調(diào)整丙泊酚的輸注濃度，待BIS值降至40后開始ERCP操作，同時調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度，維持BIS值在40～60之間。如術(shù)中出現(xiàn)體動、屏氣、咳嗽時，調(diào)整丙泊酚靶濃度每次0.3μg/ml加深麻醉，術(shù)畢出鏡停藥。若血壓低于基礎(chǔ)值的20%或80 mmHg時，靜注麻黃素0.1～0.2 mg/kg；若心率低于50次/min，靜注阿托品0.5mg；若血氧飽合度（SpO2）低于90%，拔出胃鏡給予面罩正壓輔助通氣。

1.3觀察指標

用PM-9000多參數(shù)心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG及SpO2，采用雙盲研究方法，記錄3組誘導前（T0）、誘導后5 min（T1）、進鏡至十二指腸乳頭時（T2）、術(shù)中（記錄術(shù)中任意3次取均值）（T3）、清醒（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2及TCI濃度。觀察手術(shù)過程中體動發(fā)生情況分為4級：Ⅰ級，無體動；Ⅱ級，輕度體動不影響手術(shù)；Ⅲ級，中度體動影響手術(shù)需加藥；Ⅳ級，重度體動難以控制。將術(shù)后胃痙攣痛分為3級：Ⅰ級，無痛，術(shù)后患者無任何不適；Ⅱ級，輕痛，輕微上腹部疼痛；Ⅲ級，重痛，明顯上腹部疼痛伴呃逆。記錄3組患者丙泊酚的用量、麻醉恢復時間，丙泊酚注射痛、嗆咳、惡心嘔吐、咽部不適、低血壓（低于基礎(chǔ)血壓20%）以及低氧血癥（SpO2<90%）等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，多時間點組間比較用重復測量方差分析，單個時間點組間的比較用單因素方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，在χ2檢驗有意義的基礎(chǔ)上，用卡方分割法進行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.13組患者一般資料的比較

3組患者在年齡、性別、體重指數(shù)和手術(shù)時間等方面無明顯差異，具有可比性。見表1。

表13　組患者一般資料比較（±s）

表13　組患者一般資料比較（±s）

組別男/女年齡/歲體重指數(shù)/（kg/m2）手術(shù)時間/min P組（n=25）14/1172.7±12.324.3±3.277.6±11.4 FP組（n=25）13/1270.2±11.823.8±3.875.7±10.5 OP組（n=25）15/1071.4±13.524.2±3.576.1±11.1 FP vsP，t/χ2/P值0.081/0.8030.681/0.5111.238/0.1870.554/0.604 OP vsP，t/χ2/P值0.082/0.8020.722/0.4981.346/0.1580.492/0.711 OP vsFP，t/χ2/P值0.325/0.6170.694/0.5051.312/0.1640.523/0.684

表23　組各時間點SBP、DBP、HR和TCI濃度比較（±s）

表23　組各時間點SBP、DBP、HR和TCI濃度比較（±s）

注：?與P組比較，P<0.05或0.01

組別T0T1T2T3T4SBP/mmHg P組（n=25）148.4±20.190.0±10.193.0±11.195.0±12.498.4±11.3 FP組（n=25）146.5±21.4110.3±13.4?115.1±13.5?114.3±13.3?118.5±14.2?OP組（n=25）145.0±20.5111.3±13.1?113.2±13.4?115.3±13.5?119.1±14.1?FP vsP，t/P值0.461/0.6378.154/0.0008.212/0.0008.102/0.0008.147/0.000 OP vsP，t/P值0.458/0.7028.166/0.0008.187/0.0008.144/0.0008.218/0.000 OP vsFP，t/P值0.487/0.6080.503/0.5540.518/0.4990.511/0.5060.515/0.501 DBP/mmHg P組（n=25）87.0±9.862.6±6.064.0±6.363.6±6.065.6±6.5 FP組（n=25）88.4±9.970.7±6.5?74.6±7.0?73.7±6.9?76.7±8.1?OP組（n=25）86.8±8.972.2±6.8?75.3±7.4?74.8±7.1?78.2±8.4?FP vsP，t/P值0.278/0.8654.477/0.0184.523/0.0144.511/0.0154.553/0.011 OP vsP，t/P值0.201/0.9124.501/0.0164.521/0.0134.533/0.0114.645/0.009 OP vsFP，t/P值0.287/0.8450.203/0.9540.218/0.7890.211/0.8060.214/0.791 HR/（次/min）P組（n=25）80.0±9.263.5±6.765.8±6.665.5±6.464.5±6.7 FP組（n=25）79.5±9.074.1±7.5?72.3±7.8?73.1±8.0?73.5±7.8?OP組（n=25）78.8±8.475.5±8.0?73.3±7.1?72.1±7.5?74.1±8.0?FP vsP，t/P值0.255/0.8124.504/0.0214.413/0.0254.443/0.0244.491/0.019 OP vsP，t/P值0.241/0.8334.714/0.0114.456/0.0164.416/0.0214.617/0.014 OP vsFP，t/P值0.267/0.9010.287/0.8350.259/0.8510.251/0.8660.254/0.853 TCI濃度/（μg/ml）P組（n=25）3.3±0.73.1±0.53.0±0.7 FP組（n=25）2.4±0.4?2.2±0.5?2.2±0.4?OP組（n=25）2.2±0.4?2.1±0.3?2.0±0.2?FP vsP，t/P值7.564/0.0007.673/0.0007.458/0.000 OP vsP，t/P值8.121/0.0007.974/0.0007.963/0.000 OP vsFP，t/P值0.403/0.7040.418/0.6670.406/0.691

2.23組患者各時間點BP、HR、丙泊酚TCI濃度的比較

與P組比較，T1~4時間點FP和OP組患者SBP、DBP、HR變化更平穩(wěn)，T1~3時間點FP和OP組丙泊酚TCI濃度明顯降低。見表2。

2.33組患者術(shù)中體動發(fā)生和術(shù)后胃痙攣痛分級的比較

與P組比較，F(xiàn)P組和OP組患者術(shù)中體動反應(yīng)明顯減少；與P組比較，F(xiàn)P組和OP組術(shù)后胃痙攣痛明顯減輕。見表3。

表33　組術(shù)中體動發(fā)生和術(shù)后胃痙攣痛分級例（%）

2.43組患者丙泊酚用量和麻醉恢復時間比較

與P組比較，F(xiàn)P組和OP組患者丙泊酚用量明顯降低，術(shù)后清醒時間明顯縮短。見表4。

表43　組丙泊酚用量和麻醉恢復時間（±s）

表43　組丙泊酚用量和麻醉恢復時間（±s）

注：?與P組比較，P<0.05或0.01

組別丙泊酚用量/mg麻醉恢復時間/min P組（n=25）356±5325.9±10.5 FP組（n=25）240±25?15.8±8.5?OP組（n=25）235±22?15.3±8.0?FP vsP，F(xiàn)/P值12.213/0.0082.436/0.019 OP vsP，F(xiàn)/P值12.254/0.0052.456/0.015 OP vsFP，F(xiàn)/P值0.314/0.8560.118/0.984

2.53組患者不良反應(yīng)的比較

與P組比較，F(xiàn)P組和OP組患者丙泊酚注射痛、咽部不適、低血壓發(fā)生率明顯減少；與FP組比較，P組和OP組患者嗆咳反應(yīng)和惡心嘔吐發(fā)生率明顯減少。見表5。

表53　組病例術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況例（%）

3 討論

無痛ERCP術(shù)是一種麻醉技術(shù)要求高、術(shù)中管理風險大的消化道內(nèi)鏡手術(shù)。尤其對于老年患者，除伴有心肺系統(tǒng)等相關(guān)的慢性疾病外，加之手術(shù)體位特殊、術(shù)前多伴有黃疸、飲食差、體質(zhì)弱、對外界的強烈刺激耐受力差，呼吸循環(huán)儲備代償力降低。因此，在老年ERCP診療術(shù)中如何最大程度地保證圍術(shù)期患者的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，維持良好的麻醉效果，這給麻醉工作者提出了挑戰(zhàn)。無痛、微創(chuàng)、舒適、安全的臨床診治過程成為關(guān)注的焦點。

丙泊酚是臨床上最常用的靜脈麻醉藥，但不足之處是鎮(zhèn)痛作用弱，對ERCP診療術(shù)中的刺激操作常難達到理想的麻醉效果。單獨、大劑量靶控輸注時對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有較強的抑制作用，易引起血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、蘇醒時間延長等不良反應(yīng)，對于老年體弱或伴有循環(huán)血容量相對不足的患者而言作用更為劇烈[4-5]。臨床中為減少該并發(fā)癥，多復合麻醉鎮(zhèn)痛藥以增強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少丙泊酚的單一使用劑量，達到平衡麻醉的最佳效果。

本研究結(jié)果顯示，與單純靶控輸注丙泊酚相比，應(yīng)用與丙泊酚具有協(xié)同作用的芬太尼或鹽酸羥考酮聯(lián)合誘導，可減少丙泊酚誘導意識消失的用藥量，術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，而且有效地避免靶控輸注大劑量丙泊酚引起的嚴重循環(huán)抑制。復合阿片類鎮(zhèn)痛藥的兩組患者術(shù)中體動發(fā)生率和術(shù)后胃痙攣痛明顯減輕，丙泊酚注射痛病例也明顯低于單純輸注丙泊酚，術(shù)后患者的蘇醒時間顯著縮短，表明復合阿片類鎮(zhèn)痛藥既能加強丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度，又能提供較強且持久鎮(zhèn)痛作用，且不影響術(shù)后的患者麻醉恢復時間。相對于芬太尼來說，鹽酸羥考酮由于起效快，脂溶性低，生物利用度高（>60%），可通過主動轉(zhuǎn)運方式進入腦脊液致腦內(nèi)藥效作用更強，術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更確切，尤其是對內(nèi)臟痛較單純芬太尼的μ受體激動藥有更好的止痛作用[6]。

不良反應(yīng)方面，與P組比較，F(xiàn)P組和OP組患者丙泊酚注射痛、咽部不適、低血壓、低氧血癥發(fā)生率明顯減少，其原因是丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，靶控輸注時對血管刺激較大，注射部位疼痛明顯，單獨應(yīng)用時患者肢動發(fā)生率高，在較大的體動發(fā)生時對診療相關(guān)操作可產(chǎn)生嚴重影響，必要時需停止相關(guān)操作等待麻醉加深，而且術(shù)中維持用藥丙泊酚劑量較大，患者的呼吸循環(huán)更不平穩(wěn)，多具有顯著的波動性。復合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可減少丙泊酚的用藥量及注射痛不良反應(yīng)的發(fā)生，增強麻醉鎮(zhèn)痛的效果起到協(xié)同作用。與FP組比較，OP組患者嗆咳反應(yīng)、惡心嘔吐發(fā)生率明顯減少，其結(jié)果的出現(xiàn)主要是得益于鹽酸羥考酮以下兩個方面的優(yōu)勢：①鹽酸羥考酮是半合成阿片類藥物，可直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳作用，制劑中不含有枸櫞酸，故不會出現(xiàn)類似芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)（FIC），該優(yōu)勢尤其適合內(nèi)窺鏡手術(shù)的麻醉用藥[7]；②羥考酮主要通過外周к受體起鎮(zhèn)痛作用而對μ受體作用輕微，避免中樞受體興奮引起的呼吸抑制，同時к受體激動劑可致胃腸平滑肌松弛，惡心嘔吐發(fā)生率降低[8]。

綜上所述，鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注用于老年患者ERCP術(shù)麻醉效果明確，呼吸及循環(huán)平穩(wěn)，可以避免各自劑量增加時引起的諸多并發(fā)癥，使患者在舒適和安全中完成了診療任務(wù)。

[1]賴永威,黃建偉.高齡患者ERCP診療的臨床價值及安全性分析[J].中華胰腺病雜志,2012,12(3):195-196.

[2]謝文欽,李揚億,謝文吉,等.年齡因素對異丙酚抑制胃鏡檢查術(shù)內(nèi)臟性疼痛效力的影響[J].中華麻醉學雜志,2014,34(8):956-958.

[3]徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學雜志, 2014,30(5):511-513.

[4]金鑫,張錦英.右美托咪定復合丙泊酚在老年內(nèi)鏡胰膽管造影診療術(shù)麻醉中應(yīng)用的安全性和有效性[J].中國老年學雜志,2014,34 (2):901-902.

[5]李渭敏,梁幸甜,楊承祥.丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注用于ERCP麻醉的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2011,21(11):1394-1397.

[6]陳冰宇,邴彥秋,田立剛,等.羥考酮復合丙泊酚在無痛人流術(shù)的臨床觀察[J].中國婦幼健康研究,2015,26(5):1006-1009.

[7]田立剛,徐迎陽,陳冰宇,等.鹽酸羥考酮或芬太尼復合丙泊酚對喉顯微手術(shù)患者麻醉效果的比較[J].藥學與臨床研究,2015,23(5): 443-446.

[8]陳冰宇,邴彥秋,袁士濤,等.鹽酸羥考酮用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒期的鎮(zhèn)痛療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2016,13(6):130-133.

（張西倩編輯）

Anesthesia effect of Oxycodone combined with Propofol targetcontrolled infusion for ERCP in elderly patients

Li Zhu，Xiao-hong Long，Yu Shang
（Department of Anesthesiology，PLA 463 Hospital，Shenyang，Liaoning 110042，China）

Objective To evaluate the intravenous anesthesia effect and safety of Oxycodone with Propofol targetcontrolled infusion（TCI）on endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）.Methods Totally 75 elderly cases receiving ERCP（ASAⅠ-Ⅲ）were randomly divided into 3 groups（25 in each group）:Propofol group（group P），F(xiàn)entanyl+Propofol group（group FP）and Oxycodone+Propofol group（group OP）.In the group P，TCI of Propofol was adopted，effect site concentration（Ce）was started from 1.0 μg/ml for anesthesia induction，then adjusted according to the bispectral index（BIS）value，and ERCP began when the BIS value reduced to 40.In the groups FP and OP，slowly intravenous injection started with Fentanyl（1.0 μg/kg）and Oxycodone（0.1 mg/kg）respectively 5 min before the induction and was followed by TCI of Propofol，and ERCP began after BIS reduced to 40.The plasma target concentration of propofol was adjusted during operation according to BIS value（maintained between 40 and 60）.SBP，DBP，HR and TCI concentration were recorded before induction（T0），5 min after induction（T1），when the lens was into the duodenal papilla（T2），during operation（T3）and when the patients recovered consciousness（T4）.Meanwhile，the adverse reactions and gastric convulsion ache were observed.Results Compared with the group P，SBP，DBP and HR at T1-4in the groups FP and OP were more stable（P＜0.05）；TCI concentration of Propofol at T1-3significantly lowered in the groups FP and OP（P＜0.01）；the intraoperative body movement，the postoperative gastric convulsion ache and the total Propofol dosage were obviously reduced（P＜0.05），the awaking time was shortened（P＜0.05），and the adverse reactions were fewer（P＜0.05）in the groups FP and OP.Compared with the group FP，the adverse reactions were much fewer in the group OP（P＜0.05 or 0.01）.Conclusions Combined anesthesia with Oxycodone and Propofol for ERCP can maintain smooth respiratory cycle，obviously lower the dosage of Propofol，strengthen the effect of intraoperative analgesia，significantly reduce intraoperative body movement and the occurrence of postoperative gastric spasm pain with few adverse reactions.It is suitable for clinical promotion.

Oxycodone；Propofol；target-controlled infusion；endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）

R 614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.024

1005-8982（2016）18-0118-05

2016-01-12

尚宇，E-mail：feifeiyu999@126.com；Tel：024-28845250