《傷寒雜病論》癲狂病證治思路探析

彭愛能，趙永厚，趙玉萍，于 明

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江神志醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

癲狂病是中醫(yī)神志病中最常見的疾病類型之一，根據(jù)患者證候?qū)傩灾煌煞譃椤鞍d”和“狂”，二者雖有所區(qū)別，但在臨床癥狀上不能截然分開，又能相互轉(zhuǎn)化，故以癲狂病并稱［1］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》第一次提出癲狂的病名，并初步探討相關(guān)病因及治法，如“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者得之憂饑，治之取手太陽、陽明，血變而止，及取足太陰、陽明”，形象地記錄了癲狂病從抑郁轉(zhuǎn)為躁狂的過程，提出相應(yīng)的針灸治療思路。及至漢代，張仲景行醫(yī)時(shí)非常重視患者的精神狀態(tài)，在《傷寒雜病論》中曾多次提及“其人如狂”“譫語”“躁煩”“如見鬼狀”等，對癲狂病證治有較為具體的認(rèn)識(shí)。筆者對《傷寒雜病論》中關(guān)于癲狂病的條文進(jìn)行歸納分析，對張仲景治療癲狂病的辨證論治思路進(jìn)行探討，以期為臨床更好地運(yùn)用經(jīng)方治療神志疾病提供借鑒。

1 病因病機(jī)

癲狂之病，病情復(fù)雜多端，其病因的追溯也較為復(fù)雜，在《傷寒雜病論》中，關(guān)于癲狂病的論述多見于六經(jīng)變證，癲狂病多由于外感病邪之后，各種失治誤治，或多種病邪交雜，或正虛邪實(shí)，病情惡化所致，普通的外感病邪一般不會(huì)直接導(dǎo)致其發(fā)生。

“譫語”“發(fā)狂”是張仲景記載較多的與癲狂病有關(guān)的癥狀?！白d語”即語聲高亢有力，語言邏輯混亂，神識(shí)錯(cuò)亂［2］；“發(fā)狂”不僅有語言的錯(cuò)亂，還有行為的異常，甚則“登高而歌，棄衣而走”［3］。“實(shí)則譫語，虛則鄭聲”，是張仲景對癲狂病虛實(shí)的重要論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，強(qiáng)調(diào)辨“譫語”的病機(jī)多為“實(shí)邪內(nèi)擾，上擾心神”，辨“鄭聲”的病機(jī)多為“氣血虧虛，心無所養(yǎng)，神無所主”?！督饏T要略》中云：“邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖病帤馑フ邽榘d，陽氣衰者為狂”，是張仲景對因虛所致癲狂的較為系統(tǒng)的論述，心陰衰而陽盛致癲，心陽弱則陰盛致狂，但對其治則治法未予深入探討［4］。在《傷寒雜病論》中由實(shí)證引起癲狂病的條文居多，但在臨床中也需重視各種虛證所致的癲狂病。現(xiàn)代研究證實(shí)，精神分裂癥患病與遺傳及幼時(shí)生長環(huán)境關(guān)系密切［5］，許多精神分裂癥患者存在著先天腎氣不足，或后天脾胃失養(yǎng)的情況。因此，補(bǔ)養(yǎng)脾腎也是癲狂病治療的重要部分［6］。

1.1 太陽病篇

太陽病篇涉及“譫語”“發(fā)狂”的條文共15條，主要共同點(diǎn)在于癲狂發(fā)病均為外感邪氣，經(jīng)病程發(fā)展演變而來。所以在治療過程中仍需注意其外邪是否已清，辨明病情所處階段，在表者治表，在里者清里，半表半里之間者，表里俱除之。

《傷寒雜病論》中太陽病所致癲狂的情況大致可分為以下四類。一為太陽經(jīng)病邪傳入陽明，積于胃腑，郁而化熱。如“傷寒十三日不解，過經(jīng)，譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之”，即是太陽病十三日不解，病邪已傳至陽明，郁而化熱，胃腸燥熱，上熏于腦，致神昏而譫語；“傷寒八九日，下之……柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，傷寒八九日，邪氣已成熱，誤下之后，邪熱未去，里氣虧虛，邪熱客于胸中，胸滿煩驚，邪熱入胃出現(xiàn)譫語，用柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱、鎮(zhèn)靜安神。二為太陽經(jīng)病邪，隨經(jīng)入府，或婦人感邪，經(jīng)水適來，熱入血室，可致譫語，也可致驚狂。如“太陽病不解……下者愈”為太陽膀胱經(jīng)病邪不解，隨經(jīng)入血府，熱與血結(jié)，其人如狂，熱迫血下，熱隨血下而愈；“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀，此為熱入血室”是對于婦人熱入血室所致癲狂狀態(tài)的形象描述，婦人經(jīng)期之時(shí)，血府空虛，此時(shí)感邪，外邪容易趁虛而入于血室，發(fā)為癲狂。三為太陽經(jīng)證誤用火劫發(fā)汗，熱甚動(dòng)血，或熱甚亡陽，神明失守。太陽之病初起多有惡寒癥狀，經(jīng)驗(yàn)匱乏者容易誤認(rèn)為其由寒邪所致，采用“寒者熱之”的方法治療，即誤用火法?；鸱ㄈ粲糜谔柌∫鸦療嵴?，容易引起火熱更甚，擾動(dòng)心神，引發(fā)癲狂；若火劫發(fā)汗太過，津液大傷，氣隨津脫，陽氣耗散，心神浮越，也可導(dǎo)致癲狂。四為太少兩感，肝膽火熱，上擾心神。對于出現(xiàn)“譫語”或“發(fā)狂”癥狀的患者，張仲景多次提到刺期門。期門者，肝經(jīng)募穴也，刺期門可泄肝經(jīng)之盛氣。此類患者多存在少陽經(jīng)病變，或?yàn)槲锤行爸?，本為肝陽亢盛之體，一旦感受太陽之邪，久而傷及脾胃，木行乘土，使脾胃更虛，肝經(jīng)火熱更甚，及至譫語發(fā)狂；或?yàn)樘柦?jīng)與少陽經(jīng)均受邪，兩經(jīng)之證同時(shí)或先后并現(xiàn)，太陽之脈，絡(luò)頭下項(xiàng)，少陽之脈，循胸絡(luò)脅，均累及上中二焦，若不能及時(shí)清瀉兩經(jīng)邪氣，則邪氣無出路，郁而化熱，必發(fā)譫語。

1.2 陽明病篇

陽明病篇關(guān)于癲狂病的條文有14條，此為與急病、重病關(guān)系最為緊密的一部分。太陽病篇之癲狂病多初起于太陽經(jīng)，病邪逐漸傳變，及至癲狂之時(shí)，一般為多經(jīng)受邪，非獨(dú)太陽經(jīng)。而對于陽明病，張仲景認(rèn)為陽明居中，乃萬物之所歸，陽明感邪，無以復(fù)傳，故陽明病所致癲狂多為本經(jīng)之證。

陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，朱丹溪曾說：“氣有余便是火”。陽明經(jīng)氣血旺盛，容易滋生火熱。足陽明之胃是受納、轉(zhuǎn)輸、傳送食物的器官，手陽明之大腸為傳導(dǎo)之官，具有儲(chǔ)存、變化和轉(zhuǎn)運(yùn)排泄的功能。胃有溫?zé)嶂畾饪芍浣邮?、消化食物，大腸有溫?zé)嶂畾饪芍渥兓?、傳?dǎo)糟粕［7］。胃與大腸的溫?zé)嶂畾庵浒l(fā)揮正常的生理功能，但物極必反，若溫?zé)嶂畾馓^，則會(huì)引起陽明大熱大渴之癥?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》：“問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，此總結(jié)了陽明病表現(xiàn)在外的最基本證候?？虑傺裕骸拔讣覍?shí)之外見者，其身則蒸蒸然……其汗則濈濈然……表寒已散，故不惡寒，里熱閉結(jié)，故反惡熱”［8］。陽明之熱由于患者體質(zhì)、診治及時(shí)令節(jié)氣等不同，其熱勢變化亦不同［9］。若胃腸津液虧虛，大腸糟粕未能及時(shí)排泄，熱與糟粕相結(jié)，導(dǎo)致陽明腑實(shí)，可出現(xiàn)腹?jié)M譫語的癥狀；若陽明燥熱與血相搏，熱與血結(jié)，或燥熱充斥，趁血室之虛而入，致熱入血室，可表現(xiàn)為“下血譫語”；陽明病后期，燥熱內(nèi)結(jié)，傷津耗液，正氣隨之耗散，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的津傷便結(jié)證，病情較重亦可出現(xiàn)神志錯(cuò)亂與口干口渴并見；若陽明燥熱太甚，大汗而亡津脫液，氣隨液脫，可出現(xiàn)亡陽之證，如“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語脈短者死，脈自和者不死”介紹了亡陽譫語之脈與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。汗出亡陽之后，若脈短，則是營衛(wèi)不行，臟腑不通，為死脈；若脈自和，則說明雖津液虧虛，但不至于脫，胃氣尚存，如搶救及時(shí)，性命可保。

陽明經(jīng)所致癲狂雖多為本經(jīng)之證，但亦有兩條條文提到陽明兼證，一為三陽合病，一為太陽陽明并病。三陽合病，多條經(jīng)脈感邪，燥熱結(jié)于陽明病則腹?jié)M身重、譫語，熱與濕郁于少陽則面垢，傷于太陽膀胱則遺尿，但以陽明證最重。太陽陽明并病，太陽證罷，因此無表證，熱郁于陽明，發(fā)為潮熱，令手足汗出漐漐，大便難而譫語。

陽明病所致癲狂病雖病情較單純，但其發(fā)病多較為嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，張仲景在陽明病篇多次提到癲狂后期的死證，如“直視譫語，喘滿者死。下利者亦死”，因此對于陽明實(shí)熱證候應(yīng)早期辨證，及時(shí)根據(jù)需要使用清法、下法等，以免病情惡化，以致診治不及。

1.3 少陽病篇

少陽經(jīng)之病邪多在半表半里之間，以口苦、咽干、目眩為主要癥狀。少陽之邪最先侵犯的部位為肝膽，膽為中精之府，主決斷，咽為膽之使，膽火上擾，故口苦咽干；少陽之脈起于目銳眥，故少陽病常累及目。“煩”是張仲景在少陽病篇最常提到的證候之一，“胸滿而煩”，或“躁煩”，或“郁郁微煩”，諸煩躁之證均與少陽病樞機(jī)不利、肝氣郁滯、膽火內(nèi)擾有關(guān)，煩躁之證已有心神被擾之勢，若診治不力，亦可發(fā)為癲狂病。

1.4 三陰經(jīng)篇

三陰經(jīng)之病是疾病進(jìn)展的中后期階段，以虛證多見，癲狂之記載較少，但亦有虛實(shí)夾雜，或因虛致實(shí)，發(fā)為癲狂病者。如“少陰病，咳而下利譫語者，被火氣劫故也”，少陰病，本虛寒，且津液不足，若以火劫，強(qiáng)制發(fā)汗，傷及少陰之陰，則火邪內(nèi)留，發(fā)為譫語。

2 辨證論治及常用方藥

張仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辨證及臟腑辨證的思路，并形成一個(gè)體系，后世之八綱辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等，均是在其基礎(chǔ)上的拓展和深入。張仲景非常重視辨證論治，對同樣表現(xiàn)為“譫語”“發(fā)狂”癥狀的病證，詳細(xì)追溯其發(fā)病緣由，觀察發(fā)病時(shí)全身癥狀的細(xì)微差別，審證求因，并詳細(xì)記載在冊，為后世醫(yī)家提供了辨病依據(jù)和許多流傳百世的名方。

2.1 從熱論治

癲狂病發(fā)病與熱關(guān)系密切，在由熱證所致癲狂病中諸承氣湯的論述最多，由此可見通下之法是治療癲狂病的重要方法之一。但通下之法最易傷及正氣，因此張仲景在使用承氣湯治療諸疾時(shí)，重視患者本身的正氣強(qiáng)弱，是否可耐受攻下之法，并多次強(qiáng)調(diào)中病即止，防止正氣虛脫。針對不同程度的陽明腑實(shí)證治以大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯?！叭裟苁?，但硬耳”之痞滿燥實(shí)俱全的陽明腑實(shí)重證，用大承氣湯瀉下蕩滌胃腸實(shí)熱；“津液外出，胃中燥，大便硬”之痞滿實(shí)而燥熱較輕的陽明腑實(shí)輕證，用小承氣湯輕下熱結(jié)；“胃氣不和，譫語”之燥實(shí)而無痞滿的胃腸燥熱證，用調(diào)胃承氣湯調(diào)和腸胃，祛除胃腸之熱。此外，桃核承氣湯是由調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而來，對于蓄血如狂之熱入血室證最為相宜，其不僅有大黃、芒硝的瀉下作用，還有桃仁活血散瘀之效及桂枝通陽化氣之功，使熱氣得散，瘀血得消，狂證乃解。除諸承氣湯之外，張仲景還創(chuàng)立了其他治療癲狂病的清熱方。對于傷寒八九日，邪熱傳于少陽陽明之癲狂，用柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱、重鎮(zhèn)安神。承氣湯以治療陽明腑證為主，而對于陽明經(jīng)證，張仲景用白虎湯，辛涼透表的同時(shí)養(yǎng)胃生津，最終大熱去而神志清，病情好轉(zhuǎn)。

2.2 從瘀論治

血瘀致狂起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“血?dú)馕床ⅰ蕿轶@狂”之說。清代著名醫(yī)家王清任創(chuàng)立了氣血學(xué)說，并提到“癲狂一癥……乃氣血凝滯腦氣”，認(rèn)為癲狂是由氣滯血凝、腦絡(luò)閉塞所致，并創(chuàng)立了著名的癲狂夢醒湯，理氣活血、化痰消瘀，對痰瘀互結(jié)型癲狂病效果明顯。及至現(xiàn)代，有研究表明精神分裂癥患者血液流變學(xué)指標(biāo)較正常值偏高，經(jīng)活血化瘀療法后其血液流變學(xué)指標(biāo)均可下降甚至恢復(fù)正常［10］?！秱s病論》中的抵當(dāng)湯、桃核承氣湯均有從瘀論治癲狂病之意。抵當(dāng)湯與桃核承氣湯雖同為治療血證癲狂，但二者亦有區(qū)別。桃核承氣湯主要功效在于泄熱，其主治之證即為熱入血室，然血室之證多兼有瘀，故以桃仁逐瘀；抵當(dāng)湯攻逐之力最猛，其中虻蟲、水蛭均為破血逐瘀之要藥，再加上桃仁及大黃活血通經(jīng)，整方的攻積破滯之力遠(yuǎn)甚于桃核承氣湯［11］。就兩方所治癥狀而言，抵當(dāng)湯病情更重，張仲景對桃核承氣湯的少腹癥狀描寫為“少腹急結(jié)”，且有“血自下，下者愈”，可知此為熱與血結(jié)尚淺；而抵當(dāng)湯為“少腹硬滿”，且“身黃，脈沉結(jié)”，可知此時(shí)瘀熱已深結(jié)，唯有用攻堅(jiān)迫瘀之猛劑方可使蓄血下、瘀熱除。抵當(dāng)湯藥性峻烈，因此張仲景在抵當(dāng)湯之后提到抵當(dāng)丸，意在峻藥輕投，在臨床應(yīng)用中對于瘀血重，但體質(zhì)不耐攻伐者，可用抵當(dāng)丸徐徐圖之。

2.3 從虛論治

疾病初起常與外邪有關(guān)，表現(xiàn)為多種實(shí)證，但在病情發(fā)展階段，人體正氣奮起抗邪的過程中，常耗氣傷血，傷津動(dòng)液。若正邪交爭過程中，正氣較盛，驅(qū)邪外出，調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，則病情得以恢復(fù)；若正虛邪實(shí)，或治療方法不當(dāng)，更傷正氣，則可導(dǎo)致心氣大傷，或亡陰亡陽，以致心神無所依托，發(fā)為癲狂病。張仲景對于誤用火法，致津液大出，陽氣亡脫之驚狂，創(chuàng)制了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。以桂枝、炙甘草辛甘化陽，復(fù)已傷之陽氣；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神兼收斂固澀；蜀漆辛以散殘余之外邪，與龍骨、牡蠣升降相因；生姜、大棗甘緩和中，共助心陽恢復(fù)，心神回歸。張仲景治療癲狂病雖沒有專門創(chuàng)制滋陰補(bǔ)液的方劑，但多次提及癲狂病患者津液受損的情況，如“少陰病，咳而下利譫語者……以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”，誤用火法或熱邪壅滯，均可損傷津液，因此在癲狂病的治療中，需要注意患者津液的丟失情況，適時(shí)加入滋陰補(bǔ)液的藥物。

2.4 婦人癲狂治療

有研究表明，精神疾病發(fā)病、治療、轉(zhuǎn)歸過程中性別差異明顯［12］。女性的精神狀態(tài)容易受到經(jīng)期、排卵、孕產(chǎn)等影響，具有一定的特殊性。從中醫(yī)角度來說，女子以肝為先天，以血為用。女子在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)過程中，失血耗血，此時(shí)體質(zhì)較往日虛弱，更易感邪，因此張仲景對于婦人癲狂病，非常重視結(jié)合其身體周期而辨證施治，多次在條文中提及“經(jīng)水適來”，強(qiáng)調(diào)月經(jīng)周期對婦人疾病的影響。女性疾病與肝關(guān)系密切，肝主疏泄、暢達(dá)情志。女性的情緒通常更加敏感細(xì)膩，易肝氣郁結(jié)，且肝為藏血之臟，如肝氣郁滯，會(huì)導(dǎo)致血行不暢，氣滯血瘀易生癲狂之證，因此張仲景多次提到疏泄肝膽以治療女性癲狂病。

對婦人雜病，張仲景認(rèn)為“三十六病，千變?nèi)f端”，當(dāng)“審脈陰陽，虛實(shí)緊弦，行其針?biāo)帯薄D人雜病，雖變化多端，但究其緣由，不外乎虛、積冷、積氣三個(gè)方面。婦人病之所以異于男子，以其有月經(jīng)故也，若經(jīng)不調(diào)，則百病皆生。崩漏之病，血耗過多，易生血虛；女子本為屬陰之體，最易生虛寒，若寒與血結(jié)，積于胞門，則血凝氣結(jié)而不行、經(jīng)行不暢；婦人多思慮，思慮太過則氣結(jié)，氣結(jié)血亦結(jié)；故張仲景言“狀如厥癲……非有鬼神”。張仲景把此類疾病所致的癲狂歸為帶下病。帶下者，此處乃胞中沖任血病之總稱。后世醫(yī)家李彥師等基于張仲景的論述，提出了一些可供參考的方劑，如婦人虛寒經(jīng)閉用溫經(jīng)湯，經(jīng)絡(luò)凝結(jié)用大黃蟲丸，嘔吐涎唾用干姜半夏散，繞臍寒疝輕者用當(dāng)歸生姜羊肉湯，重者用大烏頭煎［13］。

3 結(jié)語

西醫(yī)一般認(rèn)為癲狂病與精神分裂癥類似，國內(nèi)外對其病因病理的研究非常豐富，但仍以“多巴胺假說”“谷氨酸生化假說”等多種假說為主，尚存在許多未能認(rèn)識(shí)全面的地方［14］。目前，關(guān)于精神分裂癥的治療以各種抗精神疾病藥物為主，但其對中樞神經(jīng)、消化、血液等多系統(tǒng)存在不良反應(yīng)［15］，這也是近年來抗精神病藥物種類不斷更新的原因。研究表明，中醫(yī)治療能有效緩解抗精神疾病藥物帶來的腹脹、便秘、頭暈、頭痛、嗜睡、乏力等多種癥狀［16］；其次，中醫(yī)治療疾病重視整體觀念，癲狂病從整體而言，系由陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)所致，《素問·生氣通天論》曰：“陰不勝其陽者，則脈流薄疾，并乃狂”，陰陽的任何一方偏勝或偏衰都可成為癲狂之因。中醫(yī)審其陰陽、和于四時(shí)、調(diào)其臟腑，治療癲狂病常有出其不意的效果，能彌補(bǔ)西醫(yī)治療之不足。研究中醫(yī)對癲狂病的認(rèn)識(shí)有助于臨床更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，對更準(zhǔn)確的辨證求因和處方施藥具有重要意義。

張仲景論治癲狂不拘泥于一證一病，其治法靈活，方藥隨證加減變化。臨床中所見患者體質(zhì)各異，治療需要靈活變通，但萬變不離其宗，從經(jīng)典發(fā)散辨病思路，最終回歸于經(jīng)典，找到其原始依托，所謂同病異治、異病同治。對于《傷寒雜病論》中治療其他疾病的方藥，若辨證得當(dāng)，亦可用于癲狂病證治。如王松齡用三物白散加減，以吐法治療痰涎阻于胸膈的癲狂病，顯著效果［17］；趙友良用附子湯治療陰盛陽虛癡癲，用小柴胡湯治療膽火內(nèi)擾癡癲，用黃連阿膠湯治療陰虛有熱癲狂，用十棗湯治療懸飲內(nèi)停癲狂，均取得滿意療效［18］。癲狂病初起以實(shí)證為主，或?yàn)橛魺?，或?yàn)樘禎?，或?yàn)檠?，?dāng)泄其實(shí)，或下之，或清之，或散之；中期正氣受損，虛實(shí)夾雜，癥狀常錯(cuò)綜復(fù)雜，當(dāng)準(zhǔn)確辨其病位，攻邪不忘扶正；后期正氣虛弱，甚則亡陰亡陽，當(dāng)辨其虛損，以補(bǔ)為主。