推廣和完善中國長期照護(hù)服務(wù)體系的探與思

○何瑜璇

北京市東城區(qū)醫(yī)療保障局 北京 100010

一、研究背景

（一）建立長期照護(hù)服務(wù)體系的意義

我國人口老齡化發(fā)展迅速，形勢日趨嚴(yán)峻。截至2021年底，我國60歲以上老年人口占比18.9%，65歲及以上老年人口占比14.2%。預(yù)計(jì)到2035年左右，60歲及以上老年人口占比將超30%。隨著年齡增長，老年人因衰老、疾病導(dǎo)致失能的風(fēng)險(xiǎn)也將不斷增加。目前，我國老年慢性病患者超1.9億，失能和部分失能老人約4000萬，給家庭帶來極大的照護(hù)負(fù)擔(dān)。2016年7月，人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號），選擇15個(gè)城市第一批開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2020年9月，國家醫(yī)保局和財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），新增了14個(gè)試點(diǎn)城市。通過在一些城市先行先試，找出一套符合我國國情的長期照護(hù)服務(wù)的完整體系，以便從容應(yīng)對未來逐步加重的老齡化社會(huì)。

（二）長期照護(hù)服務(wù)體系的有關(guān)概念

1.長期護(hù)理。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為長期護(hù)理是由非正式護(hù)理人員（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（醫(yī)療保健和社會(huì)服務(wù)）開展的護(hù)理活動(dòng)系統(tǒng)，以確保那些沒有充分自我護(hù)理能力的人繼續(xù)享有更高質(zhì)量的生活。美國國家老齡化研究所（NIA）指出長期護(hù)理包括各種各樣的服務(wù)，旨在短期或長期滿足一個(gè)人的健康或護(hù)理需求，幫助人們在無法自行進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)盡可能獨(dú)立和安全地生活。美國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（HIAA）對長期護(hù)理的定義更為寬泛，指出長期護(hù)理是向患有慢性疾病、認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。┗驓埣矤顟B(tài)（即機(jī)能障礙）的人長期提供的護(hù)理，包括醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、家庭服務(wù)、遞送服務(wù)或其他支持服務(wù)。

2.長期護(hù)理保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)是一種保險(xiǎn)制度，20世紀(jì)60年代首先在荷蘭出現(xiàn)，隨后其他國家也相繼推出。王迪（2014）認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)是支付日常生活能力障礙而引發(fā)的護(hù)理需求的長期合約，目的是為投保人在進(jìn)行長期護(hù)理時(shí)發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用支出提供經(jīng)濟(jì)援助的保障項(xiàng)目，是投保人為應(yīng)對無法預(yù)估的日常事故風(fēng)險(xiǎn)而作出的理性選擇。楊玉秀（2018）認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)的類型與國家社會(huì)保障福利類型高度一致。郭玉琳等（2022）將國際長期護(hù)理保險(xiǎn)模式主要分成三類：以英國為代表，政府承擔(dān)主要責(zé)任的長期護(hù)理津貼模式；以德國和日本為代表，社會(huì)和政府分擔(dān)責(zé)任的社會(huì)保險(xiǎn)模式；以美國為代表，政府承擔(dān)“兜底”責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)模式。Maria et al.（2022）認(rèn)為還有一些國家采用的是混合保險(xiǎn)模式，比如希臘采用的是由社會(huì)保險(xiǎn)（79%）、稅收（18%）和非盈利機(jī)構(gòu)組織（4%）多方共擔(dān)的保險(xiǎn)模式。

我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度根據(jù)我國的國情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，定位在社會(huì)保險(xiǎn)制度模式，《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》將長期護(hù)理保險(xiǎn)制度定義為：以互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

3.長期照護(hù)服務(wù)體系。我國“長期照護(hù)服務(wù)體系”這個(gè)名詞首次出現(xiàn)在國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5號）（以下簡稱5號文件）。該文件在闡釋“建立健全長期照護(hù)服務(wù)體系”時(shí)界定了一些基本要件，包括應(yīng)研究建立長期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價(jià)等行業(yè)規(guī)范，完善居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)互相銜接的和專業(yè)化長期照護(hù)服務(wù)體系；完善全國統(tǒng)一的老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)，通過政府購買服務(wù)等方式，綜合考慮失能、失智、殘疾等狀況，統(tǒng)一開展老年人能力綜合評估；建立經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼制度，加強(qiáng)與殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼政策銜接；推動(dòng)形成符合我國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架；鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。鄭秉文（2019）認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)包含在“長期照護(hù)服務(wù)體系”之內(nèi)。廖再波等（2021）認(rèn)為長期照護(hù)服務(wù)體系是為失能失智、衰弱等有需求的老年人提供日常生活照料、基本醫(yī)療、心理疏導(dǎo)和經(jīng)濟(jì)援助，按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管的綜合服務(wù)體系。筆者根據(jù)5號文件相關(guān)表述，認(rèn)為長期照護(hù)服務(wù)體系是以長期護(hù)理保險(xiǎn)為核心，構(gòu)建保障失能、失智人群有權(quán)利按照一定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，通過社會(huì)資源和服務(wù)獲取生活照料、醫(yī)療護(hù)理、心理疏導(dǎo)和經(jīng)濟(jì)支援，來改善失能、失智狀態(tài)下的生活能力和質(zhì)量的一種綜合服務(wù)體系。

（三）長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展需要關(guān)注的問題

自20世紀(jì)60年代以來，長期照護(hù)服務(wù)體系在越來越多的國家建立并發(fā)展，產(chǎn)生了許多積極的影響。許多研究證實(shí)，長期照護(hù)服務(wù)體系有助于減輕失能老人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Hao et al.（2014）認(rèn)為德國的長期照護(hù)服務(wù)體系不僅減輕了個(gè)人家庭護(hù)理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還減輕了國家在長期護(hù)理支出上的財(cái)政負(fù)擔(dān)。有研究使用勞動(dòng)力供應(yīng)結(jié)構(gòu)模型來量化非正式護(hù)理的間接財(cái)政影響，并表明通過長期照護(hù)服務(wù)體系增加護(hù)理補(bǔ)貼對政府財(cái)政預(yù)算產(chǎn)生了相當(dāng)積極的影響。Sugiyama et al.（2018）認(rèn)為日本的長期照護(hù)服務(wù)體系減輕了失能老年人家庭護(hù)理人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)。Yu et al.（2019）發(fā)現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)體系能有效調(diào)整醫(yī)療資源的配置和利用，從根本上提高整體社會(huì)福利水平。

然而，由于出生率下降和預(yù)期壽命延長，許多國家老齡化程度愈發(fā)嚴(yán)重，面對人口結(jié)構(gòu)的改變和迅速老齡化的現(xiàn)狀，世界各國對長期照護(hù)的需求也越來越高，許多國家由于長期護(hù)理人員的短缺和財(cái)政拮據(jù)，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)的供應(yīng)無法滿足失能人群的需求，同時(shí)還要考慮成本和經(jīng)濟(jì)效益。因此，如何發(fā)展和完善制度體系，探索建立一套公平、高效且可持續(xù)的長期照護(hù)服務(wù)體系成為了各國改革關(guān)注的重點(diǎn)。

2021年3月，《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》發(fā)布，將“穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”作為健全全民醫(yī)保制度的一項(xiàng)內(nèi)容，成為“十四五”時(shí)期乃至今后很長一段時(shí)間需要不斷探索和完善的一項(xiàng)重要醫(yī)療保障工作。面對任務(wù)和挑戰(zhàn)，如何不斷擴(kuò)大推廣其他地區(qū)建立長期照護(hù)服務(wù)體系、完善試點(diǎn)城市現(xiàn)行的長期照護(hù)服務(wù)體系是在我國穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要關(guān)注的兩個(gè)重點(diǎn)問題，也是本文想要探索的方向，這為進(jìn)一步完善我國長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展和相關(guān)制度安排提供了思路。

二、研究方法

本文通過查閱和整理截至2022年8月31日發(fā)布的來自我國29個(gè)試點(diǎn)城市人民政府網(wǎng)站、醫(yī)療保障局官網(wǎng)、官方微信公眾號及北大法寶數(shù)據(jù)庫，獲得各試點(diǎn)城市關(guān)于長期照護(hù)服務(wù)體系的政策文件，包括各試點(diǎn)城市出臺的具有指導(dǎo)意義的《實(shí)施意見》《實(shí)施辦法》或《試點(diǎn)管理辦法》，以及配套建立的“1+N”政策體系，涵蓋實(shí)施細(xì)則（辦法或規(guī)程）、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理、失能（需求）評定規(guī)范、照護(hù)人員管理、基金管理、服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范、信息系統(tǒng)管理及經(jīng)辦管理八個(gè)方面。同時(shí)，通過CNKI、PubMed文獻(xiàn)庫查閱近年來中外關(guān)于長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展的相關(guān)文獻(xiàn)，歸納整理出我國試點(diǎn)城市長期照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建的現(xiàn)狀及國外長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展和改革經(jīng)驗(yàn)，探討我國長期照護(hù)服務(wù)體系的改革方向。

關(guān)于長期照護(hù)服務(wù)體系該如何擴(kuò)大推廣，本文從法治化建設(shè)和制度設(shè)計(jì)兩個(gè)方面考察政策體系；在長期照護(hù)服務(wù)體系如何完善方面，本文以穩(wěn)健可持續(xù)、公平和高效為原則，從籌資運(yùn)行、待遇給付和服務(wù)能力三方面入手，這兩個(gè)問題既相互區(qū)別又相互關(guān)聯(lián)。

在比較各試點(diǎn)城市待遇給付水平時(shí)，為了更好地分析，本文將29個(gè)試點(diǎn)城市分成了三組，首先，按照長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人群劃分出第一組，稱為職工醫(yī)保組；其次，根據(jù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇差異進(jìn)行區(qū)分，職工醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)和居民醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致的是第二組，稱為職工居民不同待遇組；最后，第三組是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇一致的，稱為職工居民相同待遇組。三組分別按照服務(wù)方式進(jìn)行分類，包括機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家上門護(hù)理和家護(hù)。機(jī)構(gòu)護(hù)理是指全天入住設(shè)有護(hù)理服務(wù)區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)享受的護(hù)理服務(wù)；居家上門護(hù)理是指由長期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理人員每周按計(jì)劃約定的有限時(shí)間上門護(hù)理服務(wù)；家護(hù)是指由參保人員的近親屬或聘任機(jī)構(gòu)護(hù)理人員24小時(shí)為參保人員提供居家自主護(hù)理服務(wù)。由于各地保障范圍均包含了重度失能人員，為便于比較，將重度失能人員在不同服務(wù)方式下能夠獲得的一個(gè)月最大基金支付額進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。上海市由于政策只給出了支付比例而沒有定額標(biāo)準(zhǔn)或者支付限額，無法計(jì)算，因此三組中只討論了28個(gè)試點(diǎn)城市。

在國外經(jīng)驗(yàn)借鑒方面，由于德國、日本和韓國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度均為社會(huì)保險(xiǎn)制度模式，且這三個(gè)國家人口老齡化程度都比較重，其長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立發(fā)展又都比我國時(shí)間更長，更富有經(jīng)驗(yàn)，因此選取這三個(gè)國家，更具有借鑒意義。

三、我國長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展面臨的主要問題

長期照護(hù)服務(wù)體系自試點(diǎn)以來，成為了許多專家學(xué)者研究的熱點(diǎn)，一些研究試圖探索長期照護(hù)服務(wù)如何影響人們生活。Linhong Chen et al.（2022）在基于CHARLS（2015）數(shù)據(jù)的研究中，統(tǒng)計(jì)了涵蓋我國28個(gè)省150個(gè)區(qū)的10000多個(gè)家庭和17500個(gè)個(gè)人的情況，發(fā)現(xiàn)在我國試點(diǎn)長期照護(hù)服務(wù)體系之前（2015年的最新數(shù)據(jù)），約68.592%的失能老年人認(rèn)為所獲得的幫助未能完全滿足其需求，大約80.733%的失能老年人的主要照顧者為其家庭成員。Yanzhe Zhang et al.（2019）認(rèn)為長期照護(hù)服務(wù)的開展可以有效減輕社會(huì)住院治療負(fù)擔(dān)，尤其是失能老年人住院占床現(xiàn)象；減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力；有利于發(fā)展老年服務(wù)行業(yè)，促進(jìn)中國的經(jīng)濟(jì)增長和就業(yè)。Feng Jin et al.（2020）的研究發(fā)現(xiàn)我國長期照護(hù)服務(wù)的引入減少的三級醫(yī)院住院時(shí)間、住院費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，分別為41%、17.7%和11.4%，提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。Linhong Chen et al.（2020）的研究認(rèn)為長期照護(hù)服務(wù)體系在釋放長期護(hù)理的有效需求、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步發(fā)展、建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度、提高長期護(hù)理服務(wù)效率等方面對整個(gè)社會(huì)保障水平都產(chǎn)生了積極影響。

長期照護(hù)服務(wù)體系盡管對社會(huì)保障具有積極作用，但是也面臨著一些亟待完善的問題，通過對29個(gè)試點(diǎn)城市政策的整理，我國試點(diǎn)城市長期照護(hù)服務(wù)體系的主要問題表現(xiàn)在以下五個(gè)方面：

（一）長期照護(hù)服務(wù)體系頂層設(shè)計(jì)不完善

1.法治體系不健全。從國家層面看，現(xiàn)有的和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有關(guān)的法律依據(jù)有三部。一是《老年人權(quán)益保障法》，從家庭、社會(huì)、國家不同層面保障老年人，尤其是失能老人的各項(xiàng)權(quán)益。二是《社會(huì)保險(xiǎn)法》，將長期護(hù)理保險(xiǎn)制度納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇需要依據(jù)的基本法律基礎(chǔ)。三是《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，明確了長期護(hù)理保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。但事實(shí)上，長期照護(hù)服務(wù)體系的法治化建設(shè)才剛剛起步。

第一，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的合法地位尚未確立。國家試點(diǎn)城市雖然都將長期護(hù)理保險(xiǎn)制度納入社會(huì)保險(xiǎn)制度范疇，可以把《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為其法律基礎(chǔ)，有些人甚至稱之為“社保第六險(xiǎn)”。然而根據(jù)現(xiàn)有《社會(huì)保險(xiǎn)法》的敘述，其保障的只有傳統(tǒng)的“五險(xiǎn)”，即基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)。一方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度并沒有得到法律意義上的合法地位，也不像“五險(xiǎn)”在強(qiáng)制性繳納方面受到法律保護(hù)。另一方面，雖然《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》已經(jīng)公布，但是還沒有正式實(shí)施，在沒有相關(guān)立法支持的情況下，公眾尤其是年輕人或健康人員對失能照護(hù)的情況不了解，通常都認(rèn)為失能情況發(fā)生概率較低，對長期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制繳費(fèi)會(huì)產(chǎn)生抵觸心理，主動(dòng)參保意愿低。以北京市石景山區(qū)為例，部分參保人通過電話、信訪、到訪及12345市民熱線，集中反映不想?yún)⒓娱L護(hù)險(xiǎn)、要求退費(fèi)等問題，給長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行帶來了負(fù)面影響。

第二，法律層面上長期照護(hù)服務(wù)體系的保障范圍不完善。從國家層面看，《老年人權(quán)益保障法》保障老年人，尤其是失能老人的各項(xiàng)權(quán)益。從地區(qū)層面看，截至2022年8月，29個(gè)試點(diǎn)城市中，37.93%的城市已經(jīng)出臺了地方《養(yǎng)老服務(wù)條例》，6.90%的城市尚未出臺《養(yǎng)老服務(wù)條例》，還有55.17%的城市《養(yǎng)老服務(wù)條例》尚在出臺過程中（見表1）。這些地方《養(yǎng)老服務(wù)條例》規(guī)定了根據(jù)老年人照護(hù)需求評估，可以從家庭、社會(huì)和國家獲得各項(xiàng)照護(hù)服務(wù)，以保障失能老人被照護(hù)的權(quán)利。不管是國家還是地方，都將長期照護(hù)服務(wù)體系保障范圍定位在老年人，尤其是失能老人。然而，長期照護(hù)服務(wù)的對象并非只有老年人，在人的全生命周期中都可能存在各種因素導(dǎo)致失能的情況，因而在非老年人群失能照護(hù)權(quán)利保障上，還存在法律空白。

表1 國家試點(diǎn)城市《養(yǎng)老服務(wù)條例》出臺情況

2.制度體系和管理體系不健全。第一，制度體系不完善。目前，全國還沒有出臺統(tǒng)一的、具有指導(dǎo)性的長期護(hù)理保險(xiǎn)或長期照護(hù)服務(wù)體系的頂層設(shè)計(jì)文件。2021年7月，國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對失能評估標(biāo)準(zhǔn)、評估實(shí)施和評估結(jié)果判定作了統(tǒng)一的規(guī)定，明確了第二批國家試點(diǎn)的14個(gè)城市參照執(zhí)行該評估標(biāo)準(zhǔn)，原有的15個(gè)試點(diǎn)城市參照完善地方標(biāo)準(zhǔn)，并在兩年內(nèi)統(tǒng)一到該評估標(biāo)準(zhǔn)上來。隨著國家失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布和實(shí)施，將逐漸消除失能評估方面的地區(qū)差異，為后續(xù)開展異地失能評估和跨地區(qū)、跨部門評估結(jié)果互認(rèn)奠定基礎(chǔ)。雖然國家出臺了統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，但是對于如何實(shí)施評估、評估機(jī)構(gòu)選擇、評估專家資質(zhì)、評估過程監(jiān)督，以及評估結(jié)果認(rèn)定，試點(diǎn)城市的相關(guān)制度并不完善。

其他方面，如照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目操作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，目前還沒有國家層面的統(tǒng)一制度。2019年6月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》，要求加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作，提出制定長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。但是各地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況不一，內(nèi)容各異，尤其是護(hù)理人員執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在試點(diǎn)城市標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)上存在較大空白。

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度建設(shè)也不到位。長期護(hù)理保險(xiǎn)作為建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的重要部分，目前可以借鑒的法律依據(jù)是2021年出臺并實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。但是在實(shí)際運(yùn)行中，長護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管制度建設(shè)仍然不到位。目前，已出臺地方基金監(jiān)管相關(guān)制度的只有上海市、北京市石景山區(qū)和陜西漢中市三個(gè)城市，在29個(gè)試點(diǎn)城市中僅占10.34%。

第二，管理職責(zé)不清晰。29個(gè)國家試點(diǎn)城市在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要文件中都明確要求了加強(qiáng)部門間協(xié)作，確定了職責(zé)和分工，且主管部門均為醫(yī)保部門?；鸨O(jiān)管上，除了甘南州為審計(jì)部門負(fù)責(zé)外，其余28個(gè)城市均為財(cái)政部門或醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，或者聯(lián)合負(fù)責(zé)；經(jīng)辦管理方面，只有上海市由市醫(yī)保中心經(jīng)辦，其余28個(gè)城市均不同程度委托給第三方商保承辦，對商業(yè)保險(xiǎn)公司依賴程度較高（見表2）。

表2 國家試點(diǎn)城市各方面職責(zé)和管理部門情況

可能是因?yàn)閷Φ谌缴虡I(yè)保險(xiǎn)公司承辦的過度依賴，所以試點(diǎn)城市表現(xiàn)出來在經(jīng)辦管理方面政策的空白。從失能評估到和護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，再到待遇給付全都委托商業(yè)保險(xiǎn)公司，而基金管理雖然大部分城市都將職責(zé)劃歸財(cái)政部門，醫(yī)保和審計(jì)部門也參與管理，但是由于委托第三方商保經(jīng)辦，因此在基金支付結(jié)算方面過多依靠社會(huì)力量，給基金監(jiān)管帶來了風(fēng)險(xiǎn)。雖然通過政府購買服務(wù)引入社會(huì)化管理是一種提高管理效能的方式，但是商業(yè)保險(xiǎn)公司是市場化運(yùn)作的，以盈利為目的，政府對商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦缺乏有效的監(jiān)管制度和體系，也會(huì)導(dǎo)致公眾分不清長期護(hù)理保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，從而影響長期護(hù)理保險(xiǎn)的認(rèn)可度。

此外，在涉及多部門協(xié)作管理時(shí)，也存在一些交叉地帶的職責(zé)界限不清晰。如上海市的《本市養(yǎng)老服務(wù)政策落實(shí)情況專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果》顯示，民政部門和衛(wèi)生部門存在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理床位管理歸屬不清的問題，這是具有普遍性的問題。照護(hù)人員培訓(xùn)管理方面，由于分布在人社和民政兩個(gè)部門，有接近一半的城市沒有明確相關(guān)的職責(zé)，所以表現(xiàn)出來在護(hù)理人員培訓(xùn)管理方面政策的不足。而且，照護(hù)人員受聘于護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，接受民政部門的管轄和培訓(xùn)，但是又必須由人社部門組織培訓(xùn)和考核才能獲得上崗資格，在照護(hù)人員缺乏且文化程度普遍較低的現(xiàn)狀下，沒有建立合理規(guī)范的人員上崗、就業(yè)、培訓(xùn)、聘任的流程和體系，勢必影響長期照護(hù)體系的發(fā)展。

（二）全國范圍政策呈現(xiàn)“碎片化”特征

各試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)地域性特點(diǎn)顯著。在名稱上，長春命名為“醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度”，南通命名為“基本照護(hù)保險(xiǎn)制度”，其余27個(gè)試點(diǎn)城市均命名為“長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。在待遇給付、籌資運(yùn)行和政策標(biāo)準(zhǔn)上，地區(qū)和人員差異也較大。以待遇給付條件為例，65.52%的城市只有重度失能參保人享受待遇，其余城市都不同程度地在待遇給付上進(jìn)行了擴(kuò)面。如重慶、昆明和成都對待遇申請限制了繳費(fèi)年限；廣州的待遇給付擴(kuò)面到了60周歲因規(guī)定的病種住院治療后病情穩(wěn)定，且經(jīng)延續(xù)護(hù)理評估出院后有醫(yī)療護(hù)理需求的其他失能人員；南通和青島還將失智人員也納入待遇享受范疇，同時(shí)將保障服務(wù)延伸至預(yù)防和延緩失能、失智（見表3）。

表3 國家試點(diǎn)城市待遇給付條件

政策“碎片化”的差異和各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，我國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不均衡，但是明確各地差異情況，有助于建立和完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的待遇清單，依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，制定一定范圍內(nèi)公平統(tǒng)一的制度，為逐步縮小差異、提高統(tǒng)籌層次創(chuàng)造條件。

（三）籌資來源的公平性和可持續(xù)性不夠完善

1.籌資來源缺乏公平性?；I資中，無論是覆蓋范圍還是籌資方式都缺乏一定的公平性。根據(jù)人員覆蓋范圍，可以將29個(gè)試點(diǎn)城市分為三類：第一類為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保全覆蓋的城市（長春、青島、成都、呼和浩特、開封、烏魯木齊、蘇州、南通、寧波、上饒、荊門、石景山）；第二類為覆蓋了職工醫(yī)保和部分年齡段居民醫(yī)保的城市（上海、廣州、石河子）；第三類為只覆蓋職工醫(yī)保的城市（承德、齊齊哈爾、安慶、重慶、天津、晉城、盤錦、福州、湘潭、南寧、黔西南州、昆明、漢中、甘南州）。籌資方式上，44.83%的城市只采用定額籌資；37.93%的城市只采用按比例籌資，繳費(fèi)和收入掛鉤；17.24%的城市采用混合籌資（見表4）。采用混合籌資的城市將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類參保人員進(jìn)行了區(qū)分，即職工按收入比例籌資、居民定額籌資。29個(gè)試點(diǎn)城市中，南通、寧波、上饒、荊門、石河子和石景山六個(gè)城市對職工和居民不區(qū)分，均統(tǒng)一定額籌資，其余城市居民籌資水平低于職工。王橋（2021）在對第一批國家試點(diǎn)城市長期照護(hù)服務(wù)體系的研究中發(fā)現(xiàn)，全國職工醫(yī)保參保人員占基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之和）的比重只有24.31%，全國有3∕4人口通過居民醫(yī)保獲取基本醫(yī)療保障。一方面，居民醫(yī)保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇本就低于職工醫(yī)保人員，而現(xiàn)有的將近半數(shù)的試點(diǎn)城市沒有將居民醫(yī)保人員納入?yún)⒈７秶?，即便納入了居民醫(yī)保人員，但是籌資上還有一些城市進(jìn)行了區(qū)分，這種情況有違社會(huì)保險(xiǎn)的公平性。另一方面，定額籌資的城市對參保人員不區(qū)分收入情況，統(tǒng)一按一定數(shù)額參保，失去了社會(huì)保障作為一種經(jīng)濟(jì)手段調(diào)節(jié)社會(huì)收入再分配的意義。

表4 國家試點(diǎn)城市籌資方式情況

2.籌資過分依賴醫(yī)保基金，可持續(xù)性令人擔(dān)憂。根據(jù)籌資機(jī)制區(qū)分，全部依賴醫(yī)?；鸹I資的占6.90%，上海和蘇州在籌資中不需要增加個(gè)人和單位負(fù)擔(dān)，全部依賴醫(yī)?；?；明確需要醫(yī)?；鸩糠只I資的占41.38%；其余13個(gè)城市都通過以個(gè)人、單位和財(cái)政三者共擔(dān)或個(gè)人和單位、個(gè)人和財(cái)政的方式籌資，但啟動(dòng)階段不給單位增加負(fù)擔(dān)，單位籌資部分均從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)（見表5）。由此可見，所有城市均不同程度依賴醫(yī)保基金籌資。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則下，根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021年度總收入比上年增長15.6%，而總支出比上年增長14.3%，如果全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在籌資還需要依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、而支出增長率不變的情況下，勢必會(huì)影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行。

表5 國家試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資對醫(yī)?；鹨蕾嚽闆r

值得一提的是，寧波在試點(diǎn)的第一階段只有一筆2000萬元的醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)作為啟動(dòng)資金，至第二階段開始前資金已用去大半，為促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展，寧波出臺了《深化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見（征求意見稿）》，并于2022年12月30日起執(zhí)行。新的政策通過個(gè)人、單位、醫(yī)?；鸷拓?cái)政四個(gè)渠道籌資。同時(shí)，許多城市都在嘗試多元化籌資渠道，以減少籌資中對醫(yī)?；鸬倪^度依賴。如石河子是唯一在籌資中執(zhí)行了納入福彩補(bǔ)助的城市；成都、上饒明確接受社會(huì)捐助；青島建立了護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑金制度，每年提取一定比例的護(hù)理保險(xiǎn)金劃入調(diào)劑金，同時(shí)還明確將福彩公益補(bǔ)貼資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金全部納入調(diào)劑金管理。此外，廣州和成都對參保人員年齡段進(jìn)行了劃分，體現(xiàn)出風(fēng)險(xiǎn)程度的差異和繳費(fèi)費(fèi)率差異的相關(guān)性。廣州將職工醫(yī)保分成了三個(gè)繳費(fèi)費(fèi)率不同的年齡段，35周歲以下不繳費(fèi)、35周歲至45周歲為0.02%、45周歲至退休為0.08%；將18周歲以上的參保居民醫(yī)保分為在校生和非在校生，非在校生繳費(fèi)費(fèi)率高。成都將職工醫(yī)保分為了兩個(gè)不同費(fèi)率的年齡段，40周歲以下0.1%、40周歲以上0.2%，年齡大的費(fèi)率高；將居民醫(yī)保分為成人和學(xué)生（含大學(xué)生）、兒童，成人繳費(fèi)費(fèi)率高。

為提高基金使用效能，青島為保障長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)向預(yù)防方向延伸，建立了預(yù)防失能、失智保障金，規(guī)定每年從當(dāng)年護(hù)理保險(xiǎn)資金中按不超過3%提取，確保將長期護(hù)理保險(xiǎn)資金分類使用，從預(yù)防入手提高長期護(hù)理保險(xiǎn)資金使用效率。

（四）待遇給付和群眾需求還存在一定差距

1.護(hù)理服務(wù)的支持力度和群眾需要不匹配。根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人群劃分的三個(gè)組別，將重度失能的待遇全部兌換成基金支付金額情況，得到圖1、圖2和圖3。統(tǒng)計(jì)的28個(gè)城市中，青島、烏魯木齊、石景山三種護(hù)理方式的待遇給付差異不大；黔西南州的家護(hù)略高于機(jī)構(gòu)和居家上門，因此將這4個(gè)城市歸為待遇均衡類。成都待遇給付比較特殊，職工家護(hù)高于職工機(jī)構(gòu)，但是居民機(jī)構(gòu)又高于居民家護(hù)，因此也歸為待遇均衡類。承德、齊齊哈爾、安慶、重慶、晉城、湘潭、南寧、昆明、漢中、長春、開封、南通、上饒、荊門14個(gè)城市入住機(jī)構(gòu)護(hù)理的待遇給付標(biāo)準(zhǔn)高于或等于居家上門，可以歸為待遇傾斜機(jī)構(gòu)護(hù)理類。呼和浩特的機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇高于家護(hù)；天津、盤錦、福州、廣州、蘇州、寧波、石河子沒有家護(hù)服務(wù)；甘南州雖然居家上門待遇高于機(jī)構(gòu)服務(wù)，但是家護(hù)為小額補(bǔ)貼遠(yuǎn)低于機(jī)構(gòu)和居家上門，故這9個(gè)城市都可以歸為待遇傾斜機(jī)構(gòu)護(hù)理類。綜上，有23個(gè)試點(diǎn)城市在待遇給付上向機(jī)構(gòu)護(hù)理傾斜，占79.31%；而待遇均衡類有5個(gè)試點(diǎn)城市，占20.69%。該結(jié)果和崔仕臣（2022）得出的28個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的政策屬性主要表現(xiàn)為去家庭化的結(jié)論一致。出現(xiàn)這種情況主要有三方面原因：一是失能人員，尤其是重度失能人員更需要得到專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理，而居家護(hù)理在醫(yī)療護(hù)理方面存在先天不足；二是入住護(hù)理機(jī)構(gòu)需要消耗的人力物力等醫(yī)療資源更大、花費(fèi)更高，從政策支持上更大力度減輕失能人員入住護(hù)理機(jī)構(gòu)帶來的家庭負(fù)擔(dān)；三是在政策上向護(hù)理機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)照護(hù)行業(yè)發(fā)展，促進(jìn)提升照護(hù)行業(yè)就業(yè)率。

圖1 職工醫(yī)保組

圖2 職工居民不同待遇組

圖3 職工居民相同待遇組

然而，試點(diǎn)城市的政策在待遇給付向機(jī)構(gòu)護(hù)理傾斜和失能人員市場自主選擇護(hù)理方式存在較大矛盾。以成都為例，覃可可等（2019）通過調(diào)研成都長期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，成都在完全由重度失能人員及其親屬自行選擇決定前提下，有82%選擇居家照護(hù)，尤其以子女照顧父母居多，選擇入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的僅占18%。成都被歸為待遇均衡類，消除了待遇給付的影響后，政策引導(dǎo)和市場自主選擇存在差異的原因，筆者認(rèn)為一方面是傳統(tǒng)的家庭照護(hù)觀念；另一方面是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度還在試點(diǎn)階段，公眾對此不甚了解，政策和需求匹配度還有待進(jìn)一步提高。

2.護(hù)理服務(wù)可及性存在制度銜接漏洞。第一，長期照護(hù)服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)在時(shí)間銜接上的漏洞。在待遇給付上，長期護(hù)理保險(xiǎn)如何與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，試點(diǎn)城市主要有三種方式。第一種是界限清晰型。除南通、安慶和廣州外，有26個(gè)城市均在政策中明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)不能同時(shí)享受待遇，為兩個(gè)險(xiǎn)種劃清界限、厘清責(zé)任。同時(shí)，各試點(diǎn)城市在認(rèn)定失能人員時(shí)均有一個(gè)前提條件，即經(jīng)規(guī)范診治后，穩(wěn)定失能狀態(tài)連續(xù)6個(gè)月以上才有失能評估的資格。失能人員因各種原因在失能診治的前6個(gè)月只能通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而且，部分患者失能已經(jīng)達(dá)到6個(gè)月，符合申請長期護(hù)理的待遇，但是擔(dān)心回家后不會(huì)照護(hù)而延遲出院時(shí)間，造成不必要的醫(yī)療支出，引發(fā)許多“以醫(yī)代養(yǎng)”的“社會(huì)性住院”，降低了醫(yī)療資源利用率。還有，如腦卒中患者在最初治療的過程中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，但是在消除疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)后需要康復(fù)護(hù)理，可是又因?yàn)闆]有達(dá)到連續(xù)6個(gè)月失能的時(shí)間限制，因此還需要住院康復(fù)治療，這也是醫(yī)療資源占用的情況。對此，部分城市嘗試了一些新舉措，出現(xiàn)了第二種，即待遇疊加享受型。南通和安慶在政策中明確規(guī)定了失能人員入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位時(shí)，在享受基本醫(yī)療住院待遇的同時(shí)，扣除醫(yī)?；鹬Ц兜淖o(hù)理費(fèi)用后再按照長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇結(jié)算。這種情況下入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的失能人員大多都是病情較重、失能程度較深的人員，而且還需要足夠的經(jīng)濟(jì)支持，在失能人群中覆蓋面并不廣。第三種是無失能等待型。廣州年滿60周歲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)因規(guī)定的病種住院治療后病情穩(wěn)定，經(jīng)延續(xù)護(hù)理評估出院后有醫(yī)療護(hù)理需求的其他失能人員（稱為延續(xù)護(hù)理人員），可享受1—3個(gè)月的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，一年內(nèi)享受待遇次數(shù)不超過2次。這一創(chuàng)新規(guī)定促進(jìn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度銜接，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)長期占床住院的疾病人員做了有效引導(dǎo)，旨在為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金減負(fù)、提高醫(yī)療資源利用率。

第二，長期照護(hù)服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目界限不清。29個(gè)試點(diǎn)城市都涵蓋了護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，項(xiàng)目數(shù)量從18至63項(xiàng)不等，包含了基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理類。其中，青島、昆明、南寧和湘潭還包含了康復(fù)類項(xiàng)目；南通、上饒、青島、成都和黔西南州還將輔具租賃納入保障范圍。長期護(hù)理保險(xiǎn)中醫(yī)療護(hù)理類項(xiàng)目相對簡單，但和基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在項(xiàng)目交叉，尤其是康復(fù)護(hù)理類項(xiàng)目。目前，患者的康復(fù)治療大多被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)也僅支付急性期后6個(gè)月內(nèi)的康復(fù)治療。而康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目對于部分患者，如腦卒中的患者來說，可以有效干預(yù)、延緩失能風(fēng)險(xiǎn)和失能進(jìn)展。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國民健康規(guī)劃》中提到要全周期保障人群健康，在促進(jìn)老年人健康方面要“實(shí)施老年人失能預(yù)防與干預(yù)”“實(shí)施老年癡呆防治等行動(dòng)，延緩功能衰退”，這為長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展指明了方向。

（五）長期照護(hù)的服務(wù)能力不足

根據(jù)上海市人民政府門戶網(wǎng)站公開發(fā)布的《本市養(yǎng)老服務(wù)政策落實(shí)情況專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果》（2021年第04號<總第407號>），2019年1月至2020年6月審計(jì)抽查上海五個(gè)區(qū)養(yǎng)老服務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)體系運(yùn)行保障工作不到位。一方面是由于護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員缺乏造成的專業(yè)照護(hù)能力不足及居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容單一；另一方面是長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理薄弱，一些老年人日間服務(wù)中心因資金和運(yùn)營能力等原因暫停服務(wù)或轉(zhuǎn)為他用。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和推進(jìn)老齡化工作進(jìn)展情況的報(bào)告》，截至2021年底，全國共有兩證齊全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)6492個(gè)，機(jī)構(gòu)床位總數(shù)175萬張，而我國失能老人超過4000萬，即便按照10%的機(jī)構(gòu)護(hù)理需求估計(jì)，仍然存在較大缺口。就全國范圍來看，約有15%的老年人在醫(yī)院短期護(hù)理、85%的老人在院外長期護(hù)理，護(hù)理需求量大。但是護(hù)理機(jī)構(gòu)分布不合理，資源利用率不高。很多公立養(yǎng)老院和照護(hù)服務(wù)較好或條件優(yōu)越的養(yǎng)老院入住難度大；而很多私立和偏遠(yuǎn)的養(yǎng)老院入住率卻不高，床位大量閑置。民政部數(shù)據(jù)顯示，2020年全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率僅為50%，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

現(xiàn)階段，我國能夠提供服務(wù)的養(yǎng)老護(hù)理員僅50多萬，具備醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、社會(huì)學(xué)等專業(yè)知識的人才更是缺乏，持證上崗的養(yǎng)老護(hù)理員不足10萬。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海養(yǎng)老護(hù)理員年齡以45—55歲為主，大部分為農(nóng)村就業(yè)和下崗再就業(yè)人員，文化程度以初中為主。這些人員即使進(jìn)行了上崗培訓(xùn)，也不具備專業(yè)護(hù)理能力和知識。而目前因薪資待遇低、社會(huì)聲望不理想等原因，專業(yè)護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重緊缺且大量流失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京老年服務(wù)與管理等專業(yè)的畢業(yè)生，三年之內(nèi)的行業(yè)留存率大約只有30%，嚴(yán)重影響了長期照護(hù)服務(wù)能力。

不管是加大力度建設(shè)各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機(jī)構(gòu)，還是加強(qiáng)社會(huì)支持培訓(xùn)和培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人員，都需要財(cái)政支持。近幾年來，新冠肺炎疫情對國家財(cái)政收支、經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民群眾生活水平都造成了巨大的影響，要在“十四五”時(shí)期補(bǔ)充各類醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員缺口、穩(wěn)步建立長期照護(hù)服務(wù)體系、提高護(hù)理服務(wù)能力，也是我國需要面臨的挑戰(zhàn)。

四、長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)

（一）德國

德國于1994年通過《護(hù)理保險(xiǎn)法》,1995年正式發(fā)布，并于1996年全面推廣長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度沒有年齡限制，幾乎覆蓋全民。籌資采用強(qiáng)制繳費(fèi)模式，對于就業(yè)人員主要由個(gè)人和單位平攤繳納；對于退休人員，則由個(gè)人和養(yǎng)老基金平攤繳納；對于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金、失業(yè)救濟(jì)金等補(bǔ)助金的低收入人群，由國家承擔(dān)保費(fèi)，個(gè)人無須承擔(dān)。保費(fèi)和收入掛鉤，按收入的百分比收取，自1995年以來，費(fèi)率多年保持在1.7%，但是近年來隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展費(fèi)率有所增加，到2020年達(dá)到了3.05%，通過提高費(fèi)率的機(jī)制來保證長期照護(hù)服務(wù)體系的可持續(xù)性。此外，根據(jù)權(quán)責(zé)對等的原則，不同人群實(shí)行差額費(fèi)率，對無子女的個(gè)人費(fèi)率增加0.25%，因?yàn)樗麄儽徽J(rèn)為不太可能接受非正式的家庭護(hù)理。在待遇給付方面，近年來發(fā)生了重大改革，主要是擴(kuò)大了資格標(biāo)準(zhǔn)，如果一個(gè)人失能或者失智超過6個(gè)月而無法在個(gè)人衛(wèi)生、營養(yǎng)或行動(dòng)方面進(jìn)行日?；顒?dòng)，那么就可能有機(jī)會(huì)獲得長期照護(hù)服務(wù)。目前，德國有三種待遇給付模式：護(hù)理津貼、家庭護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，受益人可以自由選擇服務(wù)或者津貼，或者兼有。但是如果以津貼形式領(lǐng)取福利，則津貼的價(jià)值遠(yuǎn)低于以護(hù)理形式領(lǐng)取的福利。此外，需要護(hù)理的人還可以獲得許多額外的服務(wù)，包括臨時(shí)護(hù)理、兼職個(gè)人日間和夜間護(hù)理、護(hù)理輔助工具和護(hù)理管理。

對于平衡家庭護(hù)理責(zé)任和工作需求的護(hù)理人員來說還有豐厚的福利，即政府為這些提供非正式家庭照護(hù)服務(wù)的護(hù)理人員提供社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和假期的工資，保障他們臨時(shí)兼職護(hù)理后返回全職工作的權(quán)利，以及有權(quán)利享受至少兩年內(nèi)每周減少工作時(shí)間14個(gè)小時(shí)。同時(shí)，政府還為這些家庭照護(hù)者提供免費(fèi)的照護(hù)信息和培訓(xùn)，以提高家庭照護(hù)的能力。

2019年，德國政府通過一項(xiàng)新規(guī)定，只有年收入超過10萬歐元的人的子女才需要支付額外的長期護(hù)理費(fèi)用，通過對低收入家庭的政策傾斜，來保障低收入人群的生活和待遇。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的開展促進(jìn)了德國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，服務(wù)家庭和社區(qū)的護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量迅速增加，從1995年到2011年大概翻了兩倍。根據(jù)德國聯(lián)邦衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，失能人群中，60歲以下人群需要護(hù)理的概率是0.7%，60—80歲人群需要護(hù)理的概率是4.2%，80歲以上人群需要護(hù)理的概率增加到28.8%。約70.3%的居家受益人選擇津貼福利，約15%的居家受益人選擇津貼和服務(wù)兼有。

（二）日本

日本于2000年實(shí)施了公共長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，引入這一制度的初衷是為了減少“社會(huì)性住院”，為失能老人提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的長期照護(hù)服務(wù)。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)也是一項(xiàng)強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，但和德國不同的是，籌資來源于稅收和社會(huì)保險(xiǎn)保費(fèi)各半。其中，稅收部分50%來自中央政府、25%來自市政府、25%來自縣政府。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)只覆蓋40歲以上人群，并以65歲為界，分兩類。對于40—64歲人群（第一類），保費(fèi)按收入的一定比例收取，在全國范圍內(nèi)匯總，再根據(jù)各地區(qū)年齡和收入組成重新分配；65歲以上人群（第二類），保費(fèi)由地方市政府決定，從養(yǎng)老金中扣除。同時(shí)，根據(jù)每個(gè)城市的預(yù)算，每三年修訂一次費(fèi)率，以維持財(cái)政平衡。日本長期照護(hù)服務(wù)的個(gè)人自付比例為10%，為了長期照護(hù)體系的可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)收入再分配，2014年，日本將高收入人群的自付比例提高到20%，2018年又進(jìn)一步提高到30%。在待遇給付方面，第一類人群僅限于《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定的15種特定疾病（腦血管疾病、帕金森病等）導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)需求時(shí)才可以申請照護(hù)待遇，而第二類人群沒有這個(gè)限制。

評估需求時(shí)，根據(jù)日常生活能力，使用74項(xiàng)問卷進(jìn)行資格評估，然后由長期護(hù)理審批委員會(huì)根據(jù)最初的計(jì)算機(jī)評估、家訪報(bào)告和醫(yī)學(xué)博士的意見作出決定，再根據(jù)評估和認(rèn)定的結(jié)果提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。服務(wù)分為長期照護(hù)服務(wù)和預(yù)防服務(wù)兩類。其中，長期照護(hù)服務(wù)包括居家護(hù)理服務(wù)（例如家訪、日間服務(wù)和短期住宿服務(wù)或照顧）和機(jī)構(gòu)服務(wù)（長期護(hù)理福利機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理健康機(jī)構(gòu)和長期護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)），但對家庭照護(hù)人員沒有現(xiàn)金福利或其他直接福利。需要護(hù)理且有資格獲得長期照護(hù)的人員可以根據(jù)自己的護(hù)理需要選擇和使用提供的機(jī)構(gòu)、家庭或社區(qū)服務(wù)；沒有資格獲得長期照護(hù)的個(gè)人可以利用預(yù)防性護(hù)理服務(wù)。此外，日本的福利還包括輔助設(shè)備的租賃和購買。

日本的失能預(yù)防服務(wù)始于2006年，日本政府認(rèn)為早期篩查失能高風(fēng)險(xiǎn)人群并提供干預(yù)措施來預(yù)防意外失能非常重要。該服務(wù)項(xiàng)目通過使用Kihon檢查表來確定有失能風(fēng)險(xiǎn)的老年人，確定的高風(fēng)險(xiǎn)失能老年人隨后被轉(zhuǎn)到免費(fèi)的社區(qū)預(yù)防項(xiàng)目。這一預(yù)防方案在預(yù)防社區(qū)居住的老年人的失能和失能進(jìn)展方面是有效的，然而Kihon檢查表不足以識別失能高危人群，所以該項(xiàng)目參與率非常低。據(jù)一項(xiàng)來自2014年的統(tǒng)計(jì)，只有0.8%的老年人加入了社區(qū)預(yù)防項(xiàng)目。2015年，日本政府改革了《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》，將長期失能預(yù)防的主要戰(zhàn)略從高風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)榛谏鐓^(qū)的人口戰(zhàn)略。新戰(zhàn)略旨在建立一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合護(hù)理系統(tǒng)，目的是確保為社區(qū)成員提供醫(yī)療保健、看護(hù)、預(yù)防性護(hù)理、住房和生計(jì)支持。社區(qū)成員和不同服務(wù)提供者的合作是強(qiáng)制性的，這些合作使社區(qū)成員能夠根據(jù)他們的需要和當(dāng)?shù)氐那闆r來改進(jìn)他們的社區(qū)照護(hù)服務(wù)。社區(qū)照護(hù)服務(wù)活動(dòng)模式降低了老年人的失能發(fā)生率及進(jìn)一步的長期護(hù)理費(fèi)用。因此，日本的中央政府和地方政府在每個(gè)社區(qū)推廣社區(qū)集體活動(dòng)，參與人數(shù)從2013年的43154人增加到2017年的91059人，高增長率表明了一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合照護(hù)體系，涉及多學(xué)科社區(qū)合作的人口戰(zhàn)略在日本已經(jīng)取得成功。

盡管如此，日本的長期照護(hù)體系仍不完善，一方面是沒有足夠的老年病醫(yī)生和對預(yù)防失能有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，大多數(shù)醫(yī)生仍然采用疾病導(dǎo)向的方法，而不是功能導(dǎo)向的方法；另一方面是醫(yī)務(wù)人員和護(hù)工之間存在溝通不暢的問題，影響社區(qū)老年人失能風(fēng)險(xiǎn)情況的評估。因此，從2020年4月起，日本政府為75歲以上老年人推出15份健康檢查問卷以確定失能的老年人，并與公共衛(wèi)生護(hù)士和初級保健醫(yī)生合作提供適當(dāng)?shù)氖茴A(yù)防方案，進(jìn)一步完善長期照護(hù)服務(wù)在失能預(yù)防方面的功能。

此外，日本為解決照護(hù)服務(wù)人員不足的問題還引入了醫(yī)用機(jī)器人，尤其是在2019年新冠肺炎疫情暴發(fā)以后，機(jī)器人在醫(yī)療保健中的使用更加廣泛。輔助機(jī)器人可以幫助殘疾人獨(dú)立生活；服務(wù)機(jī)器人可以提供服務(wù)和哺養(yǎng)援助，以減輕護(hù)理人員工作量；社交機(jī)器人可以幫助護(hù)理老年人并建立情感聯(lián)系。雖然醫(yī)用機(jī)器人可以提供許多便利服務(wù)，但是公眾接受度還不高。目前，醫(yī)療護(hù)理機(jī)器人如何在照護(hù)服務(wù)中發(fā)揮發(fā)更好的作用是許多日本學(xué)者關(guān)注的方向。

（三）韓國

韓國2007年通過了老年人長期照護(hù)服務(wù)體系的法案，并于2008年7月開始實(shí)施。韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，要求全民參保，籌資由財(cái)政、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。所有參與國民健康保險(xiǎn)的人，保費(fèi)由個(gè)人和單位等比例分?jǐn)?；地方?cái)政為低收入貧困人群提供全額的繳費(fèi)補(bǔ)貼，為低收入貧困邊緣人群提供50%的繳費(fèi)補(bǔ)貼。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例上，家庭護(hù)理服務(wù)為15%，機(jī)構(gòu)護(hù)理為20%，為保障低收入貧困人群待遇，地方政府還為他們提供個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)貼。

待遇保障對象分兩類：一是65歲以上老人，二是不滿65歲但患有老年癡呆、心腦血管、阿爾茨海默病等老年性疾病的人。兩類人都需要日常生活困難滿6個(gè)月以上才有資格申請長期照護(hù)服務(wù)。待遇分為家庭護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理和現(xiàn)金福利三種。其中，家庭護(hù)理包括七類：日間∕夜間護(hù)理中心服務(wù)；長期護(hù)理中心助理的家庭護(hù)理服務(wù)；促進(jìn)認(rèn)知活動(dòng)的家庭護(hù)理服務(wù)；護(hù)士、牙科保健員或護(hù)理助理的家庭護(hù)理服務(wù)；家庭護(hù)理沐浴服務(wù)；短期院舍護(hù)理；提供福利服務(wù)。

韓國的長期照護(hù)服務(wù)體系也面臨著挑戰(zhàn)，即長期護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施不健全，包括長期護(hù)理醫(yī)院和全日制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供應(yīng)不足，訓(xùn)練有素的專業(yè)護(hù)理人員短缺等。對此，政府啟動(dòng)了加速基礎(chǔ)設(shè)施供應(yīng)的方案。2005年開始，在偏遠(yuǎn)地區(qū)建設(shè)新的居家養(yǎng)老社區(qū)和機(jī)構(gòu)，并對現(xiàn)有的設(shè)施進(jìn)行改造升級。為減輕這個(gè)方案給財(cái)政預(yù)算帶來的沉重負(fù)擔(dān)，政府鼓勵(lì)私營企業(yè)參與，允許營利性和非營利性組織平等參與，放寬參與門檻，簡化行政審批程序，以建設(shè)更多新的長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。這個(gè)方案使得照護(hù)機(jī)構(gòu)和家庭護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)在2006年至2009年急劇增加。為提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，政府還指定評估公司，每三年對機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評估，結(jié)果在互聯(lián)網(wǎng)上公示。公眾對長期照護(hù)服務(wù)體系也積極支持，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年有74.9%的韓國老年人及其護(hù)理人員對此表示滿意，到2011年滿意度上升到86.9%，而最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示90.9%的受訪者對長期護(hù)理制度表示滿意。韓國長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展使照護(hù)服務(wù)受益人從2008年到2019年大約增加了三倍。這又帶來了另一個(gè)問題：資金短缺和財(cái)政負(fù)擔(dān)加重。為減少長期護(hù)理基金不合理支出，政府采取了四項(xiàng)措施：一是擴(kuò)大照護(hù)服務(wù)現(xiàn)場檢查，打擊不合理的基金支出；二是減少日托中心的工資；三是嚴(yán)格資格審查，尤其是領(lǐng)取現(xiàn)金福利的受益人；四是收緊社會(huì)化開設(shè)照護(hù)機(jī)構(gòu)的資格。

韓國還建立了一種獨(dú)特的長期照護(hù)服務(wù)形式——長期照護(hù)服務(wù)醫(yī)院。這類醫(yī)院提供各種醫(yī)療服務(wù)，包括亞急性到長期照護(hù)、姑息治療和康復(fù)服務(wù)，主要提供急性醫(yī)療后期醫(yī)療護(hù)理和功能康復(fù)。截至2020年6月，韓國有1481個(gè)這樣的醫(yī)院，目前，這類醫(yī)院的費(fèi)用被納入韓國的國民健康保險(xiǎn)中，個(gè)人自付費(fèi)用為10%—20%。

據(jù)2018年韓國國民議會(huì)估算，到2022年韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)儲(chǔ)備金將枯竭。為解決這個(gè)問題，2018年11月，韓國衛(wèi)生部宣布將計(jì)劃實(shí)施一種由地方政府領(lǐng)導(dǎo)的新型綜合社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目。這是一項(xiàng)為人們在自己家中提供居住、醫(yī)療保健、日托和獨(dú)立生活綜合支持的社會(huì)服務(wù)政策。該項(xiàng)目優(yōu)先保障的老年人是目前在長期照護(hù)服務(wù)醫(yī)院但希望返回當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的人，以及因事故、疾病或日常生活困難而需要住院治療的人。該項(xiàng)目于2019年6月開始試點(diǎn)實(shí)施，并計(jì)劃2025年之后在韓國全面推廣，韓國政府希望通過這項(xiàng)綜合社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)預(yù)防和延緩民眾失能和失能進(jìn)展，促進(jìn)國民健康活動(dòng)。

五、政策建議

（一）完善長期照護(hù)服務(wù)體系的法治保障建設(shè)

長期照護(hù)服務(wù)體系如何推廣和開展，如何適應(yīng)國情和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)公平適度、可持續(xù)發(fā)展一直是各國關(guān)注的重點(diǎn)。當(dāng)前，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)已有6年，但開展效果并不理想，各地都暴露出一些問題，雖然各試點(diǎn)城市都將長期護(hù)理保險(xiǎn)制度納入了社會(huì)保險(xiǎn)制度的范疇，但是社會(huì)認(rèn)可度并不高。尤其是在最初推行階段喜憂參半，Yanzhe Zhang et al.（2019）對第一批15個(gè)試點(diǎn)城市評估長期照護(hù)服務(wù)體系政策滿意度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有72%的人對試點(diǎn)城市的政策結(jié)果和表現(xiàn)感到滿意；有8%的人持中立態(tài)度；另外20%的人對長期護(hù)理保險(xiǎn)作為試點(diǎn)政策表示不滿意。歸根到底，還是頂層設(shè)計(jì)不足，在推行長護(hù)險(xiǎn)過程中，沒有將法治保障擺在首要位置。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，德國聯(lián)邦議院于1993年通過了《長期護(hù)理保險(xiǎn)法案》，并在1994年實(shí)施強(qiáng)制性的長期護(hù)理社會(huì)保障，2002年與2008年先后通過立法促使服務(wù)供應(yīng)商提高質(zhì)量，保證其制度設(shè)計(jì)。日本于1997年通過了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，并于2000年4月正式實(shí)施。韓國于2007年通過了相關(guān)法案，2008年7月開始實(shí)施。德國、日本和韓國都實(shí)行社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，其老齡化發(fā)展和我國相似，在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)都堅(jiān)持立法先行，并要求強(qiáng)制性加入，表明強(qiáng)制性制度的必要性。Wei Yang et al.（2021）在對青島護(hù)理機(jī)構(gòu)的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理機(jī)構(gòu)為了護(hù)理費(fèi)用問題會(huì)拒絕一些失能情況特別嚴(yán)重的老人，因?yàn)樽o(hù)理嚴(yán)重失能并伴有褥瘡等感染疾病的老年人會(huì)嚴(yán)重超過護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理成本，這種情況下，高需求的失能老人反而得不到應(yīng)有的待遇保障。因此，通過完善立法來保障失能人群的權(quán)力，不僅能避免長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在后續(xù)實(shí)施中因?yàn)槿狈Ψ傻闹С侄l(fā)權(quán)責(zé)不清等各種問題，同時(shí)也體現(xiàn)出法治社會(huì)以人民利益為導(dǎo)向的宗旨。

我國在堅(jiān)持全面依法治國，推進(jìn)法治中國建設(shè)的背景下，一是應(yīng)堅(jiān)持立法先行，盡快從立法上確立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的社會(huì)保險(xiǎn)合法地位，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中明確納入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障制度的強(qiáng)制性。二是盡快出臺《醫(yī)療保障法》，明確建立統(tǒng)一且覆蓋全民的制度體系，保障人群全生命周期失能照護(hù)的權(quán)利。三是完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)，盡快建立全國統(tǒng)一的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)評價(jià)、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程制度，完善監(jiān)督和管理待遇清單制，厘清部門責(zé)任，加強(qiáng)部門間協(xié)作和聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，發(fā)揮綜合保障效應(yīng)，促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)體系各領(lǐng)域改革建設(shè)一體化順利推進(jìn)。

（二）堅(jiān)持公平和可持續(xù)發(fā)展，建立城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的制度體系

1.建立城鄉(xiāng)一體的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。自長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，學(xué)界和業(yè)內(nèi)對如何架構(gòu)長期照護(hù)保障討論頗多。何文炯（2020）認(rèn)為現(xiàn)階段我國社會(huì)保險(xiǎn)籌資困難，管理水平不高，建議實(shí)行非繳費(fèi)型的老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，即由政府財(cái)政出資為失能程度高且家庭經(jīng)濟(jì)困難的老人提供補(bǔ)助，以提高這個(gè)群體購買社會(huì)化照護(hù)服務(wù)的能力，體現(xiàn)政府的兜底責(zé)任。趙斌、陳曼莉（2017）認(rèn)為我國應(yīng)該建立覆蓋全民、待遇普享的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并且城鄉(xiāng)一體同步推進(jìn)。王橋（2021）認(rèn)為我國應(yīng)盡快著手建設(shè)獨(dú)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并把職居分設(shè)和統(tǒng)一保險(xiǎn)作為頂層設(shè)計(jì)的兩種備選模式。

長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，其基本的價(jià)值取向和特征就是促進(jìn)社會(huì)公平，必然要遵從社會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則，如果風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量不夠多將導(dǎo)致無法得出科學(xué)精確的結(jié)果。因此，在“十四五”時(shí)期穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)將制度覆蓋全民，城鄉(xiāng)一體化推進(jìn)，避免人群差異影響長期照護(hù)服務(wù)體系的公平性。

2.籌資和收入掛鉤，建立促進(jìn)省級統(tǒng)籌并逐步提高福利的制度推行模式。社會(huì)保障體系是民生保障的安全網(wǎng)和社會(huì)運(yùn)行的穩(wěn)定器，長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，具有收入再分配的功能。不管是德國、日本還是韓國，在籌資上都和收入掛鉤，按照一定比例繳納。這種籌資方式意味著資金是漸進(jìn)式的，高收入人群的繳費(fèi)高于低收入人群，能更好地實(shí)現(xiàn)收入再分配的功能。同時(shí)，個(gè)人收入和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在內(nèi)在聯(lián)系，通過繳費(fèi)基數(shù)的改變，以保障基金籌集可以隨經(jīng)濟(jì)增長而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性保障。這種籌資方式和現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)一致，因此，在擴(kuò)大和推廣長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中采用這種根據(jù)收入按比例籌資的方式也更容易被公眾接受。

日本在長期護(hù)理基金再分配時(shí)通過全國統(tǒng)籌，根據(jù)各地區(qū)情況和需求重新分配安排的方式值得借鑒。根據(jù)2020年3月中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，“十四五”期間將夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，并鼓勵(lì)推進(jìn)有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和完善既要參考借鑒我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成功路徑，也要吸取改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在試點(diǎn)推廣中應(yīng)綜合考慮地區(qū)差異，我國東、中、西部發(fā)展不均衡，待遇上有差異是目前還無法解決的問題，但是省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)的差異不利于省級統(tǒng)籌管理，也與我國實(shí)現(xiàn)共同富裕的發(fā)展目標(biāo)相悖。而且，我國人口遷移的情況非常普遍，尤其是老人隨子女遷移，在省內(nèi)異地居住的情況更加普遍，如果省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)長期護(hù)理制度不一致，就會(huì)嚴(yán)重影響異地居住人員的待遇保障。因此，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌十分必要，也為今后實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)公平統(tǒng)一創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。

保險(xiǎn)是一種社會(huì)化安排，其本質(zhì)是“人人為我，我為人人”，體現(xiàn)的是“權(quán)責(zé)對等，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則。德、日、韓三國在建立和推進(jìn)長期護(hù)理制度時(shí)，都從不太慷慨的福利方案開始，隨著更多資金籌集以后再擴(kuò)大福利。這種審慎的做法將在較長時(shí)期緩解社會(huì)保險(xiǎn)推行的阻力，也避免大規(guī)?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)給財(cái)政帶來的壓力，同時(shí)在中短期內(nèi)為公眾帶來切實(shí)有價(jià)值的福利保障。

（三）待遇給付向家庭護(hù)理傾斜，建立家庭共濟(jì)的保障機(jī)制

Maria et al.（2022）認(rèn)為在生命的后期，不同人對長期護(hù)理的需要和成本存在很大差異。一部分人不需要任何正式的長期護(hù)理，因?yàn)樗麄冊趥€(gè)人護(hù)理或家務(wù)勞動(dòng)方面不需要幫助，即使在生命即將結(jié)束時(shí)也沒有相關(guān)需求；或是因?yàn)樗麄儚募彝コ蓡T處得到了需求滿足。而一部分人在老年時(shí)期，尤其是生命后期，對長期護(hù)理服務(wù)有很大的需求，比如，患有癡呆或殘疾的老年人，病情的嚴(yán)重階段就需要進(jìn)入療養(yǎng)院生活。據(jù)一份對英國老年人長期照護(hù)的成本估算的研究表明，25%的老年人長期照護(hù)服務(wù)終生成本為0；但是有10%的老年人在生命的最后幾年成本超過10萬英鎊。

Naoki Ikegami（2019）認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是補(bǔ)償失能人群功能能力的下降。由專業(yè)護(hù)理人為失能人員提供實(shí)物服務(wù)或以現(xiàn)金津貼的形式購買非正式照護(hù)服務(wù)，非正式照護(hù)服務(wù)可以是家庭成員或朋友提供護(hù)理。二是減輕家庭護(hù)理者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。由于社會(huì)老齡化帶來的長期照護(hù)需求不斷增加，而隨著家庭外出就業(yè)婦女人數(shù)增加，非正式家庭護(hù)理可獲得性不斷下降，為了維持和支持正在提供的非正式家庭護(hù)理，可以通過長期護(hù)理保險(xiǎn)制度減輕家庭護(hù)理者的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段，我國各試點(diǎn)城市的待遇給付主要都在努力達(dá)成第一個(gè)目標(biāo)——為失能人員提供基本生活照料和基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。一些城市嘗試將待遇給付向輕度失能、失智和延緩失能、失智延伸，但是卻始終沒有試點(diǎn)城市嘗試達(dá)成第二個(gè)目標(biāo)——減輕家庭護(hù)理者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外許多調(diào)查研究都表明，長期失能老人更愿意居家接受照護(hù)服務(wù)，讓他們留在家里，可以促進(jìn)幸福感的產(chǎn)生，有益身心健康。對于國家長期照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建成本而言，更長時(shí)間居家護(hù)理的成本可能比制度體系下機(jī)構(gòu)護(hù)理的花費(fèi)更少。允許向非正式護(hù)理人員或接受長期護(hù)理的人員提供一些現(xiàn)金福利，既可以刺激非正式護(hù)理，現(xiàn)金福利又可以滿足許多政策目標(biāo)，例如向護(hù)理人員提供收入資助，使受益人可以更好地控制他們所接受的護(hù)理服務(wù)，比如根據(jù)他們自己的條件，從他們喜歡的護(hù)理供應(yīng)方選擇他們所需要的服務(wù)，還能刺激護(hù)理行業(yè)勞動(dòng)力發(fā)展，提高行業(yè)系統(tǒng)的分配效率。

德國建立的保障非正式家庭照護(hù)提供者權(quán)益的社保福利、假期和福利津貼是值得借鑒的。因?yàn)?，不同的人群對照護(hù)服務(wù)體系能夠幫助解決的負(fù)擔(dān)和需求不同。其實(shí)，德國的這種模式并不是獨(dú)有的，我國生育保險(xiǎn)中關(guān)于男士的生育津貼及生育假的模式同德國有相似之處。但是我國國情與德國不同。目前，我國試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金大部分來源于參保的在職職工。各地為了減輕用人單位的負(fù)擔(dān)，企業(yè)繳納部分都不同程度地從基本醫(yī)療保險(xiǎn)金中支付。但是對于職工個(gè)人，長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)外需要額外增加的部分（上海、蘇州除外），而罹患失能風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)不同，長護(hù)險(xiǎn)待遇享受的概率有多大還是未知數(shù)。而且，現(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)還未全面實(shí)行，一部分試點(diǎn)地區(qū)也僅針對職工醫(yī)保人員，對于一個(gè)家庭來說，就存在未參保長護(hù)險(xiǎn)而需要長期照護(hù)服務(wù)的老人和參保長護(hù)險(xiǎn)而不需要照護(hù)服務(wù)的在職職工的尷尬情況，這和男職工無法享受生育保險(xiǎn)類似。為解決這個(gè)矛盾，現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)通過生育假和生育津貼來滿足一部分男職工的需求。這對長期護(hù)理保險(xiǎn)如何減輕家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)也具有借鑒意義。在當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)還沒有全民覆蓋推行的背景下，以家庭法定繼承關(guān)系為單位，對于沒有參保長護(hù)險(xiǎn)的老人通過認(rèn)定具有照護(hù)服務(wù)需求，那么家庭中參保的在職職工可以通過獲得固定時(shí)間的照護(hù)服務(wù)假期，參與照護(hù)服務(wù)的專業(yè)培訓(xùn)并給予一定的照護(hù)服務(wù)津貼來減輕家庭護(hù)理的負(fù)擔(dān)。這樣既能讓長期照護(hù)服務(wù)向家庭護(hù)理支持傾斜，滿足群眾對家庭護(hù)理的需求，又體現(xiàn)了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度家庭共濟(jì)的保障，也許能夠讓更多的參保家庭從中受益，加強(qiáng)公眾的支持力度，有利于長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展和推廣。隨著長期照護(hù)服務(wù)體系的不斷完善、覆蓋的范圍不斷擴(kuò)大，可以再考慮后期福利待遇升級，家庭中參保長護(hù)險(xiǎn)的老人可以享受每周固定時(shí)間的居家上門照護(hù)服務(wù)，其子女也可以同時(shí)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的照護(hù)假期及護(hù)理津貼，以彌補(bǔ)照護(hù)者因工作時(shí)間減少帶來的職業(yè)影響。

（四）優(yōu)化資源配置，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系內(nèi)部有效銜接

目前，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋了急性醫(yī)療期的各項(xiàng)治療，而長期照護(hù)服務(wù)的目的是為解決失能人群在急性醫(yī)療后期的生活照料和基本護(hù)理。這就出現(xiàn)了急性醫(yī)療后期護(hù)理應(yīng)該劃為哪部分保險(xiǎn)管轄的模糊地帶，尤其像腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理。支夢佳等（2022）認(rèn)為在我國深化醫(yī)改的背景下，可參考國際經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建一套以康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老照護(hù)為主的急性后期照護(hù)服務(wù)體系，作為我國急性期醫(yī)療體系的重要補(bǔ)充和銜接急性醫(yī)療及長期護(hù)理之間的橋梁。Wei Yang et al.（2021）認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度通常與醫(yī)療保險(xiǎn)制度密切相關(guān)，長期照護(hù)服務(wù)體系的關(guān)鍵目標(biāo)之一是在急性護(hù)理階段結(jié)束后減少老年人的住院時(shí)間。如果沒有一個(gè)完善的長期照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)院護(hù)理通常會(huì)成為需要長期照護(hù)的老年人的首選。老年人不僅在住院期間接受不必要的治療，而且還擔(dān)心長期的醫(yī)院護(hù)理會(huì)導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

廣州的做法值得推廣，即對于一些疾病人群取消6個(gè)月失能等待期，需要延續(xù)護(hù)理人員，經(jīng)護(hù)理評估出院后直接對接長期護(hù)理，建立從“醫(yī)”到“養(yǎng)”的直達(dá)通道，有效分流需求。日本和韓國的經(jīng)驗(yàn)也值得參考，即建立以社區(qū)為單位的綜合護(hù)理模式，通過社區(qū)負(fù)責(zé)，以轄區(qū)內(nèi)老年人的需求為導(dǎo)向，提供各類綜合護(hù)理，延緩失能進(jìn)展，以提高長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用效能，并減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。在我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的推廣和完善進(jìn)程中，如果能將“社會(huì)性住院”占比重的康復(fù)護(hù)理類從基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇劃歸到長期護(hù)理保險(xiǎn)范疇，并將這類需求的人員引導(dǎo)入社區(qū)和社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，有效銜接好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇給付，不僅可以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“占床現(xiàn)象”，還可以提高醫(yī)療資源利用率，減少醫(yī)?；鸬倪^度支出。

（五）科技賦能，提高長期照護(hù)服務(wù)能力

一方面，目前我國的長期照護(hù)服務(wù)能力還比較欠缺，尤其是專業(yè)人員方面。這些專業(yè)人員的培訓(xùn)不僅需要大量的財(cái)政支持，還需要較長的時(shí)間，而且即便培訓(xùn)出了一批專業(yè)人才，但是人才流失嚴(yán)重，也影響了長期照護(hù)服務(wù)的供應(yīng)。在現(xiàn)有開展專業(yè)醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)護(hù)理能力不足的情況下，如果可以構(gòu)建一套信息化系統(tǒng)，幫助統(tǒng)籌協(xié)調(diào)人才資源，并配套建立專業(yè)護(hù)士和康復(fù)師、理療師等多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的機(jī)制，那么就可以形成通過平臺預(yù)約，專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近分配或?qū)I(yè)護(hù)士、康復(fù)師、理療師等就近安排的模式，緩解醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人才缺乏的困境，也有助于基層機(jī)構(gòu)和居家開展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)，提高專業(yè)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理服務(wù)的可及性，讓失能人員有更便利的渠道獲取服務(wù)。

另一方面，有案例表明在長期照護(hù)服務(wù)中使用技術(shù)手段，特別是信息技術(shù)，將使服務(wù)質(zhì)量有更大的提升。通過設(shè)備、輔助設(shè)備及信息和通信技術(shù)，可以促進(jìn)公民的參與和自我管理，提高失能人群參與有效管理自身健康的能力。Wei Yang et al.（2021）認(rèn)為可穿戴設(shè)備和智能家居技術(shù)等輔助技術(shù)能改善老年人的生活質(zhì)量，通過在可穿戴設(shè)備中安裝傳感器，監(jiān)測跌倒、記錄運(yùn)動(dòng)和監(jiān)測睡眠質(zhì)量，促進(jìn)老年人居家護(hù)理質(zhì)量。日本的護(hù)理機(jī)器人也已經(jīng)被證實(shí)對患者是實(shí)用的?？萍几淖兩睿热缛斯ぶ悄?、互聯(lián)網(wǎng)、傳感器等的廣泛應(yīng)用已經(jīng)便利了我們的生活，在長期照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建中，可以通過科技發(fā)展，提高照護(hù)服務(wù)技術(shù)能力，緩解人工照護(hù)服務(wù)的不足，或者為人工照護(hù)服務(wù)提供支援，也是照護(hù)服務(wù)未來發(fā)展的新思路。