顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后慢性腦積水的影響因素和應(yīng)對方法

李雪梅 李湘 韓浴陽 張孫富

顱內(nèi)動脈瘤破裂是指腦動脈局部瘤樣囊變并發(fā)生破裂出血，其是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)的常見的發(fā)病原因，具有較高的病死率和致殘率[1]。研究表明，顱內(nèi)動脈瘤首次發(fā)生破裂后2 d內(nèi)死亡的概率可達(dá)30%～40%[2]。動脈瘤夾閉術(shù)是有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和顱內(nèi)血腫，阻斷動脈瘤血供的有效方法[3]。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤夾閉術(shù)治療若夾閉不全，則會造成瘤體殘余或瘤體破裂，導(dǎo)致SAH，進(jìn)而引發(fā)慢性腦積水和腦血管痙攣等并發(fā)癥[4]。此外，由于顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)于老年患者，這類患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管條件差，極大地增大了動脈瘤再次破裂的風(fēng)險[5]。腦積水是動脈瘤夾閉術(shù)后危害較大的并發(fā)癥，其中約20%的患者會使病情加重，導(dǎo)致認(rèn)知功能缺陷和神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[6]。SAH后進(jìn)行終板造瘺和持續(xù)性腰大池引流可減少腦積水的發(fā)生，但有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者仍出現(xiàn)依賴性腦積水[7]?；诖?，本研究將對影響顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后慢性腦積水的相關(guān)因素進(jìn)行探討，并針對行駛時相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施，為進(jìn)一步提升顱內(nèi)破裂患者的術(shù)后恢復(fù)提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2019年6月至2021年8月在本院行動脈瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)破裂患者150例作為研究對象，其中男91例，女59例；年齡19～80歲，平均(56.47±8.62)歲；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級43例，Ⅱ級51例，Ⅲ級34例，Ⅳ級22例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過CT、動脈血管造影或全腦血管造影等檢查，確診為動脈瘤破裂患者[8]；②慢性腦積水的診斷符合《中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(2013版)》[9]；③符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；④病程≤48 h；⑤在本院行動脈瘤夾閉術(shù)的患者；⑥入院時Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅳ級；⑦臨床資料完整；⑧術(shù)后意識清晰，能夠獨(dú)立完成調(diào)查表的填寫。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往腦積水史或先天性腦積水；②圍手術(shù)期發(fā)生急性梗阻性腦積水；③合并其他顱內(nèi)疾病患者；④凝血功能障礙或入院前口服抗凝藥物史患者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、肺部損害患者；⑥術(shù)后死亡或再出血患者。

1.3 方法 以本院自行設(shè)計的調(diào)差表為工具，對所有患者進(jìn)行資料收集，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、Hunt-Hess分級、手術(shù)時機(jī)、出血次數(shù)、腦室血腫、腰大池引流、終板造瘺、顱內(nèi)感染的情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計術(shù)后慢性腦積水發(fā)生情況。(2)以單因素方法分析顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的影響因素。(3)再以多因素方法分析顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Logistic回歸分析顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后慢性腦積水的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后慢性腦積水發(fā)生情況 150例在本院行動脈瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)破裂患者，有18例患者術(shù)后發(fā)生慢性腦積水，發(fā)病率為12.00%。

2.2 術(shù)后慢性腦積水的單因素分析 將年齡、性別、高血壓、糖尿病、Hunt-Hess分級、手術(shù)時機(jī)、出血次數(shù)、腦室血腫、腰大池引流、終板造瘺、顱內(nèi)感染11個變量納入分析，顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水與年齡、Hunt-Hess分級、出血次數(shù)、腦室血腫、腰大池引流、終板造瘺、結(jié)果顯示，顱內(nèi)感染的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與性別、糖尿病、高血壓、手術(shù)時機(jī)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后慢性腦積水的單因素分析 例(%)

2.3 術(shù)后慢性腦積水的多因素分析 對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行變量賦值，腦積水組=1，未腦積水組=0；年齡>60歲=1，≤60歲=0；Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ=1；出血次數(shù)>1次=1，≤1次=0；有腦室積血=1，無腦室積血=1；有腰大池引流=0，無腰大池引流=1；有終板造瘺=0，無終板造瘺=1；有顱內(nèi)感染=1，無顱內(nèi)感染=0。采用多因素Logistic分析，年齡>60歲(OR=1.803，P=0.022)、Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級(OR=1.895，P=0.030)、出血次數(shù)>1次(OR=3.591，P=0.009)、腦室積血(OR=1.822，P=0.030)、無腰大池引流(OR=3.364，P=0.000)、無終板造瘺(OR=4.198，P=0.003)、顱內(nèi)感染(OR=2.811，P=0.004)均為影響顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的多因素分析

3 討論

3.1 顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水現(xiàn)狀 顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈管壁的異常擴(kuò)張或膨出的腦血管疾病，據(jù)報道，中國的顱內(nèi)動脈瘤的患病率為7%[10]。目前，對于顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的發(fā)病機(jī)制仍沒有明確的定論，國內(nèi)普遍認(rèn)為SAH后可能會引起腦脊液循環(huán)障礙或血性腦脊液刺激軟腦膜及蛛網(wǎng)膜等組織，進(jìn)而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒的黏連和蛛網(wǎng)膜纖維化，使腦脊液吸收障礙，形成腦室對外的壓力差[11]。腦室在壓力差的作用下發(fā)生進(jìn)行性擴(kuò)張，最終導(dǎo)致慢性交通性腦積水[12]。此外，動脈瘤破裂后的腦室積血也可刺激釋放炎性因子和紅細(xì)胞降解產(chǎn)物等，直接作用腦室壁脈絡(luò)叢，使腦脊液異常生成，從而導(dǎo)致腦脊液分泌吸收紊亂[13]。慢性腦積水進(jìn)展緩慢，且臨床癥狀十分不典型，且發(fā)生的時間也不確定，往往需要行顱腦CT檢查確診，這給其臨床早期診斷和治療帶來了極大地困難[14]。因此，分析顱內(nèi)破裂患者術(shù)后并發(fā)慢性腦積水的危險因素，對具有高危風(fēng)險的患者采用針對性干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重要作用。

3.2 顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水危險因素分析 本研究結(jié)果顯示，年齡>60歲、Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級、出血次數(shù)>1次、腦室積血、無腰大池引流、無終板造瘺、顱內(nèi)感染為影響顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的獨(dú)立危險因素。年齡>60歲是顱內(nèi)動脈瘤的高危因素，且由于老年患者常合并糖尿病的基礎(chǔ)疾病，動脈瘤夾閉術(shù)后患者發(fā)生再次出血、感染的概率較高，老年患者會更容易出現(xiàn)腦脊液循環(huán)系統(tǒng)被破壞[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者往往存在腦萎縮，因此其蛛網(wǎng)膜下腔的間隙較寬，SAH后血液更容易彌散，進(jìn)而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化進(jìn)程加快[16]。此外，老年患者腦血管順應(yīng)性降低，代償能力不足，也會影響腦脊液的吸收能力[17]。Hunt-Hess分級是評估動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)和判斷預(yù)后的重要量表，以往的研究表明，Hunt-Hess分級Ⅲ級或Ⅳ級的患者發(fā)生再次出血和腦積水的概率要增大3倍以上[18]。多次出血可直接影響患者腦脊液的吸收，且出血后紅細(xì)胞降解產(chǎn)物及炎性因子可使腦脊液分泌吸收紊亂，慢性腦積水的發(fā)生率也隨之升高。腦室內(nèi)積血可阻塞中腦導(dǎo)水管、腦室間孔或基底池，直接引起腦脊液循環(huán)動力學(xué)的改變[19]。顱內(nèi)感染引發(fā)的炎性反應(yīng)可使腦脊液生化指標(biāo)發(fā)生變化，影響腦脊液循環(huán)通路[20]。持續(xù)性腰大池引流可降低SAH后分流依賴性腦積水的發(fā)生率，但部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)仍有17.2%依賴性腦積水發(fā)生[21]。腦脊液平均日引流過多可能會打破腦脊液負(fù)反饋調(diào)節(jié)抑制肌力，引起過多腦脊液持續(xù)性分泌。而腦脊液平均日引流<150 ml，可導(dǎo)致腦脊液澄清時間延長，加重蛛網(wǎng)膜顆粒吸收負(fù)荷[22]。動脈瘤夾閉術(shù)后行終板造瘺可釋放腦室內(nèi)的積水，三腦室腦脊液也可經(jīng)造瘺口脈沖式釋放，加快腦脊液循環(huán)[23]。

3.3 護(hù)理對策 (1)密切關(guān)注具有高危風(fēng)險因素患者：針對具有年齡>60歲、Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級的不可控因素的患者應(yīng)給予高度重視，密切關(guān)注患者的體征變化，此外還可配合營養(yǎng)支持，糾正機(jī)體代謝紊亂，提高患者的機(jī)體功能、增加免疫力。(2)實(shí)施有效干預(yù)措施：動脈瘤術(shù)后早期給予腰大池引流和終板造瘺等有效的治療措施，例如，腰大池引流的腦脊液應(yīng)控制在150～250 ml，防止腦脊液引流過多過少而引起的腦脊液循環(huán)通路異常。腦室內(nèi)積血是腦積水的高危因素，通過早期腦脊液引流可降低減少血性腦脊液對腦室系統(tǒng)的刺激，從而減少其對腦脊液吸收平衡的影響。針對再出血的患者應(yīng)密切監(jiān)視血壓，若血壓較高可使用降血壓藥等手段控制。(3)嚴(yán)格實(shí)施無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是避免顱內(nèi)感染的重要手段。針對氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)管引流的患者應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)導(dǎo)管、引流管的保護(hù)，切口保護(hù)套及相關(guān)沖洗策略可有效防止或減少切口接觸細(xì)菌，減少細(xì)菌繁殖，降低醫(yī)院感染。此外，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的消毒護(hù)理意識，防止交叉感染。

綜上所述，年齡>60歲、Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級、出血次數(shù)>1次、腦室積血、無腰大池引流、無終板造瘺、顱內(nèi)感染為影響顱內(nèi)破裂患者動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的獨(dú)立危險因素，臨床醫(yī)護(hù)人員高度重視以上因素，盡早識別高危因素并給予針對性的干預(yù)，改善預(yù)后。