精細(xì)化護(hù)理模式在ICU患者保護(hù)性約束中的應(yīng)用

丁彥芝 李韜鋒 晉盼盼 孟利遠(yuǎn) 耿贊 李錦 孔碩

保護(hù)性身體約束是指通過(guò)利用機(jī)械性工具或者物理束縛的模式限制患者自由活動(dòng)或者不能夠正常接近治療過(guò)程中管路通路帶來(lái)身體不適感部位的一種被動(dòng)性保護(hù)措施[1]。通常入住ICU病房的患者因其病情危重并且實(shí)施的有創(chuàng)操作和建立的各種靜脈通路較多，加之患者因各種原因所致的躁動(dòng)、焦慮以及自主或者不自主的肢體動(dòng)作或者行為較多，很大程度上存在各種與治療相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。臨床上通常為了保障患者的入院安全以及后續(xù)治療、護(hù)理的正常進(jìn)行，實(shí)施保護(hù)性約束成為ICU病房中應(yīng)用較為普遍的臨床干預(yù)措施[2,3]。但不恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性身體約束會(huì)給患者帶來(lái)心理、生理以及社會(huì)功能方面的負(fù)面影響。精細(xì)化護(hù)理模式是隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷進(jìn)展、醫(yī)藥體制改革的不斷推進(jìn)過(guò)程中的必然產(chǎn)物，隨著醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)壓力加大，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)護(hù)理精細(xì)化管理、及時(shí)有效地提供護(hù)理服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的必然要求[4-6]。ICU住院患者多為危急重癥患者，有必要的保護(hù)性身體約束必不可少，但是如何早期識(shí)別約束操作的患者類(lèi)型以及操作必要性至關(guān)重要。精細(xì)化護(hù)理管理屬于推行醫(yī)院護(hù)理管理創(chuàng)新，應(yīng)用先進(jìn)的管理理念和管理方法，最終使得臨床患者得到最大獲益。精細(xì)化護(hù)理管理是實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作由被動(dòng)實(shí)施轉(zhuǎn)為主動(dòng)干預(yù)全面實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的必由之路。本研究項(xiàng)目通過(guò)使用RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分對(duì)于評(píng)判是否應(yīng)用保護(hù)性約束均具有一定指導(dǎo)性意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年6～10月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU住院的150例患者作為研究對(duì)象，按照入院的奇偶順序?qū)⑺醒芯繉?duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。2組ICU住院患者在年齡、性別比及住院原因方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基本臨床資料比較 n=75,例

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式。

1.2.2 觀察組：采用精細(xì)化護(hù)理模式。

1.2.2.1 成立精細(xì)化護(hù)理管理小組：精細(xì)化護(hù)理工作小組由科室主任作為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)作為副組長(zhǎng)，科室主管護(hù)師作為組員。所有成員均具備本科及以上學(xué)歷，職稱(chēng)水平均為中級(jí)及以上。由精細(xì)化護(hù)理管理小組制定精細(xì)化管理實(shí)施方案并且對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.2 精細(xì)化護(hù)理管理實(shí)施方案：①同理心教育培訓(xùn)：通過(guò)適時(shí)開(kāi)展約束體驗(yàn)工作，由ICU護(hù)士互相實(shí)施不同壓迫程度的身體約束，讓ICU的護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到束縛帶的規(guī)范使用給患者帶來(lái)的舒適程度的變化，以期在今后的護(hù)理操作中更加注重患者的本體感受。②開(kāi)展護(hù)患溝通工作培訓(xùn):通過(guò)使用案例枚舉聯(lián)合情景模擬的教育方案，對(duì)同一護(hù)理操作實(shí)施過(guò)程中展現(xiàn)不同的護(hù)患溝通模式和護(hù)理操作手法，讓護(hù)理人員直觀感受被操作時(shí)的方式感受操作手法以及有效語(yǔ)言溝通的重要性。③分散注意力方案。播放舒緩音樂(lè)輔以精細(xì)化護(hù)理操作將管道等儀器設(shè)備轉(zhuǎn)移至ICU患者直接視野之外。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 身體約束情況指標(biāo)：ICU患者身體約束使用率：按照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》中關(guān)于患者身體約束率的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。身體約束時(shí)間：一位患者身體約束1個(gè)部位或者多個(gè)部位均統(tǒng)一記做一次，每天約束1次或者多次均按照1 d計(jì)算；住院ICU患者身體約束使用率：同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有住院患者床日數(shù)×100%。

1.3.2 不良事件發(fā)生情況：①非計(jì)劃拔管現(xiàn)象：患者在ICU住院期間出現(xiàn)的任何非計(jì)劃拔管，包括氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、靜脈留置針等；②皮膚損傷現(xiàn)象：約束部位皮膚破損、瘀血、瘀斑或者肢端水腫等。

1.3.3 量表評(píng)價(jià)法

1.3.3.1 RASS評(píng)價(jià)法：根據(jù)ICU住院患者鎮(zhèn)靜程度予以評(píng)估，分別按照有無(wú)攻擊性、躁動(dòng)、焦慮不安以及輕中重度鎮(zhèn)靜或者昏迷情況附以不同程度分值。RASS評(píng)價(jià)(-5～+4)分，分值越高表明患者攻擊性和躁動(dòng)情況越明顯。

1.3.3.2 CPOT評(píng)價(jià)法：根據(jù)觀察ICU住院患者疼痛觀察，綜合患者的面部表情、肢體活動(dòng)狀況、肌肉緊張情況以及對(duì)呼吸機(jī)順應(yīng)性和發(fā)聲情況附以不同程度分值。CPOT評(píng)價(jià)(0～8)分，分值越高表明患者出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象越明顯。

1.3.3.3 GCS評(píng)價(jià)法：根據(jù)觀察ICU住院患者自身表現(xiàn)、同醫(yī)護(hù)人員交流、互動(dòng)情況，綜合患者的睜眼、語(yǔ)言以及是否能夠遵照指令完成規(guī)定動(dòng)作等情況附以不同程度分值。GCS評(píng)價(jià)最高15分，患者得分越高表明患者意識(shí)越好。

1.3.3.4 肌力評(píng)價(jià)法：根據(jù)觀察ICU住院患者肌肉力量的表現(xiàn)情況，綜合患者的肌肉動(dòng)作以及肢體抵抗阻力等情況附以不同程度分值。肌力評(píng)價(jià)(0～5級(jí))，患者得分越高表明患者肌力越正常。

2 結(jié)果

2.1 ICU住院患者身體約束及住院不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者的身體約束率、身體約束時(shí)間以及身體約束不良事件發(fā)生情況均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ICU住院患者身體約束及住院不良事件發(fā)生情況比較 n=75，例

2.2 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分比較 2組RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 入院時(shí)患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分對(duì)比結(jié)果 n=75，M(P25，P75)

2.3 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分ROC曲線(xiàn)結(jié)果 為了研究評(píng)估患者使用保護(hù)性身體約束的RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分臨界值，將觀察組患者是否應(yīng)用保護(hù)性身體約束作為因變量，上述各指標(biāo)評(píng)分作為自變量繪制ROC曲線(xiàn)。上述四者曲線(xiàn)下面積分別為：0.986、0.979、0.982以及0.972，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分的臨界值分別為：0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。見(jiàn)圖1,表4。

圖1 觀察組患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分ROC曲線(xiàn)分布圖

表4 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分ROC曲線(xiàn)結(jié)果

3 討論

保護(hù)性身體約束是為了保障住院患者治療安全、有效預(yù)防非計(jì)劃拔管等干預(yù)正常診療行為而對(duì)患者實(shí)施的被動(dòng)性、機(jī)械性束縛，在之前曾被廣泛認(rèn)為是能夠增加患者治療效果、輔助有效的護(hù)理模式之一。有相關(guān)研究結(jié)果顯示，患者在ICU中接受身體約束的比例存在明顯差異[7]，從26%～76%都有報(bào)道，但是過(guò)度的身體約束導(dǎo)致患者局部皮膚受損以及患者躁動(dòng)不安、心理負(fù)擔(dān)過(guò)重等都是臨床上較為常見(jiàn)的不良事件[8-11]。

目前筆者尚未發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道針對(duì)減少I(mǎi)CU患者身體約束的臨床指南發(fā)布，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了防止在ICU住院的患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管等事件，往往存在過(guò)度身體約束的現(xiàn)象。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)自身的健康投入以及健康關(guān)注程度也隨著增高。當(dāng)患者住院體驗(yàn)的期望同實(shí)際接受的護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)較大差值時(shí)，患者的心理狀態(tài)會(huì)發(fā)生較大改變，這一現(xiàn)象會(huì)對(duì)患者的身體恢復(fù)造成不同程度的負(fù)面影響[12-14]。

護(hù)理人員是執(zhí)行醫(yī)囑的實(shí)際操作者和醫(yī)患溝通的重要橋梁，在醫(yī)療行為過(guò)程中護(hù)理人員是最了解患者的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)患溝通問(wèn)題以及護(hù)理操作手法顯得尤為重要。本次研究過(guò)程精細(xì)化護(hù)理管理組通過(guò)使用案例枚舉聯(lián)合情景模擬的教育方案，通過(guò)適時(shí)開(kāi)展約束體驗(yàn)工作，讓ICU的護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到束縛帶的規(guī)范使用給患者帶來(lái)的舒適程度的變化；對(duì)同一護(hù)理操作實(shí)施過(guò)程中展現(xiàn)不同的護(hù)患溝通模式和護(hù)理操作手法。除此之外，播放舒緩音樂(lè)輔以精細(xì)化護(hù)理操作將管道等儀器設(shè)備轉(zhuǎn)移至ICU患者直接視野之外，這樣能夠使得住院患者從聽(tīng)覺(jué)，視覺(jué)注意力層面免受干擾。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的身體約束率為26.67%(20/75)明顯低于對(duì)照組的46.67%(35/75)、身體約束時(shí)間為(52.70±10.97) h明顯低于對(duì)照組的(80.66±17.65) h，并且觀察組的身體約束不良事件發(fā)生情況均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理管理模式能夠讓護(hù)理人員直觀感受被操作時(shí)的方式感受操作手法以及有效語(yǔ)言溝通的重要性，觀察組的護(hù)理操作中更加注重被操作者的本體感受[15,16]。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證精細(xì)化護(hù)理管理的實(shí)施效果，減少身體約束行為、豐富身體約束最小化策略提供數(shù)據(jù)支持，研究者還應(yīng)用RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分量表對(duì)患者的不同狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查。初步結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者在入院時(shí)RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明處于同等身體狀況的患者中，因護(hù)理模式的不同導(dǎo)致患者身體約束率出現(xiàn)較大差異性，對(duì)照組患者被實(shí)施了相對(duì)較多的約束時(shí)間和約束操作，并且對(duì)照組患者發(fā)生的約束相關(guān)不良事件比率也明顯高于觀察組。

本次研究還創(chuàng)新性地分析評(píng)估患者了使用保護(hù)性身體約束的RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分臨界值。研究者將觀察組患者是否應(yīng)用保護(hù)性身體約束作為因變量，上述各指標(biāo)評(píng)分作為自變量繪制ROC曲線(xiàn)。結(jié)果顯示RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分對(duì)于評(píng)判是否應(yīng)用保護(hù)性約束均具有一定指導(dǎo)性意義。RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分的臨界值分別為：0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。上述結(jié)果說(shuō)明，盡早在入院時(shí)開(kāi)展RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分有助于幫助護(hù)理人員識(shí)別患者身體約束是否存在必要性，結(jié)合上述四個(gè)量表的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)判過(guò)程，不難得出結(jié)論：患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分分別高于+1分、2分、9分和2級(jí)時(shí)，可以考慮對(duì)患者采取保護(hù)性約束，進(jìn)而避免因患者自主或者不自主行為導(dǎo)致各種管路滑脫現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理模式能夠有效降低患者約束率，減少約束時(shí)間以及降低身體約束相關(guān)不良事件發(fā)生情況。RASS、CPOT、GCS以及肌力評(píng)分對(duì)于評(píng)判是否應(yīng)用保護(hù)性約束均具有一定指導(dǎo)性意義，重點(diǎn)關(guān)注高于臨界值患者，為早期開(kāi)展保護(hù)性約束和適時(shí)去除約束提供一定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。