平衡計分卡在醫(yī)院績效改革中的實例分析應用

許珺 安徽省潁上縣中醫(yī)院

引言

目前，大多數(shù)縣級公立醫(yī)院的績效模式仍然是以收入為導向，按照收支結(jié)余的一定比例提取績效的模式為主，過分注重醫(yī)療收入等經(jīng)濟指標，忽視工作量和工作質(zhì)量等指標，淡化了公立醫(yī)院的公益性。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式和醫(yī)療服務理念，因此推行績效改革變得尤為迫切。平衡計分卡作為醫(yī)院績效管理的重要工具，在績效改革中發(fā)揮重要作用。筆者以某公立醫(yī)院為例，分析平衡計分卡在醫(yī)院績效改革中的具體應用及成效，以期提供一些合理化建議。

一、績效改革設(shè)計理念

建立以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導向，鼓勵擴大服務量，提升醫(yī)療質(zhì)量，以勞動價值為核心，以崗位工作量、工作質(zhì)量（勞動強度、技術(shù)含量、風險程度）為主導，以強化成本控制為手段，以關(guān)鍵指標為導向，融合預算管理和精細化管理，引入“平衡計分卡”理念，嚴格按照國家九項準則要求，符合醫(yī)院實際發(fā)展和醫(yī)改要求的綜合性績效核算體系。

將平衡計分卡引入醫(yī)院的績效改革，可以從財務、患者、內(nèi)部管理與學習、科室建設(shè)這四個維度著手，確定每個維度的關(guān)鍵驅(qū)動因素，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標，選取關(guān)鍵績效指標，更好地綜合評價科室績效。

二、考核對象

根據(jù)工作崗位和工作性質(zhì)將醫(yī)院的考核對象劃分為臨床科室和醫(yī)技科室，其中臨床科室按照風險程度、技術(shù)難度及幫扶情況劃分為ABC三個類別，A類科室包括急診科、ICU及部分需要幫扶的科室；B類科室包括普外科、婦產(chǎn)科等外科系統(tǒng)科室；C類科室包括腦病科、心病科等內(nèi)科系統(tǒng)科室。

三、具體步驟

（一）確定關(guān)鍵績效指標

結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標，從財務、患者、內(nèi)部管理與學習、科室建設(shè)四個維度，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標逐層分解轉(zhuǎn)化為相互聯(lián)系、相互平衡的績效考核指標體系。

1.財務維度

財務性指標是評價醫(yī)院財務狀況和經(jīng)營成果的一項重要指標，應以財務維度為核心，其他維度的指標都與核心維度的一個或多個指標相聯(lián)系。選取科室的業(yè)務收支結(jié)余作為財務核心指標，以醫(yī)院平均業(yè)務收支結(jié)余作為基數(shù)，更加直觀地考核各科室的經(jīng)濟效益及對醫(yī)院的貢獻程度。醫(yī)療活動是由多個主體共同完成的整體活動，所產(chǎn)生的醫(yī)療收入在HIS系統(tǒng)中既可以按照開方科室統(tǒng)計，也可以按照執(zhí)行科室統(tǒng)計，因此在計算業(yè)務收支結(jié)余時需要歸集好科室的業(yè)務收入和業(yè)務成本，計算公式為：

科室收支結(jié)余=科室業(yè)務收入-科室業(yè)務成本

科室業(yè)務收入指按照開放科室直接歸集到本科室的醫(yī)療收入、一定比例分配的手術(shù)收入和醫(yī)技收入等。

科室業(yè)務支出指直接用于科室的各項支出及分攤的間接支出。包括藥品耗材成本、人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和其他公務開支等費用。

2.患者維度

醫(yī)院的宗旨是保護人民生命健康，生命至上，患者至上。我們可以從服務質(zhì)量角度出發(fā)，通過投訴情況、患者滿意度、患者就診率等指標考核各科室的服務質(zhì)量和水平，只有以患者為中心，加強與患者的溝通，才能提升醫(yī)院的整體服務水平。

3.內(nèi)部管理與學習維度

內(nèi)部管理與學習維度更注重對科室內(nèi)部管理的考核，包括醫(yī)護管理、制度建設(shè)、學科建設(shè)、開展新技術(shù)新項目、人才培養(yǎng)、科研、繼續(xù)教育、輪轉(zhuǎn)、宣傳、文化建設(shè)等方面，構(gòu)建醫(yī)院的無形資產(chǎn)，提升醫(yī)院的軟實力，有助于醫(yī)院的長遠發(fā)展。

4.科室建設(shè)維度

科室建設(shè)維度主要從兩個方面進行績效評價。一是工作量方面，從門診人次增長率、出院人次增長率、次均費用、病床使用率、病歷上交率等方面進行定量考核；二是工作質(zhì)量方面，從院感、優(yōu)質(zhì)護理、藥品耗材管理、臨床路徑、醫(yī)療安全、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方面進行定性考核。采取定量與定性相結(jié)合的考核評價機制，不僅體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，更能綜合評價科室的運營狀況。

根據(jù)四大維度分類制定醫(yī)、護、技的績效考核指標，設(shè)置4個一級指標，10個二級指標，28個三級指標，每個三級指標細化為若干條考核細則，考核細分到40個獨立核算的考核單元。

（二）績效指標的權(quán)重分配

平衡計分卡指標的權(quán)重分配應以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標為導向，反映被考核對象對醫(yī)院戰(zhàn)略目標的貢獻程度或支持程度，以及各指標之間的重要性水平。

在設(shè)計分值時，將每一維度量化為100分進行考核，將財務核心指標作為重點指標賦予更高的權(quán)重，其他維度的關(guān)鍵績效指標按照重點程度分別賦予不同的權(quán)重，一般可以設(shè)定在5%-30%，對于特別重要的指標可以適當提高權(quán)重。對于嚴重影響醫(yī)院社會效應和整體價值的考核指標，需要設(shè)定“一票否決”制度，以此來強調(diào)此類考核指標的重要程度，例如某科室爆發(fā)嚴重院感事件。

通過設(shè)定不同權(quán)重，調(diào)整了定量指標與定性指標之間的評價關(guān)系，確保了每一個關(guān)鍵績效指標的科學、客觀、合理。

（三）結(jié)合獎懲機制

為充分發(fā)揮平衡計分卡的效果，需要將平衡計分卡與獎懲機制相結(jié)合，從而激勵科室和員工的積極性，使平衡計分卡得以更好地實施。

針對臨床科室，可以從DIP分值付費、合理用藥、病歷質(zhì)量、臨床路徑等方面建立獎懲機制，來激勵科室人員的積極性和主動性，提高科室的醫(yī)療質(zhì)量水平。如設(shè)定住院科室的藥占比（中草藥除外）上限，以藥占比上限為標準，藥占比每下降一個百分點，科室績效總額增加X%，但最多不超過X%；藥占比每上升一個百分點，科室績效總額扣減X%。

（四）計算公式

科室績效=基礎(chǔ)性考核績效+單項獎勵績效。具體算法如下：

科室當月考核得分=四個維度下各項指標的考核積分

每分績效=（全院績效總額-單項獎勵總額）÷各類科室考核分數(shù)總和

各類科室基礎(chǔ)性考核績效=每分績效×科室總分

四、應用成效

（一）績效模式的變化情況

醫(yī)院原來采用以收入為導向，按照收支結(jié)余提取的績效模式，而改革后融合了醫(yī)院的預算管理和精細化運營管理，以KPI考核為導向，引入“平衡計分卡”理念，從財務、患者、內(nèi)部管理與學習、科室建設(shè)四個維度綜合評價科室績效的創(chuàng)新性績效模式。詳見表1。

表1 改革前后績效模式變化

（二）重點考核指標的變化情況

根據(jù)表2分析可知，醫(yī)院部分重點考核指標有了顯著的變化?？冃Ц母锖筢t(yī)院的門診和住院工作量均有所增長，藥占比和耗材占比均在下降，醫(yī)療服務收入占比重在上升，尤其是手術(shù)費、護理費、治療費均持上升趨勢，說明醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，有效收入在增加，收入含金量在提高，收入結(jié)構(gòu)日趨合理。

表2 重點考核指標的變化情況

（三）全院各類別績效的變化情況

醫(yī)院進行績效改革后，全院各類別的績效總額都不同程度地增加，特別是臨床類科室績效增幅較大。從科室績效占比情況來看，臨床類科室增幅不大，醫(yī)技類科室下降趨勢明顯，醫(yī)輔職能類科室小幅增長。此變化說明績效改革調(diào)整了以往醫(yī)技類科室比臨床類科室績效高的普遍現(xiàn)象，符合了新績效方案傾斜高風險、高責任、高技術(shù)、高貢獻崗位的理念，與醫(yī)院一直秉承的績效理念和戰(zhàn)略目標完美契合，績效改革一年后，醫(yī)院的績效結(jié)構(gòu)調(diào)整為臨床科室人均績效：醫(yī)技科室人均績效：醫(yī)輔及職能科室人均績效=1：0.92：0.56，績效結(jié)構(gòu)趨于合理化。

五、討論

平衡計分卡從財務、患者、內(nèi)部管理與學習、科室建設(shè)四個不同的維度系統(tǒng)地對醫(yī)院績效進行綜合考核，但四個維度的考核指標之間存在因果聯(lián)系，患者、內(nèi)部管理與學習、科室建設(shè)這三個維度都是非財務指標，但卻與財務指標掛鉤。如：從財務維度醫(yī)院需要增長業(yè)務收入，降低業(yè)務成本，增加醫(yī)療盈余；從患者維度需要吸引病人，提高患者就診率，需要患者更高的滿意度，為了提高患者滿意度就需要從科室建設(shè)維度著手，提高服務質(zhì)量和診療水平，降低藥品耗材占比，提高科室醫(yī)療質(zhì)量水平；這就需要從內(nèi)部管理與學習的維度出發(fā)，加強科室人才培養(yǎng)，提高醫(yī)生的專業(yè)技能，開展新項目和新技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)等特色優(yōu)勢等，所以這四個維度是相互聯(lián)系的，任何一個維度出現(xiàn)偏差，都會影響醫(yī)院的整體績效評價。

六、建議

第一，在平衡計分卡具體應用過程中，發(fā)現(xiàn)部分考核指標實操性不強，容易流于形式，達不到績效考核的真正目的。根據(jù)醫(yī)院每年的戰(zhàn)略目標和國家方針政策的導向及時修訂和補充考核指標，使指標更加合理化，更具有操作性。

第二，加強對各科室人員的績效管理思維方面的培訓，向職工宣傳正確的改革觀念，轉(zhuǎn)變其原有的績效模式觀念和思想導向，爭取降低少部分職工在改革過程中由于績效變化而造成的矛盾和沖突。

第三，平衡計分卡的實施是一項復雜的系統(tǒng)工程，需要戰(zhàn)略管理、醫(yī)療建設(shè)、財務管理、人力資源等組成團隊進行綜合分析，醫(yī)院應建立完整的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)績效管理與預算管理、精細化管理相結(jié)合，提高數(shù)據(jù)的準確性，為平衡計分卡的實施提供信息支撐。

第四，把績效差距控制在合理的、能夠接受的范圍內(nèi)，讓差距可控。并加強激勵力度，增加激勵手段，讓稀缺人才、優(yōu)秀人才和普通職工拉開差距，激勵先進者繼續(xù)保持，鼓勵后進者奮勇前進。

結(jié)語

平衡計分卡是基于醫(yī)院戰(zhàn)略目標，從四個不同維度綜合評價醫(yī)院的績效管理方法。將平衡計分卡應用到醫(yī)院績效改革中，對醫(yī)院加強精細化管理、全面提高醫(yī)院運營效率和醫(yī)療服務水平、控制醫(yī)療費用不合理增長、推動收入結(jié)構(gòu)合理化都具有很重要的現(xiàn)實意義。從過去重視“量化”指標轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴百|(zhì)化”指標為主，與“量化”指標相結(jié)合，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標轉(zhuǎn)化為具體行動，更好地促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。