基于“濁氣歸心”理論探討升清降濁法在糖尿病心肌病中的應(yīng)用?

黃 劍，鐘秋喜，余江毅

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院,南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210000)

糖尿病心肌病(Diabetes Cardiomyopathy,DCM)是指糖尿病患者發(fā)生的特異性心肌結(jié)構(gòu)與功能的異常，且不同時存在冠狀動脈疾病和高血壓等心血管疾病，其發(fā)病多是由DM患者血糖控制水平差，導(dǎo)致心肌糖脂代謝紊亂、心臟微血管病變和心肌纖維化，從而造成心室重構(gòu)、心肌肥厚，舒張期和(或)收縮期功能障礙，最終進(jìn)展為充血性心力衰竭。目前，有關(guān)糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，并且缺乏有效的診治手段。中醫(yī)藥是我國重要的文化寶庫，雖無古代文獻(xiàn)對該病的直接記載，但該病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“心悸”“胸痹”等范疇。筆者嘗試通過從中醫(yī)“濁氣歸心”理論出發(fā)，探討升清降濁法在該病中的運(yùn)用，以期為該病的進(jìn)一步研究提供思路。

1 “濁氣歸心”

1.1 濁氣的本義及內(nèi)經(jīng)中含義

1.2 “濁氣歸心”的生理及病理

1.2.1 “濁氣”蒸騰榮養(yǎng)心臟 《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……留于四臟?！鄙衔乃岬降摹皾釟狻笔且环N中醫(yī)象性思維，古人蒸飯炊米、釀酒時可以形象地觀察到水汽的蒸騰及氣味由清變濁的變化過程，推知水谷在進(jìn)入腸胃之后，經(jīng)過腐熟過程，機(jī)體汲取水谷精微的濃稠部分，氣化成“濁氣”熏蒸于心，榮養(yǎng)心臟，再化為營血、衛(wèi)氣等，通過肺的宣發(fā)肅降，布散至全身?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉”，可以形象地描繪這一過程。在正常生命活動中，脾胃運(yùn)化的水谷精微是心肌功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，從某種意義來說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血糖、維生素、氨基酸、脂質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)可以對應(yīng)于后天水谷之精微[3]，心臟自身需要上述水谷精微的榮養(yǎng)，以使心臟搏動有力，血腑充盈，脈道流利。

1.2.2 “濁氣”太過濁毒擾心 《格致余論·澀脈論》中認(rèn)為：“或因憂郁，或因濃味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀狀”[4]。久食膏脂肥膩之品，脾胃虛弱，運(yùn)化不及，多余的水谷精微則會成為“脂膏濁毒”一類的病理產(chǎn)物[5]。這種病理產(chǎn)物，可以是“痰”“瘀”“濕”“濁”等多種病邪復(fù)合而成。“脂膏濁毒”可歸于心府，“濁毒擾心”痹阻于心脈，沉積于絡(luò)脈，壅塞于局部，使?fàn)I血不能榮養(yǎng)心府，陽氣不能敷布于胸中。除此之外，“濁毒”可直接浸淫于經(jīng)絡(luò)、肌肉之間，致使心臟直接受損。心肺相貫，肺朝百脈，故這些“脂膏濁毒”也可通過肺的宣散流于百脈，注于全身。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，“脂膏濁毒”與糖尿病血糖過高合并脂代謝紊亂的病理現(xiàn)象相一致，而“濁毒擾心”則是糖尿病心肌病發(fā)病的基礎(chǔ)。研究認(rèn)為[6]，糖尿病心肌病的發(fā)病過程可分為三期，早期表現(xiàn)為因代謝紊亂、心肌細(xì)胞肥大、炎細(xì)胞浸潤、代謝產(chǎn)物水平升高，中期表現(xiàn)為膠原增生以及心肌纖維化，導(dǎo)致心室的重構(gòu)以及心臟的肥厚，晚期則出現(xiàn)心力衰竭、心臟彌漫性纖維化，該發(fā)病過程與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“濁氣歸心”理論相一致。中焦樞機(jī)不利，濁毒歸心，使心臟絡(luò)脈痹阻，局部氣血壅塞不通。而后“脂膏濁毒”沉積導(dǎo)致心臟的肥厚、心室重構(gòu)，最終濁毒內(nèi)盛而陽氣虛衰，導(dǎo)致充血性心衰形成。

2 “濁氣歸心”是升清降濁法治療DCM的理論基礎(chǔ)

《四圣心源》云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉”[7]，陽者升，陰者降，清陽上天，濁陰歸地，升降不息，故人身之小周天可運(yùn)轉(zhuǎn)不息?！端貑枴の迮K別論篇》云：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府?！睏钌仙啤堉韭斦J(rèn)為此處的“濁氣”為“食物糟粕”之意?，F(xiàn)代醫(yī)家楊旭認(rèn)為“濁氣”是五臟的“精微之氣”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“清陽出上竅,濁陰出下竅”，在通常情況下，通過六腑的傳化多余的“濁氣”即濁邪也，可通過玄府、二便等途徑進(jìn)行排泄，而其清者則通過脾氣的升清作用轉(zhuǎn)輸于心、腦，并通過肺的宣肅作用，布散于全身。此為升清降濁，清濁有分，互不干擾。而DCM的病機(jī)核心為飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化不及，濁氣太過，致濁毒內(nèi)蘊(yùn)，漸生消渴。正如《格致余論·臌脹論》中所言：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否……清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱?！盵4]11這些濁毒上擾心府，致脈道不利，脈府不充，最終心臟受“濁毒”之害，搏動無力，不能行血。因此“升清降濁”之法可使脾胃中樞恢復(fù)正常，進(jìn)而“濁毒”生之無源，心之“濁毒”有所出路，或從二便而走或從玄府而出，最終實(shí)現(xiàn)升降調(diào)和、生機(jī)不息，“濁毒”無以上害心竅。綜上所述，從“濁氣歸心”理論出發(fā)，筆者推知“升清降濁法”是治療DCM的重要治療方法。

3 升清降濁在DCM中的應(yīng)用

3.1 治病求本，升清為本

“升清降濁法”應(yīng)用廣泛。張仲景認(rèn)為中焦受困、脾胃升降失調(diào)可發(fā)為痞滿、嘔吐、下利等疾病，擬“升清降濁”及“辛開苦降”之法，治以半夏瀉心湯。李東垣認(rèn)為脾胃為一身之中樞，脾以升為健，胃以降為和，如脾胃虛弱，痰濕益盛，則中陽受困，濁氣下流，或內(nèi)郁發(fā)熱，或肢體困倦，治以“升陽散火湯”。如脾陽不升，清竅不養(yǎng)，腦空髓減，腦鳴目昏，治以“益氣聰明湯”以升清降濁。吳又可《溫疫論·妄投破氣藥論》中提到：“但得客氣一除,本氣自然升降”[8]，清代醫(yī)家楊栗山由此認(rèn)為邪毒會擾亂人體自身的氣機(jī)升降，導(dǎo)致陽明腑實(shí)，疫毒上攻，并自擬“升降散”解毒降濁。方中以僵蠶、蟬蛻升散邪毒，姜黃、大黃通腑降濁。筆者認(rèn)為在DCM的發(fā)病過程中，清陽下陷、濁氣歸心為其病機(jī)核心。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“五臟相關(guān)”理論，認(rèn)為脾與心在心病病理發(fā)展中的關(guān)系尤為密切[9]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“凡治病必求其本，本于陰陽”，其清者為陽，其濁者為陰。脾不散精，不能轉(zhuǎn)輸津液、水谷精微，則不能養(yǎng)心；《圣濟(jì)總錄·消渴統(tǒng)論》有云：“消癉者，膏粱之疾也。肥美之過，積為脾癉，癉病既成，乃為消中，皆單陽無陰，邪熱偏勝故也。[10]”膏粱厚味礙脾，脾運(yùn)失司，脾不散精，清濁不分，濁氣內(nèi)生，多余之水谷精微化生為脂濁、糖濁等濁邪，加之水液不化，聚而成濕，停而為痰，或水停氣滯，氣滯而生血瘀，繼而“濁邪”與痰濕、血瘀互結(jié)，終致“濁毒”內(nèi)生。胃不降濁，不能通過二便將“濁毒”排出，“濁毒”停滯于體內(nèi)，上擾于心則發(fā)為糖尿病心肌病。因此在治療DCM時，應(yīng)當(dāng)以“升清”為本，而調(diào)節(jié)脾胃則是升清降濁法的臟腑核心。當(dāng)健運(yùn)脾胃、升舉脾陽、通腑降逆，佐以行氣理氣、活血化瘀、化痰除濕之法。

3.2 分期論治，各有側(cè)重

3.2.1 初期運(yùn)脾升清為先 糖尿病心肌病的早期以心肌細(xì)胞代謝障礙、微循環(huán)障礙為主要特征。在疾病的初期，因脾胃虛弱不能運(yùn)化，漸成脾癉消渴之疾。脾不散精，清氣不能升散，心竅不得濡養(yǎng)，從而累及心臟，以致心氣陰兩虛。因此，在糖尿病心肌病的早期治療中，應(yīng)以運(yùn)脾升清為先，從而使氣化有源，心有所養(yǎng)，則心神安寧，心脈通暢，心臟搏動有力。因此早期應(yīng)以健脾養(yǎng)心、益氣生陰為其治法，當(dāng)予補(bǔ)中益氣湯合生脈飲加減，取之培補(bǔ)脾土、助脾升清、安養(yǎng)心神之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯可有效改善糖尿病心肌病可能出現(xiàn)的心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)心臟功能[11]。若患者形體肥胖，平素嗜食肥甘，舌苔厚膩，伴有血脂代謝異常者，為脾氣虛而濁毒上泛所致，應(yīng)“治之以蘭，除其陳氣”，加豆蔻、佩蘭、甘松以芳香醒脾、健運(yùn)脾氣，取其芳香上升之用。并以澤瀉、山楂、荷葉以獲消脂降濁之功。如伴有心悸、失眠等臨床癥狀則用歸脾湯加減治之，以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。如中焦郁滯化火，當(dāng)以“火郁發(fā)之”為治法，選用升陽散火湯加減，在升舉陽氣的同時加用石斛、山藥補(bǔ)其陰虛，顧護(hù)其陰津，以羌活、獨(dú)活、葛根等宣散郁火，以黃連、黃芩、黃柏泄其陰火。

3.2.2 中期升清降濁并重 在糖尿病心肌病發(fā)展的中期正氣漸虛，邪氣愈盛，陽氣不升，脾不升清，水谷精微無以濡養(yǎng)心脈；脾不運(yùn)化，則痰濕濁毒漸生；胃氣不降則濁毒內(nèi)蘊(yùn)，漸耗津液，以致濁毒纏綿而陰精耗散、陰不制陽，故生陰火。筆者認(rèn)為在DCM中期，可以觀察到心肌的纖維化及膠原的增生，此乃陰成形太過、“痰”“瘀”“濁毒”互結(jié)之病理體現(xiàn)?！陡裰掠嗾摗て⒓s丸論》云：“脾土清健而營運(yùn)，精液乃能入胃，則腸潤而通矣”[4]11及《格致余論·倒倉論》：“故謂之倉，若積谷之室也。倒者，傾去積舊而滌”[4]14，又云“脾為之使，胃為之市”。由此可知，脾胃是產(chǎn)生濁毒的關(guān)鍵，而去除濁毒的根本在于運(yùn)脾通腑，因此在治療上當(dāng)升清降濁并舉、運(yùn)脾和胃以啟中樞，方劑可選用小柴胡湯、半夏瀉心湯、血府逐瘀湯等加減。降濁即通降腑氣，以利二便，使?jié)岫緩亩愣摺？杉尤朦S蜀葵花、澤瀉、茯苓、地龍以利小便，加入大黃、萊菔子、枳實(shí)、決明子通利大便以降濁毒。其中黃蜀葵花既可利小便又可降糖化濁，現(xiàn)代研究表明其具有抗炎、減少心腦血管損傷、抑制心肌細(xì)胞凋亡以及降低血糖的作用[12]。相關(guān)研究表明，大黃能有效改善實(shí)驗(yàn)大鼠的心肌纖維化[13]。若痰濁偏盛，可仿照溫膽湯之意，選用竹茹、陳皮、瓜蔞、半夏、石菖蒲等藥物降氣化痰。如瘀濁明顯則加用川芎、桃仁、牛膝、降香活血化瘀，其中川芎上行清陽，桃仁、牛膝、降香性下趨可降濁也。

3.2.3 后期通利二便，溫腎瀉濁 糖尿病心肌病發(fā)展至后期時，心肌僵硬逐漸肥厚進(jìn)而收縮無力，最終走向充血性心力衰竭的結(jié)局。此時，心臟是一種過度肥厚、大而無用的形態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為心陽虛衰則氣血推動無力。陽氣不足以化濁則濁毒內(nèi)盛，痰、飲、瘀互結(jié)則成陰盛之形。陰濁上泛見頭暈?zāi)垦！⒚娌扛∧[、胸脹而滿、心悸喘促，甚則全身水腫，二便不利。在治療上，急當(dāng)治其標(biāo)，緩則治其本，欲升而先降，以降濁毒為主。如《素問·湯液醪醴論篇》云：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府……五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛。”如心氣喘滿，二便不利，當(dāng)通利二便為先；如急癥已去，當(dāng)以益氣溫陽為先，佐之化痰祛瘀，以消其陰盛之形，當(dāng)予真武湯加減，取益氣健脾、溫陽利水之功；如喘滿明顯可加葶藶子瀉其肺滿，宣肺下氣，兼利小便；如伴紫紺，加益母草、澤蘭等活血化瘀通利小便，以瀉瘀濁之毒。

3.3 立足升清降濁，注重治未病

糖尿病心肌病是糖尿病患者常見并發(fā)癥，是血糖長期控制不佳的結(jié)果，因此防治的根本在于嚴(yán)格自我管理?，F(xiàn)代人工作壓力大，生活節(jié)奏快，飲食不節(jié)制，使脾胃虛弱，脾虛則濁之不除，最終導(dǎo)致消渴并發(fā)諸癥。因此筆者認(rèn)為，已患消渴者當(dāng)節(jié)欲平心，飲食清淡，固護(hù)脾胃，不可過度偏嗜，過食肥甘，反則受其害也。同時，應(yīng)盡量避免血糖過高或血糖波動過大，以減少對心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。另外，如若患者罹患高脂血癥等，應(yīng)積極使用降脂藥物治療，以減少血脂代謝產(chǎn)物游離脂肪酸造成心肌細(xì)胞線粒體能量代謝機(jī)制的紊亂等。中醫(yī)方面應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，脾胃運(yùn)化正常則“濁毒”無由以生。脾胃為后天之本，消渴日久，耗氣傷陰，累及心臟，故在升清養(yǎng)心的同時，也需要注意補(bǔ)氣養(yǎng)陰。如在日常生活中，患者可根據(jù)醫(yī)囑食用藥膳，食用五指毛桃、黃芪、蓮子、百合等升清養(yǎng)心之品，固護(hù)脾胃，疏利樞機(jī)[14]?！鹅`樞·口問》有云：“悲哀愁憂則心動”，情志調(diào)攝在該病發(fā)展中同樣重要。《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和，則百病不生；一有怫郁，諸病生焉”[15]。肝氣郁滯阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不利，清濁無序，濁氣上歸于心則病情愈重，因此,DCM患者更應(yīng)重視情志調(diào)攝，避免過于激動或喜怒哀樂無度。如患者已被確診為糖尿病心肌病，此時需要預(yù)防患者進(jìn)展至充血性心力衰竭，因此在治療上應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)心肌，防止心肌纖維化及心室重構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，SGLT-2抑制劑類降糖藥在通過腎臟降糖的同時，有明顯的心臟保護(hù)作用，可改善糖尿病性心肌病相關(guān)心室重構(gòu)[16]，這與中醫(yī)“濁氣歸心”理論下的升清降濁治法不謀而合，因此筆者認(rèn)為臨床上有適合指征的患者應(yīng)盡早運(yùn)用、盡早干預(yù)。

4 總結(jié)

“濁氣歸心”是臨床診療糖尿病心肌病重要的理論依據(jù)，其在生理上，水谷精微化生的“濁氣”，經(jīng)過脾之轉(zhuǎn)輸、肺之宣散濡養(yǎng)心臟。在病理上，清陽不升，濁毒過多，不能從六腑而走，上薰于心，則“心脆則善病消癉熱中”，發(fā)為糖尿病心肌病(Diabetes Cardiomyopathy,DCM)。因此治療時應(yīng)重視運(yùn)用升清降濁之法，并在疾病發(fā)展過程中分清階段、分期論治。早期健脾升清，以補(bǔ)中益氣湯合生脈飲加減為主方，中期則升清與降濁并重，以小柴胡湯、半夏瀉心湯、血府逐瘀湯等進(jìn)行加減，后期降濁化瘀為主，積極改善癥狀。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療DCM這類慢病中的特色和優(yōu)勢。