中醫(yī)藥治療早發(fā)性卵巢功能不全的作用機制研究進展

黎欣韻，李方遠(yuǎn)，張 琦，王 通

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，以月經(jīng)異常(如閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā))、促性腺激素水平升高(卵泡刺激素水平大于25 U/L)、雌激素水平波動性下降為主要表現(xiàn)[1]。而由于卵巢功能的下降，生育能力也會出現(xiàn)顯著降低，自然流產(chǎn)、胎兒染色體畸變風(fēng)險增加，是造成不孕癥或反復(fù)妊娠失敗的重要原因。POI發(fā)病機制復(fù)雜不明，給女性身心及遠(yuǎn)期健康均帶來嚴(yán)重不良影響[2，3]。目前西醫(yī)治療以激素補充療法為主，對于POI尤其是卵巢功能的恢復(fù)或維持缺乏進一步公認(rèn)安全有效的管理方法。

POI雖屬現(xiàn)代病名，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，若年40前衰退則可謂早，這一時間節(jié)點與西醫(yī)界定早衰的年齡相同；《傅青主女科》也依據(jù)女性行經(jīng)年齡提出“年未至七七而經(jīng)水先斷者”，指出“年未老經(jīng)水?dāng)唷边@一病證，為POI的中醫(yī)診治提供了早期理論基礎(chǔ)。結(jié)合POI臨床表現(xiàn)與疾病特點，其屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“血枯”“月經(jīng)過少”“不孕”“婦人臟躁”等病癥范疇。近年來，中醫(yī)各家審證求因，在治療上從臟腑陰陽論治、氣血經(jīng)絡(luò)合調(diào)，均取得了較好療效?，F(xiàn)代中醫(yī)藥結(jié)合基礎(chǔ)實驗研究，把握POI病機，從多環(huán)節(jié)、多層次探索中醫(yī)藥干預(yù)的有效性，為中醫(yī)藥治療提供了客觀依據(jù)與理論支持。如何從治療作用層面深入闡述POI干預(yù)機制，是目前研究突破的一大方向，但缺乏相關(guān)的總結(jié)與回顧，現(xiàn)就中醫(yī)藥治療POI作用機制的研究進展述評如下。

1 調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌水平

POI是以高促性腺激素、低雌激素為特征的臨床綜合征，此外由于卵泡池的衰竭，POI患者還可伴有抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)水平下降。因此，西醫(yī)采用外源性、周期性補充雌孕激素，以反饋降低促性腺激素分泌，緩解低雌激素引起的癥狀，并且能夠預(yù)防心血管疾病和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。但激素替代療法長期使用可能會對乳腺、代謝及心血管等方面帶來不利影響，且停藥后病情易反復(fù)。目前已有多項臨床研究證明，中醫(yī)藥治療可調(diào)節(jié)POI女性自身生殖內(nèi)分泌水平，提高卵巢功能，緩解臨床癥狀，恢復(fù)月經(jīng)周期。

尹雅倩等[2]一項薈萃分析顯示，針刺治療與對照組比較可顯著降低血清基礎(chǔ)促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)，升高雌二醇(estradiol，E2)水平。李娟等[3]選用清心滋腎湯加減(熟地黃、龜甲、鉤藤、山茱萸、浮小麥等)治療心腎不交型POI，患者生殖內(nèi)分泌水平改善，卵巢功能及竇卵泡數(shù)上升，生理功能、情感職能、健康狀況、社會功能、軀體疼痛、生理職能等生命質(zhì)量指標(biāo)也顯著增加。許萬楓等[4]研究發(fā)現(xiàn)，中成藥孕康口服液(山藥、黃芪、當(dāng)歸、狗脊、菟絲子等)灌胃雷公藤多苷致POI模型小鼠后，小鼠卵巢組織形態(tài)學(xué)改善，竇卵泡數(shù)量增加，血清E2和AMH水平明顯升高，F(xiàn)SH、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)出現(xiàn)一定程度下降，表明其可通過調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌水平達(dá)到提高卵巢功能的作用。陳怡瑾等[5]使用育胞顆粒(枸杞子、女貞子、黃精、熟地黃、菟絲子等)治療POI大鼠后發(fā)現(xiàn)其AMH水平、卵巢雌激素受體、孕激素受體及卵巢環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)依賴的蛋白激酶A(protein kinase A，PKA)表達(dá)均增加，提示育胞顆粒能夠促進POI大鼠卵巢功能恢復(fù)，具體作用機制可能為通過PKA通路介導(dǎo)卵泡正向發(fā)育，并增加卵巢性激素受體表達(dá)，進而調(diào)節(jié)卵巢性激素水平。陳淑萍[6]使用雷公藤多苷制備POI大鼠模型，探討坤泰膠囊(熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠等)干預(yù)對大鼠血清生殖內(nèi)分泌激素及卵巢組織Smad蛋白表達(dá)的影響。檢測結(jié)果表明，坤泰膠囊能夠通過上調(diào)smad2/3信號通路增加卵泡刺激素受體(FSH receptor，F(xiàn)SHR)，卵巢對于FSH的反應(yīng)性增高，促進了卵泡發(fā)育，降低了血清FSH水平。Zhao等[7]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)評價發(fā)現(xiàn)，中藥淫羊藿雖然通過多途徑作用于不同的POI靶點，但其干預(yù)POI的主要途徑是激素調(diào)節(jié)相關(guān)的信號通路，這可能在治療中起著關(guān)鍵作用。

2 抑制卵泡顆粒細(xì)胞凋亡

卵巢是女性重要的性腺器官，同時具有生殖與內(nèi)分泌兩大功能，而女性依賴于卵巢功能進行生殖與發(fā)育。POI為卵巢功能發(fā)生缺陷，可能是由于卵泡發(fā)育異常、卵泡閉鎖增多、卵泡募集障礙、卵泡成熟受阻或卵泡儲備快速消耗所致[8]。顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞聯(lián)系緊密，支持著卵母細(xì)胞能量的供給，并參與卵母細(xì)胞胞漿胞核的成熟，具有調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞生長發(fā)育的重要作用，若顆粒細(xì)胞功能障礙，發(fā)生異常過度凋亡則會引發(fā)卵泡閉鎖，最終導(dǎo)致卵母細(xì)胞的丟失[9]。

帥振虹等[10]發(fā)現(xiàn)，在接受體外受精-胚胎移植的POI患者中，經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electricalacupoint stimulation，TEAS)組獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率明顯高于安慰針組，顆粒細(xì)胞FSHR蛋白含量也顯著提升。顆粒細(xì)胞FSHR作為FSH特異性結(jié)合受體，能夠促進顆粒細(xì)胞的增殖與分化，誘導(dǎo)雌激素合成和卵泡發(fā)育，這可能是TEAS提高卵母細(xì)胞質(zhì)量的作用機制。王文靜等[11]利用雷公藤多苷片造模POI大鼠后發(fā)現(xiàn)，卵泡顆粒細(xì)胞凋亡數(shù)量明顯增加，給予補腎養(yǎng)精顆粒(熟地黃、菟絲子、枸杞子、覆盆子、當(dāng)歸等)干預(yù)后，顆粒細(xì)胞凋亡數(shù)量則開始減少且呈劑量依賴性，而促凋亡基因Bax表達(dá)被有效抑制，抑凋亡B淋巴細(xì)胞瘤2基因表達(dá)則大幅上升，磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(phosphoinositide 3 kinase/protein kenase B，PI3K/AKT)信號通路激活，關(guān)鍵蛋白PI3K及AKT磷酸化顯著增多，PI3K信號通路對于卵泡顆粒細(xì)胞增殖與凋亡均起著調(diào)控作用，其中許多分子參與了始基卵泡激活、卵泡生長發(fā)育與成熟，AKT磷酸化對于下游一系列靶蛋白磷酸化具有重要效應(yīng)，從而抵抗卵泡顆粒細(xì)胞乃至卵母細(xì)胞凋亡，平衡卵泡池儲量。馬蔚蓉[12]采用菟絲子主要生物活性成分金絲桃苷為治療藥物，同樣發(fā)現(xiàn)其能夠通過PI3K/AKT抗凋亡途徑，改善POI模型小鼠卵巢儲備功能的下降。張芳等[13]發(fā)現(xiàn)，補腎養(yǎng)精顆粒能夠調(diào)控Rho/ROCK信號通路，降低促凋亡因子半胱天冬酶(caspase)-3表達(dá)，在卵母細(xì)胞成熟及早期胚胎發(fā)育過程中起到重要作用，且能減少卵巢纖維化及卵泡閉鎖。

袁苑[14]研究證實，補腎促卵方(女貞子、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、香附等)含藥血清可上調(diào)小鼠卵巢顆粒細(xì)胞骨形態(tài)發(fā)生蛋白7表達(dá)水平，下調(diào)caspase-3表達(dá)水平，從而有效降低雷公藤多苷含藥血清所誘導(dǎo)的顆粒細(xì)胞凋亡率，保護卵巢功能。Xie等[15]針對POI大鼠給予護陽養(yǎng)坤方(黃芪、白術(shù)、山藥、熟地黃、淫羊藿等)后發(fā)現(xiàn)，Hippo-Janus激酶2/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子(Janus kinase/Signal Transducer and Activator of Transcription，JAK2/STAT3)信號通路中Yes相關(guān)蛋白(yes-associated protein，YAP)、JAK2及STAT3磷酸化得到抑制，JAK和YAP mRNA表達(dá)下調(diào)，大腫瘤抑制因子-2(large tumor suppresser homolog 2，LATS2)蛋白水平升高；Hippo信號通路是一條抑制細(xì)胞生長的通路，一旦感受到細(xì)胞外生長抑制信號，則激活一系列級聯(lián)反應(yīng)，活化后的LATS2激酶磷酸化下游效應(yīng)因子YAP，同時抑制其轉(zhuǎn)錄活性，若YAP未得到磷酸化，即會進入細(xì)胞核與其他轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合，誘導(dǎo)促增殖和抑凋亡基因表達(dá)上調(diào)。實驗證明，其可能在Hippo信號通路中通過激活LATS2抑制YAP表達(dá)，從而避免YAP對細(xì)胞核生長抑制，促進原始細(xì)胞發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟，JAK2/STAT3同樣在初級卵泡發(fā)育過程中參與調(diào)控顆粒細(xì)胞增殖分化和凋亡過程。護陽養(yǎng)坤方可能通過Hippo-JAK2/STAT3信號通路抑制顆粒細(xì)胞凋亡，減少卵泡過多閉鎖，修復(fù)POI大鼠的卵巢功能。

3 抵抗自身免疫及氧化應(yīng)激損傷

在大多數(shù)POI病例當(dāng)中，病因尚未確定，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)遺傳因素、感染、環(huán)境因素、醫(yī)源性因素及自身免疫因素等潛在病因均可能誘發(fā)POI[16]。自身免疫功能失調(diào)可能針對卵巢卵泡、生發(fā)部分或透明帶發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢功能損傷[17]。多種免疫抗原被認(rèn)為是由POI患者體內(nèi)抗體，如抗卵母細(xì)胞抗體、抗透明帶抗體等所介導(dǎo)的卵巢自身免疫性損傷的可能靶點[18]。一項動物模型研究發(fā)現(xiàn)，使用異種透明帶免疫后可以導(dǎo)致家兔卵泡快速閉鎖，卵泡數(shù)量明顯減少，最終幾乎沒有生長卵泡出現(xiàn)[19]。此外，T細(xì)胞亞群在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和抑制自身免疫性疾病中也發(fā)揮著重要作用。多項研究報道，POI患者外周血中效應(yīng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少，而CD4+、CD69+活化T細(xì)胞增多，說明調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與POI自身免疫機制有關(guān)；同時CD3+人類白細(xì)胞抗原-DR細(xì)胞水平及CD8+水平顯著增高，反映了POI患者機體內(nèi)存在T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷[20-22]。研究還發(fā)現(xiàn)，炎癥因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是參與卵泡破裂過程的主要細(xì)胞因子[23]，IL-8則是排卵后促卵泡黃體化的調(diào)節(jié)因子，并且與FSH和LH濃度有關(guān)[24]，而這些炎癥因子的分泌均與自身免疫息息相關(guān)。

氧化應(yīng)激是指體內(nèi)氧化與抗氧化之間的平衡狀態(tài)向氧化傾斜，過量的活性氧(reactive oxygen species，ROS)同樣也會導(dǎo)致組織中性粒細(xì)胞炎性浸潤，炎性因子分泌增加。線粒體作為氧化代謝的主要場所，是氧化應(yīng)激發(fā)生、引起組織損傷的主要細(xì)胞內(nèi)靶標(biāo)。卵母細(xì)胞中的線粒體為卵母細(xì)胞成熟、受精和卵裂提供能量，與卵母細(xì)胞質(zhì)量密切相關(guān)。事實上，氧化應(yīng)激可導(dǎo)致卵母細(xì)胞線粒體功能異常或數(shù)量下降，在卵子發(fā)生和卵泡成熟中均起著負(fù)面作用，能夠誘導(dǎo)卵母細(xì)胞凋亡及卵泡閉鎖[25]。卵母細(xì)胞中線粒體的損傷會進一步降低ATP的產(chǎn)出，較低水平的ATP啟動哺乳動物雷帕霉素靶點(mammalian target of rapamycin，mTOR)，而卵母細(xì)胞中異常的mTOR活性又將會過早激活原始卵泡池，加速卵泡丟失與耗竭[26]。因此，無論是自身免疫或氧化應(yīng)激，其所帶來的損傷均可能致使卵巢功能異常，可以推測的是，多種免疫抗原、炎性因子與過量的ROS在POI發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。

Wang等[27]使用透明帶3片段誘導(dǎo)B6A1小鼠建立自身免疫性模型，造模后采用補腎活血方(菟絲子、淫羊藿、當(dāng)歸、白芍、川芎等)干預(yù)，結(jié)果表明小鼠脾臟CD4+、CD25+及Foxp3+T細(xì)胞百分率上調(diào)，CD4+T淋巴細(xì)胞活性被有效抑制，血清中效應(yīng)T細(xì)胞增殖明顯，抗透明帶抗體、IL-10和干擾素-γ水平降低，考慮補腎活血方所帶來的免疫保護機制可能與效應(yīng)T細(xì)胞增殖相關(guān)。楊珍等[28]使用相同的造模方法，但對免疫性POI小鼠給予毓麟珠(當(dāng)歸、熟地黃、菟絲子、人參、花椒等)處理，觀察到小鼠氧化應(yīng)激水平恢復(fù)，卵巢線粒體熒光強度、分布、形態(tài)及數(shù)量均得到改善，膜電位水平大幅提高，且高劑量組線粒體活力水平接近正常，提示其可能通過干預(yù)線粒體活力，改善激素水平及氧化應(yīng)激反應(yīng)，進而改善卵子質(zhì)量及卵巢功能。董曉英等[29]同樣對免疫性POI小鼠模型給予毓麟珠，小鼠卵巢增大，卵泡數(shù)量增加，血清生殖內(nèi)分泌激素水平明顯改善，卵巢組織mTOR蛋白表達(dá)及其下游相關(guān)S6k1、4E-BP1 mRNA表達(dá)均升高，說明毓麟珠可能參與mTOR信號通路的調(diào)控，mTOR信號通路與卵巢功能關(guān)系密切。mTOR作為該信號通路的關(guān)鍵信號蛋白，具有調(diào)節(jié)氨基酸、參與免疫抑制、參與細(xì)胞生長凋亡自噬等作用，而mTOR復(fù)合體之一mTORC1主要通過磷酸化S6k1與4E-BP1來促進蛋白合成，mTOR蛋白及其下游S6k1、4E-BP1 mRNA表達(dá)增加反映了毓麟珠正向調(diào)節(jié)該通路，抵御免疫損傷，促進卵巢顆粒細(xì)胞增殖，抑制卵泡閉鎖，從而達(dá)到干預(yù)目的。鄧敦等[30]實驗研究發(fā)現(xiàn)，護卵湯(熟地黃、生地黃、沙參、石斛、山藥等)可提高 Sirtuin1/核因子κB/p53/p21通路活性，從而減輕POI小鼠炎癥損傷，抑制卵巢細(xì)胞衰老，最終增加了生長卵泡及成熟卵泡含量，提高小鼠生育能力。陳衎[31]根據(jù)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，POI發(fā)病涉及多種反應(yīng)機制，而壽胎丸對POI主要通過提高機體抗氧化能力發(fā)揮治療作用，并且能刺激原始卵泡和卵母細(xì)胞的生長發(fā)育，延緩卵巢衰老。

4 改善卵巢組織微環(huán)境

卵巢組織微環(huán)境包括卵巢血流灌注及卵巢部位能量代謝，對卵巢的生理機能具有重要意義，能在一定程度上反映卵巢功能的變化。卵巢組織血流灌注隨著月經(jīng)周期的循環(huán)改變發(fā)生變化，主要影響卵巢中卵泡發(fā)育所需要的營養(yǎng)供給與激素代謝。目前主要通過紅外熱成像技術(shù)對卵巢部位能量進行探查，能夠通過儀器測量所得熱輻射信號，定量得出相應(yīng)組織熱值，從而較為直觀、客觀地獲得能量代謝變化結(jié)果。相關(guān)研究指出，熱斷層掃描成像技術(shù)通過對熱源進行計算，能夠?qū)?yīng)人體各區(qū)位的細(xì)胞代謝相對強度，從而評估其新陳代謝狀況及病理變化更為直觀及靈敏[32]。卵巢功能的下降反映了卵巢組織的衰退老化，因此擴大研究視角，結(jié)合“微觀”“宏觀”層面挖掘卵巢組織微環(huán)境的改變，同樣對于中醫(yī)藥干預(yù)機制研究具有一定參考價值。

Cao等[33]對146例POI患者采用分層、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗方法，分為養(yǎng)陰疏肝組與對照組，結(jié)果表明，養(yǎng)陰疏肝中藥膠囊(白芍、地黃、姜黃、茯苓、柴胡等)相較于對照組，除生殖內(nèi)分泌激素改善明顯外，受試者卵巢收縮期峰值流速同樣顯著升高，并且使用安全性良好，提示養(yǎng)陰疏肝中藥膠囊能夠改善卵巢血流灌注。楊珍等[34]采用高頻小動物超聲系統(tǒng)記錄毓麟珠干預(yù)POI小鼠，小鼠干預(yù)后卵巢血流脈壓差、搏動指數(shù)和阻力指數(shù)均顯著降低，卵泡數(shù)則明顯增加，說明改善血流灌注對于促進卵泡發(fā)育、治療POI具有積極作用。張芳等[35]則基于血管生成及凋亡相關(guān)因子，探討補腎養(yǎng)精顆粒治療POI的機制，研究發(fā)現(xiàn)補腎養(yǎng)精顆粒對雷公藤多苷制備POI大鼠可增加卵泡數(shù)目及血管數(shù)目，升高血管生成相關(guān)因子核因子κB、基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶9、血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，降低凋亡相關(guān)因子Caspase-3、Caspase-9的表達(dá)，進而改善血清E2、AMH水平，促進卵巢血管的形成及卵泡的發(fā)育。

馬小芳[36]利用紅外熱成像技術(shù)，對于服用資沖顆粒(熟地黃、山茱萸、山藥、鹿角膠、菟絲子等)及瓊玉葆春膏(天冬、麥冬、熟地黃、茯苓、人參等)的POI患者進行了動態(tài)掃描，結(jié)果顯示服用資沖顆粒受試者在神闕、下腹、子宮、雙附件等15個區(qū)位熱值趨近于健康對照組，服用瓊玉葆春膏受試者則在神闕、子宮、雙腎等8個區(qū)位熱值趨近于健康對照組，并且每個靶向區(qū)位上資沖顆粒表現(xiàn)均強于瓊玉葆春膏；此外，給予資沖顆粒治療的POI腎精虧虛證患者FSH水平降低，竇卵泡數(shù)增多，提示中藥干預(yù)具有一定靶向性，并且能夠提高卵巢組織能量代謝，從而改善卵巢功能。羅劉衡[37]采用坤泰膠囊對肝腎陰虛證卵巢功能下降女性進行研究，觀察服藥后機體局部熱值的變化趨勢、探尋藥物作用靶點，研究發(fā)現(xiàn)卵巢功能減退組及卵巢功能衰退組服藥后在雙附件區(qū)、下腹區(qū)、膀胱子宮區(qū)熱值呈上升趨勢，在雙手心區(qū)、雙足區(qū)、面部區(qū)熱值呈下降趨勢，可判定以上區(qū)位為坤泰膠囊藥效作用的靶點，且患者肝腎陰虛臨床癥狀緩解明顯，生殖內(nèi)分泌軸功能改善，竇卵泡數(shù)量增加，從另一方面印證了靶點部位功能的提高。

5 結(jié)語與展望

女性生殖壽命是由原始卵泡池決定的，原始卵泡的過度激活和早期耗竭均是導(dǎo)致POI的重要原因之一[38]，中醫(yī)學(xué)對于本病病因病機認(rèn)知雖并不完全一致，但普遍認(rèn)為POI病機主要以腎虛為根本，“腎藏精，主生殖”，卵巢功能與卵泡發(fā)育均由腎所主導(dǎo)，因此治療多以補腎滋腎為主，或佐以健脾、疏肝、寧心、調(diào)補沖任等法多臟腑并調(diào)，辨證施治、標(biāo)本兼治。

中醫(yī)藥治療能夠通過調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌水平、抑制卵泡顆粒細(xì)胞凋亡、抵抗自身免疫及氧化應(yīng)激損傷及改善卵巢組織微環(huán)境等多方面干預(yù)POI的發(fā)生發(fā)展，同時中醫(yī)藥還具有多靶點作用、個體化用藥的治療特點，在臨床取得了一定成效。但中醫(yī)藥治療POI的作用機制研究仍舊存在以下不足：POI模型證型病證較單一，難以與臨床治療辨證用藥完全匹配；大部分實驗研究以中藥為主，針刺、艾灸、中藥灌腸等其他療法的基礎(chǔ)研究較少；雖然中醫(yī)藥治療具有低毒性，但研究時仍需要關(guān)注治療安全。現(xiàn)仍亟須進一步深層次明確中醫(yī)藥干預(yù)POI的具體作用機制，尋找POI病情聯(lián)系的關(guān)鍵性指標(biāo)，有需要時應(yīng)跨專業(yè)多學(xué)科合作共同研究，為中醫(yī)藥治療提供更多科學(xué)證據(jù)與理論依據(jù)，從而更早期、更安全地進行POI的防治與管理。