中醫(yī)藥診治小兒腺樣體肥大的研究

梅思益，姜之炎

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

腺樣體又稱咽扁桃體，是一群淋巴組織，位于鼻咽部頂壁和后壁交界處，組成人體的第三道免疫防線。腺樣體在小兒出生時便存在，隨著年齡而增長，生理情況下于6～7歲增生至最大，10歲后開始緩緩萎縮[1]。機體或其附近器官(鼻、喉、耳、腭扁桃體等)的炎癥反復發(fā)作會刺激淋巴組織不斷增生，導致腺樣體肥大(adenoidhypertrophy，AH)。若腺樣體產生病理性增生，會導致氣道狹窄或者鼻孔堵塞，從而引起鼻塞、打鼾、聽覺減退、張口呼吸、憋氣等一系列臨床癥狀，更甚者會導致患兒“腺樣體面容”[2]。AH屬于長期慢性疾病，常常會引起中耳炎、鼻竇炎、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)等，由于全身組織或者器官缺氧，較為嚴重的OSAHS還會影響患兒的智力和生長發(fā)育[3]。有國外文獻報道，5248個隨機樣本中，小兒AH的患病率為34.46%，而OSAHS患兒中AH患病率高達42%-70%[4]。目前西醫(yī)的主要治療方法包括手術治療和藥物治療，手術治療多為鼻內鏡下低溫等離子射頻消融切除術，但術后仍有一定復發(fā)率，而西藥治療多為糖皮質激素噴鼻抗炎消腫和白三烯受體拮抗劑抑制炎癥反應，其短期療效好，但副作用明顯，停藥后易復發(fā)[5]。腺樣體作為淋巴組織，在人體中起到一定的免疫作用，若切除腺樣體可能會導致免疫系統(tǒng)功能紊亂。有研究表明，腺樣體切除術會導致咽部淋巴環(huán)的免疫功能在短時間內降低，術后60～90 d可逐漸恢復，但因研究時間有一定的局限性，所以無法明確其對免疫系統(tǒng)的長期影響[6]。相對于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療兒童AH具有療效顯著、無創(chuàng)傷、不良反應小等優(yōu)勢，現將近年來中醫(yī)藥治療小兒AH的研究概述如下。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)古代文獻中對于小兒AH并沒有明確記載，可能與古代中醫(yī)檢查方法的局限性有關。根據腺樣體的解剖部位，“頏顙”一詞與之較為相似。楊上善于《黃帝內經太素》中記載：“喉嚨上孔名頏顙”和“頏顙，當會厭上雙孔”，而張志聰于《黃帝內經靈樞集注》中解釋“頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通”?！鹅`樞·憂恚無言第六十九》中描述：“頏顙者，分氣之所泄也……故人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也”。故俞景茂[7]認為小兒AH是由于脾失運化、痰濕阻至頏顙導致的“頏顙不開”。

根據小兒AH的臨床癥狀和病理特點，其屬于“鼻窒”“鼾眠”“痰核”“窠囊”“鼻痹”等范疇?！氨侵稀笔状斡涊d于《素問·五常政大論篇》“大暑以行，咳嚏、鼽衄，鼻窒”，而《素問玄機原病式·六氣為病》中解釋道“鼻窒，窒，塞也”?！镑摺笔状斡涊d于《素問·逆調論篇》的“不得臥而息有音者”，對鼾聲有了一定的描述；巢元方于《諸病源候論》中明確解釋“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖痞寐不妨宣揚；氣有不和，則沖擊咽喉而作聲也”。由此可知，“鼻窒”“鼾眠”與小兒AH的臨床癥狀極為相似，故諸多醫(yī)家均以此命名[8，9]。“痰核”一詞在朱丹溪的《丹溪心法·痰十三》中記載為：“凡人身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”。姜之炎[10]認為小兒AH是由于患兒肺脾氣虛，臟氣未充，易受外邪，邪留于鼻咽交界處，導致痰氣結聚形成“痰核”所致?！榜侥摇币辉~源于朱丹溪“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說，徐榮謙[11]認為小兒AH與朱丹溪的“窠囊”理論尤其相似，由于外感導致氣機升降沉浮，氣滯致血瘀。血瘀致津液不暢，故集聚成痰遂成“窠囊”。

“痹”一詞《景岳全書》中描述為“痹者，閉也。以血氣為邪所閉，不得通行而病也”，認為“痹”乃是阻塞阻閉之意。文仲渝[12]認為小兒AH應歸屬于“痹證”范疇，其以鼻腔阻塞、氣機阻閉為主要特征，故以“鼻痹”命名。

2 中醫(yī)病因病機

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》中提出小兒AH的中醫(yī)病因多由內外因共同影響所致，外因多由于風熱外邪，灼津生痰或風寒濕邪，集聚鼻咽；內因多為患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟不足或飲食內傷，脾運失司，導致久聚痰濕，其基本病機可歸于痰瘀互結[13]。

現代許多醫(yī)家根據自己的臨床經驗對小兒AH的病因病機進行總結。袁斌[14]認為小兒AH病位在鼻咽部，其病因有虛實兩端，虛在于肺脾氣虛，貫穿疾病始終，實責于邪毒氣血瘀滯。臨床以虛實夾雜多見，且“腫”為基本病機。韓斌[15]認為小兒AH屬標實本虛之證，以肺、脾兩臟不足為本，小兒多食肥甘厚味，導致脾失健運、痰濕聚集鼻咽易形成濕濁之源；脾失健運，導致衛(wèi)氣不固，外邪侵襲肺衛(wèi)，津液失布，更易聚濕成痰，最終形成小兒AH。董幼琪[16]認為小兒由于“三不足二有余”的生理特點，反復外邪侵襲導致肺、脾、肝、腎功能失調，其致病因素與痰、熱、虛密不可分，肺開竅于鼻，脾開竅于口且為生痰之源，腎開竅于耳，肝經所過頏顙，最終痰熱凝聚耳鼻喉交通之處，形成小兒AH。姜之炎[17]認為小兒AH主要由于“痰”所致，痰、濕本為同源，脾胃虛弱則濕邪內停，久停生痰，循經上襲頏顙，痰濕團結于此，故導致小兒AH。秦志仁[18]認為小兒AH與“積結”相似，小兒反復外感，肺失宣降，津液輸布失司，日久形成“積結”，壅于咽喉阻塞氣道，并認為“積結”為有形之邪，肺失宣降為本病病機。

總結上述醫(yī)家對小兒AH病因病機的理解，可將病因分為外因和內因兩個方面。外因多由于外感六淫或小兒飲食內傷，內因多責于小兒素體虛弱，肺脾腎不足，而肝常有余致氣機郁結。其病位主要在肺脾兩臟，病理因素主要是“痰、濕、熱、虛”，病機是氣滯血瘀，痰瘀互結，其病機特點標實本虛，實責于外感六淫與痰濕熱等病理產物聚集所致，虛為肺脾二臟虧虛，虛實夾雜最終出現AH。

3 辨證分型

由于各醫(yī)家關于小兒AH的病因病機和診斷思路各有特色，故其辨證分型亦有百花齊放之象。俞景茂[19]將小兒AH分為外感期、遷延期和緩解期。外感期多為外感風熱，伴有發(fā)熱、鼻塞、咽紅，治法疏風清熱，方選銀翹散加減；遷延期多為少陽不利，伴有鼻塞流涕、咽喉不利，治法和解少陽，解毒散結，祛痰化瘀，方選小柴胡湯加減；緩解期多為肺脾氣虛伴有惡風、多汗、納差，治法補益肺氣，健運中州，方選異功散合玉屏風散加減。而徐榮謙[20]將小兒AH分為初期、中期、后期三期。初期多因外感風熱侵襲鼻咽部，上焦氣機失調，肺失宣降，故痰飲內生，多以風熱郁結型較為常見，也是小兒AH治療效果最佳時期；中期多因久病入絡血出現痰瘀互結之證，臨床上常與風熱郁結證相互糾結，此期病情往往遷延難愈；后期常見肺腎陰虛證，多因患兒先天稟賦不足導致。王永欽[21]將小兒AH分為三型，屬氣滯血瘀，給予會厭逐瘀湯加減；屬肺脾氣虛，給予補中益氣湯合二陳湯加減；屬肺腎陰虛，給予六味地黃湯合百合固金湯加減。

陳云蘭[22]歸納諸醫(yī)家觀點，認為小兒AH臨床大致可歸納為肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻、痰瘀互結、少陽不利、肝郁脾虛等證，其中氣血瘀阻較為常見。陽星妹[23]通過數據挖掘小兒AH的辨證分型，基于三大中文數據庫檢索自建庫至2018年收錄有關AH中醫(yī)藥治療的文獻，納入涉及辨證分型的16篇文獻，整合后共有12個證型，其中風熱郁結證、氣血瘀阻證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結證共占75%。

4 中醫(yī)治療方法

4.1 中藥內治

4.1.1 風熱蘊結證 劉云竹[24]認為小兒先天肺虛，肺衛(wèi)不固致外邪內侵，津液輸布失調，停聚成痰，日久形成濕熱郁于肺經，故導致小兒AH，其以肺經郁熱、痰瘀互結為基本病機，以清熱宣肺、化痰通竅為治療原則，方用麻黃連翹赤小豆湯加減(麻黃、連翹、杏仁、桑白皮、夏枯草、半夏、蒼耳子、辛夷、川芎、甘草等)治療，臨床療效顯著。任現志[25]認為小兒AH以外感風熱為誘因，熱毒痰瘀為標，肺脾氣虛為本，擬銀芪解毒湯加減：黃芪10 g，金銀花10 g，積雪草10 g，紫花地丁10 g，蒲公英15 g，黨參10 g，當歸10 g，川芎10 g，皂角刺6 g，甘草5 g。治療組的治療總有效率為90.00%，對照組總有效率為76.67%，差異有統(tǒng)計學意義。

黎石放[26]認為小兒AH是由于患兒感受風邪以致肺竅郁閉、閉而化熱所致，治意清熱祛痰、活血化瘀、健脾益氣，方用蒼耳子散加減：白芷、薄荷、蒼耳子、辛夷、金銀花、玄參、山海螺、山慈菇、牡蠣、雞內金等，其將80例慢性過敏性鼻炎合并小兒AH患者隨機分為對照組和治療組各40例，1個月后治療組總有效率95.00%，對照組總有效率77.50%，差異有統(tǒng)計學意義。

4.1.2 痰瘀互結證 徐榮謙[27]認為小兒AH易受外邪，肺主一身之氣，邪氣內羈，則一身之氣失于平衡，上擾鼻道，經脈郁結，病情日久則痰瘀互結形成“窠囊”之象。自擬清腺方加減：蒲公英15 g，金銀花10 g，麻黃3 g，莪術6 g，川貝母6 g，山慈菇5 g，桂枝10 g，梔子6 g，臨床療效滿意；鐘玉明[28]將86例痰瘀互結型小兒AH隨機分為治療組44例，對照組42例，治療組予以清腺方加減治療，與對照組比較總有效率差異有統(tǒng)計學意義。

劉玉書[29]認為小兒AH多因外感風寒熱毒侵襲腺樣體，致氣血瘀滯、經絡不通，治宜活血通絡、化瘀散結。自擬核消散加減：穿山甲8 g，金蕎麥15 g，金蓮花15 g，蒼耳子5 g，辛夷6 g，白芷10 g，山慈菇6 g，夏枯草10 g，川芎10 g，甘草5 g，臨床療效滿意。

4.1.3 脾虛痰阻證 姜之炎[30]認為脾為生痰之源，肺為儲痰之器，小兒AH多為“痰”所致，臨床應以治脾為之根本，提出了“運脾治鼻”新理論，自擬運脾化痰通竅方：蒼術4 g，薏苡仁4 g，辛夷4 g，黃芩4 g，石菖蒲4 g，夏枯草4 g，絲瓜絡4 g，浙貝母3 g，牡蠣8 g，甘草2 g等，開水沖泡50 mL，早晚各1次，臨床療效顯著。姜之炎[31]等將90例脾虛痰阻型小兒AH隨機分組為中醫(yī)內外合治組、中醫(yī)內治組、對照組各30例，中醫(yī)內外合治組予以運脾化痰通竅方加減，聯合鼻部按摩操(服藥前將雙手食指指尖置于迎香穴，做旋轉揉搓，吸氣時向外、向上揉搓，呼氣時向里、向下揉搓，連做8次)，對照組予以辛芩沖劑，2個月后中醫(yī)內外合治組和中醫(yī)內治組的總有效率96.7%和93.3%，明顯有效于對照組66.6%，差異有統(tǒng)計學意義。

4.1.4 氣血瘀阻證 袁斌[32]認為小兒AH基本病機是素體虧虛、氣血瘀阻，分為急性期和緩解期，急性期以活血散結為主，緩解期兼補益肺脾，自擬活血散結方加減：川芎6 g，皂角刺3 g，桃仁10 g，紅花3 g，赤芍10 g，地黃10 g，當歸10 g，桔梗6 g，枳殼6 g，甘草3 g等治療氣血瘀阻證，療效滿意。

賈玉超[33]將60例氣血瘀阻型小兒AH隨機分為治療組和對照組各30例，治療組給予蒼耳散結湯加減：蒼耳子6 g，辛夷6 g，夏枯草10 g，山慈菇6 g，丹參10 g，連翹10 g，川芎6 g，菊花10 g等治療，對照組予以通竅鼻炎顆粒，均連續(xù)服用1個月，觀察組治療總有效率93.33%，對照組總有效率80%，對2組患兒進行1個月的隨訪發(fā)現，治療組復發(fā)率5.9%，低于對照組復發(fā)率62.5%，差異有統(tǒng)計學意義。

4.1.5 肺脾氣虛證 張騰[34]等將60例肺脾氣虛型小兒AH隨機分為治療組和對照組各30例，治療組給予固本收澀法擬經驗方：黨參12 g，白術9 g，浙貝母6 g，桔梗9 g，百合6 g，烏梅9 g，五味子9 g，龍骨9 g，煅牡蠣9 g，雞內金6 g，甘草6 g等治療，對照組予以通竅鼻炎顆?？诜豌y離子鼻炎抗菌噴劑噴鼻治療。1個月后，治療組總有效率100%，對照組總有效率86.7%，治療結束后3個月對患者進行隨訪，治療組復發(fā)率為20%，對照組復發(fā)率為63.3%，差異有統(tǒng)計學意義。

4.2 外用中藥治療

陳雯[35]將64例小兒AH隨機分為對照組和觀察組各32例，對照組給予糠酸莫米松鼻噴霧劑，觀察給組予鼻腺方：浙貝母、柴胡、辛夷、黃芪、赤芍、白芷等滴鼻治療，14 d后治療組總有效率75.00%，明顯高于對照組31.25%，差異有統(tǒng)計學意義。陳曉偉[36]將60例小兒AH隨機分為對照組28例，觀察組32例，對照組給予0.5 mL呋麻滴鼻劑滴雙側鼻腔，觀察組給予中藥制劑超聲霧化治療：中藥處方：金銀花25 g，野菊花25 g，魚腥草25 g，黃芩20 g，薄荷10 g，7天后觀察組中度肥大總有效率94.74%及病理性肥大總有效率69.23%，均高于對照組中度肥大75.00%及病理性肥大50.00%，觀察組未發(fā)生不良反應，對照組出現5例鼻出血癥狀，不良反應發(fā)生率為17.86%，差異均有統(tǒng)計學意義。

4.3 推拿治療

王賽娜[37]等收集58例小兒AH，隨機分為觀察組30例，對照組28例，對照組予以糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，觀察組在對照組的基礎上，給予開天門50次，推坎宮1 min，補肺經、補脾經、補腎經各300次；按揉迎香、合谷、足三里各300次；擦肺俞、腎俞、脾俞透熱為度；捏脊3～5遍，每日1次，均連續(xù)治療20 d，觀察組總有效率90.0%，對照組82.1%，差異有統(tǒng)計學意義。

4.4 針刺治療

周璇[38]將30例小兒AH予以刮痧點刺治療，刮痧予以督脈、膀胱經、肺經、脾俞、膈俞、三關穴等，每周1次，連續(xù)4周；點刺于耳廓的上方尖端處，當折耳向前，點刺出血，每次1～3滴，總療程共8周。治療前后療效指數判定按尼莫地平法計算，臨床總有效率93.33%。

4.5 中醫(yī)內外合治

劉俊俊[39]等將90例小兒AH通過隨機數字表法分為中醫(yī)內外合治組、中藥內治組和對照組各30例，中醫(yī)內外合治組給予散結化痰通竅方：陳皮9 g，浙貝母6 g，莪術6 g，山慈菇3 g，鵝不食草9 g，白芷9 g，蟬蛻6 g，炒白芍6 g，煅牡蠣10 g，茜草10 g，地龍6 g，甘草3 g；穴位按摩(雙手食指指肚置于鼻翼兩旁的迎香穴，吸氣時向外、向上揉搓，呼氣時向里、向下揉搓，后食指指肚，順時針、逆時針各連做8次)，對照組給予孟魯司特咀嚼片，2個月后中藥內外合治組總有效率100%及中醫(yī)內治組總有效率90.0%，明顯優(yōu)于對照組76.7%。許杰[40]將93例小兒AH隨機分為穴位敷貼組31例，聯合治療組32例，對照組30例，聯合治療給予自擬消腺方：浙貝母9 g，木香6 g，制天南星3 g，半夏6 g，橘核6 g，枳殼6 g，白芍6 g，茯苓9 g，連翹9 g，三棱6 g，莪術6 g，炙甘草3 g，聯合穴位敷貼于頸部兩側天容穴及廉泉穴；對照組給予孟魯司特口服，1個月后聯合治療組總有效率93.75%，明顯高于穴位貼敷組67.74%及對照組70.00%，差異有統(tǒng)計學意義。

5 結語

綜上所述，中醫(yī)藥治療小兒AH以口服中藥為主，且不乏其他中醫(yī)特色治療手段如中藥滴鼻、中藥霧化、推拿、針刺等，這些方法都可以增加患兒免疫力，減少疾病的復發(fā)率。相對于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療不但可以避免手術風險，同時可以阻斷患兒激素治療的依賴性和不良反應。但中醫(yī)藥治療小兒AH仍存在許多問題。目前臨床辨證分型過于繁雜混亂，需進一步規(guī)范和完善制定臨床證型；當前中醫(yī)藥治療小兒AH多限于臨床，缺乏實驗研究闡明其作用機理；當前中醫(yī)治療以辨證論治為主，局限于臨床癥狀來判斷療效，缺乏治療前后鼻內鏡內腺樣體改變及免疫系統(tǒng)相關指標的數據，對療效的客觀性評價有所不足。