重復(fù)性負(fù)性思維的研究進(jìn)展

葉念思，胡慧，鄧蓓

（湖北中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430065）

2019 年針對中國31 個(gè)省份精神障礙疾病患病率的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人各類精神疾病的終生患病率為16.6%[1]，由精神障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)占所有非傳染性疾病負(fù)擔(dān)的13%[2]。近些年來在新冠肺炎疫情的影響下，心理疾病的發(fā)病率也顯著升高[3]，給患者家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。重復(fù)性負(fù)性思維（repetitive negative thinking, RNT）是多種常見精神障礙疾病的核心癥狀，與抑郁癥、焦慮癥和飲食失調(diào)等13 類疾病的發(fā)展和維持有關(guān)[4]，被多項(xiàng)研究證明是一個(gè)跨診斷的認(rèn)知過程[5-7]。這一類型的思維是多種精神障礙疾病的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，可以作為預(yù)防和治療的合適靶點(diǎn)[8]。有研究顯示，以重復(fù)性負(fù)性思維為重點(diǎn)的干預(yù)方法在治療抑郁癥和焦慮癥方面具有突出的效果[9]。準(zhǔn)確的評估工具能夠有效評估重復(fù)性負(fù)性思維現(xiàn)狀、特點(diǎn)及其與精神障礙疾病的關(guān)系，進(jìn)一步探索影響因素，這對構(gòu)建干預(yù)措施治療相關(guān)疾病具有重要的意義。因此，本研究總結(jié)重復(fù)性負(fù)性思維的相關(guān)評估工具和影響因素，為國內(nèi)的研究提供參考。

1 重復(fù)性負(fù)性思維的概念發(fā)展

重復(fù)性負(fù)性思維的研究始于抑郁癥中的反芻和焦慮癥中的擔(dān)憂，研究發(fā)現(xiàn)反芻和擔(dān)憂的認(rèn)知過程有著顯著的相似性，主要區(qū)別在于時(shí)間取向和內(nèi)容方面，但總得來說相似性大于差異性[10]?；诖颂岢隽酥貜?fù)性負(fù)性思維，并表明反芻和擔(dān)憂是重復(fù)性負(fù)性思維的2 種常見類型。研究者們相繼研究了這一思維與多種精神障礙疾病的相關(guān)性，包括睡眠障礙[11]、成癮行為[12]等。越來越多的證據(jù)支持重復(fù)性負(fù)性思維是一種跨越不同精神障礙疾病的思維方式，肯定了重復(fù)性負(fù)性思維的跨診斷過程?？缭\斷過程是指通過臨床和非臨床樣本評估，且至少在4 種疾病中存在[13]。傳統(tǒng)的精神障礙疾病認(rèn)知過程研究主要以一種特定的疾病為目標(biāo)，對重復(fù)性負(fù)性思維的研究也是側(cè)重于識別特定疾病中的重復(fù)性負(fù)性思維特征。然而，有研究表明在預(yù)測共病和預(yù)后方面，重復(fù)性負(fù)性思維的跨診斷評估比以反芻和憂慮評估的相關(guān)疾病的特異性內(nèi)容更重要[14]。2008 年，Nolen-Hoeksema 將重復(fù)性負(fù)性思維定義為對一個(gè)或多個(gè)難以控制的負(fù)面問題的重復(fù)思考[15]。隨著研究的不斷深入，2011年，Ehring 等對重復(fù)性負(fù)性思維的概念進(jìn)一步補(bǔ)充，提出重復(fù)性負(fù)性思維是指一種對自己負(fù)面經(jīng)歷或問題的思考方式，具有重復(fù)性、侵入性和不可控性3 個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)[16]。綜上，重復(fù)性負(fù)性思維在精神障礙疾病的發(fā)展中具有重要的意義，進(jìn)行跨診斷研究對于預(yù)防精神障礙疾病促進(jìn)心理健康非常必要。因此，應(yīng)該明確重復(fù)性負(fù)性思維的跨診斷評估工具，同時(shí)探究其影響因素，通過制定有效的干預(yù)方案預(yù)防精神障礙疾病的發(fā)生。

2 重復(fù)性負(fù)性思維跨診斷的評估工具

2.1 重復(fù)思維問卷（Repetitive Thinking Questionnaire, RTQ）2010 年，McEvoy 等將反芻、憂慮和事件后處理3 個(gè)評估特定精神障礙疾病認(rèn)知過程的量表進(jìn)行合并后，刪除了針對特定疾病的評估內(nèi)容，形成了重復(fù)思維問卷，它是對重復(fù)思想或畫面的跨診斷評估[17-20]。問卷共包含31 個(gè)條目，詢問受訪者在他們感到痛苦或不安的情況下問卷內(nèi)容對他們經(jīng)歷的符合程度，包括2 個(gè)分量表：重復(fù)性負(fù)性思維（27 項(xiàng)）和重復(fù)思維缺失（4 項(xiàng)）。采用Likert 5 級評分，從根本不真實(shí)到非常真實(shí)評分為1～5 分，分?jǐn)?shù)越高表示重復(fù)性負(fù)性思維水平越高。結(jié)果顯示：2 個(gè)分量表的Cronbach α 系數(shù)分別為0.93、0.72。為減輕受訪者的負(fù)擔(dān)并增加量表在臨床中的作用，McEvoy 在重復(fù)思維問卷的基礎(chǔ)上，研制了簡單版本（10 項(xiàng)條目），其Cronbach α 系數(shù)0.89，與全量表相關(guān)系數(shù)為0.95。2012 年，Mahoney 等[10]在186 例焦慮和抑郁患者中評估了重復(fù)思維問卷和10 項(xiàng)重復(fù)思維問卷的測量特性，結(jié)果表明除分量表重復(fù)思維缺失（Cronbach α=0.62）外，重復(fù)性負(fù)性思維量表（Cronbach α=0.88）和10 項(xiàng)重復(fù)思維問卷（Cronbach α=0.91）均具有良好的內(nèi)部一致性，建議刪除重復(fù)思維缺失分量表，此研究中10項(xiàng)重復(fù)思維問卷與重復(fù)思維問卷的相關(guān)系數(shù)為0.96，具有較高的相關(guān)性，同時(shí)也證明了10 項(xiàng)重復(fù)思維問卷可以作為評估臨床樣本重復(fù)性負(fù)性思維的有效工具。近年來，隨著研究不斷深入，10 項(xiàng)版本的問卷比重復(fù)思維問卷應(yīng)用得更為廣泛，在評估臨床樣本中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，目前有英語、日語、瑞典語和波斯語版本[17，21-23]。

2.2 持續(xù)性思維問卷（Perseverative Thinking Qusestionnaire,PTQ）2011 年，Ehring 等研制了本問卷，用以評估重復(fù)性負(fù)性思維，并在臨床和非臨床樣本中進(jìn)行了驗(yàn)證[16]。問卷要求參與者評估每個(gè)條目在自己思考負(fù)面經(jīng)歷或問題時(shí)的符合程度，共包含有15 個(gè)條目，評估了重復(fù)性負(fù)性思維的3 個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)（9 項(xiàng)）、無用性（3 項(xiàng)）和占據(jù)精神資源（3 項(xiàng)）。每個(gè)條目采用Likert5 級評分，從“從不發(fā)生”到“總是發(fā)生”評分為0～4 分，總分0～60 分，分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體的重復(fù)性負(fù)性思維水平越高。該問卷的Cronbach α系數(shù)為0.95，且與其他評估工具的測量結(jié)果具有顯著相關(guān)性，4 周后重測信度的相關(guān)系數(shù)為0.66～0.69，提示具有良好的信度和收斂有效性。持續(xù)性思維問卷是基于重復(fù)性負(fù)性思維的操作性定義和特點(diǎn)開發(fā)的評估工具，對重復(fù)性負(fù)性思維的理解更為深入，包含對重復(fù)性負(fù)性思維的重復(fù)性、侵入性等特點(diǎn)的評估，內(nèi)容全面，且條目簡單、易懂，條目數(shù)適中，適用范圍較廣，在國外已得到較廣泛應(yīng)用，是目前評估重復(fù)性負(fù)性思維應(yīng)用最廣泛的工具之一。該問卷目前已有德語、英語、波蘭語和法語等[16，24-25]版本，國內(nèi)有香港學(xué)者進(jìn)行漢化，但在檢索的文獻(xiàn)中未見詳細(xì)介紹。

2.3 迷你劍橋埃克塞特重復(fù)思維量表（Mini-Cambridge Exeter Repetitive Thought Scale,Mini-CERTS）本量表是Barnard 等[26]于2007 年從劍橋?？巳刂貜?fù)思維量表中提取的基于處理模式理論研制的，評估非建設(shè)性的重復(fù)思維和建設(shè)性的重復(fù)思維的一種自我報(bào)告問卷。2014 年，Douilliez等[27]對其進(jìn)行法語翻譯和驗(yàn)證，問卷共包含16 個(gè)條目，參與者通過對問卷項(xiàng)目進(jìn)行評分，以反映他們在面臨困難情況時(shí)的正常思維方式。采用Likert 4 級評分，從“幾乎從不”到“幾乎總是”評分1～4 分，分?jǐn)?shù)越高，重復(fù)思維的水平就越高。問卷評估了2 個(gè)維度：非建設(shè)性的重復(fù)思維（9 項(xiàng)）和建設(shè)性的重復(fù)思維（7 項(xiàng)），2 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.78和0.74，具有合格的信度。迷你劍橋埃克塞特重復(fù)思維量表以跨診斷的處理模式理論為基礎(chǔ)，在評估重復(fù)性負(fù)性思維水平的同時(shí)，關(guān)注其背后的認(rèn)知過程處理模式，在評估重復(fù)性負(fù)性思維處理模式方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，該量表目前有英語、法語和波蘭語[24，27]版本，但這一量表的內(nèi)部一致性并不穩(wěn)定，Cronbach α為0.61～0.78，有必要對量表的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。

2.4 持續(xù)性認(rèn)知問卷（Perseverative Cognitions Questionnaire, PCQ）為了確定憂慮、反芻和強(qiáng)迫性思維3 種認(rèn)知過程的顯著特征，Szkodny 等[28]于2017 年編制該問卷。該問卷是對重復(fù)思維的過程和內(nèi)容度量，包括與擔(dān)憂、反芻和強(qiáng)迫思維認(rèn)知過程特點(diǎn)相關(guān)的45 個(gè)項(xiàng)目，分為6 個(gè)維度：缺乏可控性（5項(xiàng)）、為未來做準(zhǔn)備（7 項(xiàng)）、期待最壞的情況（4 項(xiàng)）、尋找原因和意義（4 項(xiàng)）、沉溺于過去（14 項(xiàng)）和與理想自我不符的思想（11 項(xiàng)）。問卷采用Likert 6 級評分，從“強(qiáng)烈不同意”到“強(qiáng)烈同意”評分0～5 分，得分越高，重復(fù)性負(fù)性思維水平越高，總量表的Cronbach α系數(shù)為0.96，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.87～0.96，間隔1～2 周的重測信度系數(shù)為0.73～0.95，內(nèi)部一致性較好。持續(xù)性認(rèn)知問卷可多維度評估重復(fù)性負(fù)性思維的認(rèn)知特點(diǎn)，較為全面，但該問卷最開始只參考了憂慮、反芻和強(qiáng)迫性思維3 種認(rèn)知過程的特征，缺乏對其他精神障礙疾病認(rèn)知特點(diǎn)的考慮。同時(shí)這一問卷開發(fā)得相對較晚，目前沒有其他國家翻譯的版本，也缺乏臨床大樣本人群的驗(yàn)證。此外，該量表?xiàng)l目較多，花費(fèi)時(shí)間長，在應(yīng)用方面不及其他評估工具廣泛。

2.5 持續(xù)性和侵入性負(fù)性思維量表（Persistent and Intrusive Negative Thoughts Scale,PINTS）2019 年，Magson 等[29]研發(fā)本量表，簡短且易于管理，適合兒童和成人使用，是重復(fù)性負(fù)性思維自我報(bào)告工具，可以評估適應(yīng)不良的重復(fù)性負(fù)性思維（即重復(fù)性、侵入性和難以控制）。該量表共包含5 個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 6級評分，從“從不”到“幾乎總是”評分0～5 分，得分越高，重復(fù)性負(fù)性思維水平越高。研究者分別對527名兒童和419 名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：在兒童和成年人中的Cronbach α 系數(shù)分別為0.86 和0.91，4 周后的重測信度系數(shù)為0.78。這一量表為重復(fù)性負(fù)性思維研究提供了一個(gè)可靠的評估工具，能夠研究重復(fù)性負(fù)性思維與兒童到成年精神障礙疾病之間的關(guān)系，而且該量表?xiàng)l目簡單、易于操作、節(jié)省時(shí)間，可用于快速篩查，但目前該測量方法尚未在臨床人群中進(jìn)行驗(yàn)證。

3 重復(fù)性負(fù)性思維的影響因素

3.1 人口學(xué)因素 性別是重復(fù)性負(fù)性思維的重要預(yù)測因素，Pereira 等研究顯示，女性的重復(fù)性負(fù)性思維水平更高[30]。另有研究發(fā)現(xiàn)：重復(fù)性負(fù)性思維還進(jìn)一步解釋了抑郁焦慮水平的性別差異[31，32]。一方面女性感情豐富細(xì)膩，更加敏感，同時(shí)受體內(nèi)激素水平的調(diào)控，容易受自己和他人的情緒的影響。在面對負(fù)面生活事件時(shí)，女性比男性表現(xiàn)出更多的情緒反應(yīng)，并且在負(fù)面生活事件后經(jīng)歷更長時(shí)間的負(fù)面情緒，同時(shí)女性更傾向用逃避和幻想等消極方式去解決問題，這些都有可能促使重復(fù)性負(fù)性思維的產(chǎn)生和升高[33]。因此，針對不同性別應(yīng)制定個(gè)體化的干預(yù)措施，減少消極應(yīng)對方式，提高心理調(diào)節(jié)能力，進(jìn)一步減輕重復(fù)性負(fù)性思維。

3.2 個(gè)體因素

3.2.1 抑郁障礙和焦慮障礙 關(guān)于重復(fù)性負(fù)性思維與抑郁障礙和焦慮障礙的關(guān)系常放在一起研究，重復(fù)性負(fù)性思維是抑郁和焦慮障礙的常見表現(xiàn)，被認(rèn)為是兩者的危險(xiǎn)因素。研究表明，重復(fù)性負(fù)性思維與抑郁和焦慮障礙共病、抑郁和焦慮癥狀的嚴(yán)重程度以及抑郁和焦慮障礙的持續(xù)和復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[13]。可能是由于重復(fù)性負(fù)性思維與參與情緒調(diào)節(jié)、注意力和認(rèn)知控制的腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，重復(fù)性負(fù)性思維水平高的個(gè)體表現(xiàn)出較低的認(rèn)知控制和注意力轉(zhuǎn)換不靈活，無法通過注意力控制以脫離負(fù)面想法[34]，從而會加重抑郁焦慮的情緒。

3.2.2 睡眠障礙 重復(fù)性負(fù)性思維是睡眠障礙的不利因素，重復(fù)性負(fù)性思維水平升高的個(gè)體經(jīng)常出現(xiàn)較短的睡眠持續(xù)時(shí)間和較長的睡眠潛伏期，這可能與注意力處理受損有關(guān)[11]。重復(fù)性負(fù)性思維水平高的個(gè)體通常會將注意力集中在負(fù)面的問題和情緒當(dāng)中，從而導(dǎo)致睡眠障礙。Stewart 等研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙也可能會預(yù)測重復(fù)性負(fù)性思維的出現(xiàn)，主要通過影響負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)重復(fù)性負(fù)性思維的認(rèn)知控制過程實(shí)現(xiàn)[35]。

3.2.3 飲食失調(diào) 患有飲食失調(diào)的個(gè)體具有更高水平的重復(fù)性負(fù)性思維，這可能是由于飲食失調(diào)的個(gè)體通常會專注于自身飲食失調(diào)的相關(guān)癥狀，對體質(zhì)量和體形的負(fù)面想法會導(dǎo)致重復(fù)性負(fù)性思維水平隨之升高[36]。此外，存在飲食失調(diào)的個(gè)體多采取消極的應(yīng)對方式處理負(fù)性生活事件，也會促進(jìn)重復(fù)性負(fù)性思維的出現(xiàn)。Palmieri 等發(fā)現(xiàn)更高的重復(fù)性負(fù)性思維水平預(yù)示著更嚴(yán)重的飲食失調(diào)癥狀，厭食和暴飲暴食等飲食失調(diào)癥狀可能是應(yīng)對負(fù)面情緒的一種策略，以應(yīng)對引發(fā)重復(fù)性負(fù)性思維的負(fù)面想法[37]。

3.2.4 成癮行為 成癮行為包括物質(zhì)成癮和精神行為成癮，物質(zhì)成癮和精神行為成癮都與重復(fù)性負(fù)性思維有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)性負(fù)性思維水平在物質(zhì)成癮和精神行為成癮中升高[38]，成癮行為是一種容易獲得的逃避、回避和情緒調(diào)節(jié)的手段，個(gè)體可能通過成癮的行為來逃避、擺脫現(xiàn)實(shí)中的負(fù)性事件給自己造成的痛苦。

3.2.5 認(rèn)知障礙 研究顯示，重復(fù)性負(fù)性思維除了與整體認(rèn)知能力下降有關(guān)以外，還與即時(shí)記憶和延遲回憶特定認(rèn)知域的下降有關(guān)。此外，較高水平的重復(fù)性負(fù)性思維與癡呆標(biāo)志物β-淀粉樣蛋白（Amyloid β-Protein, Aβ）、tau 蛋白存在相關(guān)，長期存在重復(fù)性負(fù)性思維的中老年人，他們大腦中的β-淀粉樣蛋白、tau 蛋白沉積更多，但未發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀與β-淀粉樣蛋白、tau 蛋白之間存在關(guān)系[39]。這表明與抑郁和焦慮有關(guān)的重復(fù)性負(fù)性思維可能是更容易患癡呆癥的潛在原因，重復(fù)性負(fù)性思維可能是一種潛在的心理疾病導(dǎo)致癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加的共同途徑。Schlosser 等[40]通過橫斷面研究調(diào)查老年人主觀認(rèn)知能力下降與重復(fù)性負(fù)性思維之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，較高水平的重復(fù)性負(fù)性思維與較低的自我感知認(rèn)知水平和較差的記憶問題有關(guān)。但目前此類研究較少，未來可以探究重復(fù)性負(fù)性思維是否與不同的認(rèn)知域之間存在相關(guān)性，進(jìn)一步明確重復(fù)性負(fù)性思維如何對認(rèn)知產(chǎn)生作用。

3.3 外部因素

3.3.1 社會支持 社會支持與重復(fù)性負(fù)性思維成顯著負(fù)相關(guān)，社會支持水平較低的人可能更容易陷入重復(fù)性負(fù)性思維[41]。此外，有研究表明社會支持還能夠調(diào)節(jié)重復(fù)性負(fù)性思維與抑郁焦慮癥狀之間的關(guān)系[42]。較高水平的社會支持能夠緩解個(gè)體的心理壓力，提供給個(gè)體更多應(yīng)對負(fù)性生活事件的策略，幫助形成良好的心理健康水平。在后續(xù)研究中可以探究來自不同方面的社會支持對重復(fù)性負(fù)性思維的影響，如家庭、朋友、社會等，進(jìn)一步提供個(gè)性化干預(yù)的方案。

3.3.2 社會經(jīng)濟(jì)地位 關(guān)于社會經(jīng)濟(jì)地位和重復(fù)性負(fù)性思維的關(guān)系研究較少，僅有1 項(xiàng)研究調(diào)查圍產(chǎn)期婦女的社會經(jīng)濟(jì)地位在重復(fù)性負(fù)性思維和血清細(xì)胞因子水平的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重復(fù)性負(fù)性思維和社會經(jīng)濟(jì)地位之間不存在相關(guān)性[43]。理論上，社會經(jīng)濟(jì)地位低的人在負(fù)性事件時(shí)可利用的彈性資源較少，可能會導(dǎo)致重復(fù)性負(fù)性思維水平的升高。因此，未來研究中可以進(jìn)一步探究重復(fù)性負(fù)性思維和社會經(jīng)濟(jì)地位之間的關(guān)系。

4 展望

重復(fù)性負(fù)性思維作為多種精神障礙疾病的認(rèn)知過程，是常見精神障礙疾病的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，與疾病的發(fā)展和維持有關(guān)，逐漸引起了研究者們的關(guān)注。重復(fù)性負(fù)性思維的跨診斷評估工具能夠提高診斷的一致性，推動臨床和流行病學(xué)研究。目前重復(fù)性負(fù)性思維的跨診斷評估工具均由國外學(xué)者研發(fā)，評估工具相對豐富，大部分都具有較好的信效度，其中應(yīng)用最廣泛的是持續(xù)性思維問卷，具有條目簡單、條目數(shù)適中，適用范圍較廣的優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)目前僅有香港學(xué)者對這一評估工具進(jìn)行翻譯和引入，且未見相關(guān)漢化文獻(xiàn)。因此，在今后的研究中，基于我國文化背景引入國外重復(fù)性負(fù)性思維測評量表，或者構(gòu)建本土化的評估工具，制定原則應(yīng)考慮到重復(fù)性負(fù)性思維的跨診斷內(nèi)涵和關(guān)鍵特點(diǎn)，為國內(nèi)重復(fù)性負(fù)性思維的發(fā)展和研究提供科學(xué)而有效的評估工具。重復(fù)性負(fù)性思維的影響因素可以從人口學(xué)特征、個(gè)體因素和外部因素3 個(gè)方面分析，但目前社會人口學(xué)和外部因素的研究較少，今后可進(jìn)一步分析重復(fù)性負(fù)性思維的影響因素，從而為進(jìn)一步制定干預(yù)方案提供參考。