比較單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療兒童腹股溝斜疝療效

高軍平 梁萬強 潘芳妹 董保國 陳宇

腹股溝斜疝是小兒外科常見病、多發(fā)病，多由于先天性鞘狀突未閉引起。近20年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外出現(xiàn)了腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)[1-2]。大量的臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，尤其對于雙側(cè)疝、巨大疝、復(fù)發(fā)疝患兒，有取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢[3-4]。尤其近年來，單孔腹腔鏡技術(shù)（single port laparoscopy，SPL）出現(xiàn)，其簡單、快捷、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點明顯，技術(shù)越趨成熟，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3，5]。本研究回顧性分析2019年6月—2021年6月在南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院行腹股溝疝修補術(shù)患兒的臨床資料，通過比較單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療兒童腹股溝斜疝的療效差異，將進一步證明單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝具有手術(shù)時間短、恢復(fù)快、安全等優(yōu)勢，以期為臨床提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院普外科2019年6月—2021年6月收治的兒童腹股溝斜疝132例患兒的臨床資料進行回顧性分析，其中53例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，79例采用單孔腹腔鏡下高位結(jié)扎疝囊頸手術(shù)。傳統(tǒng)組中，男女比例51∶2；年齡1.4～6.2歲，平均（4.1±1.4）歲；患側(cè)：左側(cè)15例（均為男性），右側(cè)37例（男女比例35∶2），雙側(cè)疝1例（男性）；疝環(huán)直徑0.5～3.5 cm，平均（1.8±0.9）cm。腔鏡組中，男女比例61∶18；年齡0.8 ～ 7.3歲，平均（4.3±1.7）歲；患側(cè)：左側(cè)31例（男女比例25∶6），右側(cè)36例（男女比例31∶5），雙側(cè)4例（男女比例2∶2）；疝環(huán)直徑0.5～4.0 cm，平均（2.0±0.8）cm。兩組患兒的上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患兒家屬均同意手術(shù)。本研究方案獲南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

傳統(tǒng)開放手術(shù)。經(jīng)氣管插管行全身麻醉。將患兒平臥，從患側(cè)的橫紋肌上作2～4 cm的斜切口，逐層切開皮下組織，找到疝囊，充分游離疝囊至內(nèi)環(huán)口水平，用4號絲線高位結(jié)扎疝囊，保留或切除遠(yuǎn)端疝囊，電凝止血，常規(guī)縫合。

單孔腹腔鏡手術(shù)。（1）主要器械及縫線：5 mm腹腔鏡1個，1.5 mm疝氣針1枚，普迪斯縫線1根（分成a、b引線），7號慕斯線1根（c線），5 mm Trocar 1個，20 mL注射器針頭1枚，克氏針1枚。（2）手術(shù)步驟：氣管插管全身麻醉，仰臥位。取臍上緣5 mm橫行切口，逐層切開皮下組織進入腹腔并置入5 mm Trocar建立CO2氣腹，壓力設(shè)定6 ～ 8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于Trocar置入直徑5 mm 30°腹腔鏡，找到疝囊頸，觀察對側(cè)有無隱匿疝；在疝囊頸上方區(qū)域?qū)?yīng)的皮膚刺入20 mL注射器針頭，將克氏針端磨成圓鈍形為針芯作為微型輔助操作器械，協(xié)助帶線疝氣針在腹膜前潛行越過輸精管及血管。在疝囊頸上方對應(yīng)皮膚用引線（a、b線）將結(jié)扎線（c線）帶入腹膜前，將線尾兩端用彎鉗鉗夾后留于體外，結(jié)扎線經(jīng)帶線針孔形成一閉合的環(huán)。手術(shù)過程如下：先用帶a線的疝氣針穿至疝囊頸腹膜外側(cè)，環(huán)繞疝囊頸半圈后穿入腹腔，用克氏針挑入a線環(huán)并退出疝氣針，使得a線環(huán)留在腹腔內(nèi)。其次，用同樣方法將b線環(huán)繞疝囊頸對側(cè)半圈后穿入腹腔，并位于a線環(huán)內(nèi)，提出a線環(huán)將b線環(huán)帶出腹壁，利用a、b線環(huán)形成的環(huán)繞疝囊頸的通道將c線環(huán)繞疝囊頸2圈，在腹壁外結(jié)扎疝囊頸，術(shù)后腹壁瘢痕極小。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后陰囊腫脹情況，術(shù)后隨訪1～2年復(fù)發(fā)情況、手術(shù)切口瘢痕情況和手術(shù)后患方滿意情況。手術(shù)切口瘢痕的評估主要通過顏色、質(zhì)地和厚度、硬度等指標(biāo)綜合評價。術(shù)后患方手術(shù)效果滿意率調(diào)查主要通過電話隨訪評分或門診隨訪評分形式進行評價，選用自制的評分問卷，評分≥90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后住院時間比較

兩組患兒術(shù)中均無血管及腸管損傷，術(shù)后無手術(shù)切口感染及血腫，腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例隱匿疝（男女比例3∶5），術(shù)中一并完成高位結(jié)扎；腔鏡組患兒的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后住院時間比較（±s）

表1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 手術(shù)出血量（mL） 術(shù)后住院時間（d）傳統(tǒng)組 53 60.26±11.81 3.62±0.60 3.22±1.20腔鏡組 79 33.30±6.00 2.05±0.28 2.58±0.98 t值 - 15.318 2.383 3.372 P值 - ＜0.001 0.020 0.001

2.2 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及滿意率比較

腔鏡組患兒手術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率2.5%，明顯低于傳統(tǒng)組的11.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)組與腔鏡組患兒術(shù)后切口瘢痕發(fā)生率分別為11.3%、1.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)組與腔鏡組術(shù)后隨訪各出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，發(fā)生率分別為1.9%、1.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)組與腔鏡組滿意率分別為92.5%、98.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)后均無睪丸萎縮及醫(yī)源性隱睪。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及滿意率比較[例（%）]

3 討論

兒童腹股溝斜疝的主要病因是由于頻繁的哭鬧、咳嗽、便秘等因素引起腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物從未閉合的鞘狀突突出體外所致。手術(shù)是其首選和最有效的治療方法。傳統(tǒng)的開放手術(shù)是通過解剖腹股溝區(qū)，游離疝囊至內(nèi)環(huán)口行高位結(jié)扎，在游離過程中有損傷輸精管和精索血管的風(fēng)險。此外，其還與較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等風(fēng)險相關(guān)[6-7]。

開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、損傷血管及輸精管風(fēng)險大，逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代，腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢如下（1）術(shù)中無需解剖腹股溝區(qū)，無需游離疝囊，減少術(shù)中損傷輸精管及精索血管的風(fēng)險。（2）腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中損傷正常血管、神經(jīng)及腸管風(fēng)險小，術(shù)后并發(fā)陰囊積液、血腫少，而且具有更好的美容效果。（3）腹腔鏡技術(shù)同時可以發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝并盡早得到高位結(jié)扎治療，避免二次手術(shù)。（4）手術(shù)時間短[8]。本研究中的傳統(tǒng)組中術(shù)后復(fù)發(fā)的1例患兒為對側(cè)復(fù)發(fā)疝，而79例患兒通過改良單孔腹腔鏡手術(shù)完成疝囊高位結(jié)扎，其中腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)了8例對側(cè)隱匿疝，為了減少二次手術(shù)傷害的風(fēng)險，筆者建議一并同時行高位結(jié)扎，同時患兒手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后陰囊腫脹率、術(shù)后切口瘢痕發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組（P＜0.05），進一步說明腹腔鏡技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

腹腔鏡兒童腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎有體內(nèi)和體外兩種結(jié)扎術(shù)式。早期治療小兒疝的腹腔鏡手術(shù)主要是在腹腔內(nèi)完成對內(nèi)環(huán)口的結(jié)扎，多數(shù)在三孔、二孔腹腔鏡輔助下完成，這些術(shù)式操作復(fù)雜、耗時，術(shù)中需要手術(shù)器械多，加上小兒腹腔空間小，這些器械在腹腔內(nèi)操作時有增加副損傷的風(fēng)險。同時腹腔內(nèi)高位結(jié)扎時，有損傷腹膜出現(xiàn)缺口引起結(jié)扎線松垮導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9]。本研究腔鏡組中術(shù)后復(fù)發(fā)的1例患兒術(shù)中出現(xiàn)腹膜撕裂，可能是其復(fù)發(fā)的主要原因，可見術(shù)中保護腹膜的完整性和避免結(jié)扎線松垮可能起到預(yù)防疝復(fù)發(fā)的作用。多數(shù)研究表明，腹腔鏡體外結(jié)扎具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、更加美觀的優(yōu)點[2，10-16]。

近年來，腹腔鏡手術(shù)越趨成熟，由三孔、二孔腹腔鏡發(fā)展到經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)[2，10-16]。目前臨床上開展的單孔手術(shù)主要是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍手術(shù)有瘢痕被臍孔皺襞掩蓋的美容效果[10-16]。有研究發(fā)現(xiàn)單孔腔鏡術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間、出院時間均顯著少于傳統(tǒng)雙孔腔鏡組（P＜0.05），可見在治療兒童腹股溝疝中，單孔腹腔鏡比雙孔腹腔鏡更有效，創(chuàng)傷更小，患兒更容易康復(fù)，更符合微創(chuàng)疝修補術(shù)的理念[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外縫合術(shù)治療小兒腹股溝疝，術(shù)中能發(fā)現(xiàn)隱匿疝，術(shù)后無手術(shù)部位感染、睪丸萎縮或醫(yī)源性睪丸上升等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率及鞘膜積液極低[2]。CHEN等[9]對1 880例行單孔腹腔鏡疝修補手術(shù)患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡疝修補術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)、陰囊并發(fā)癥極少，復(fù)發(fā)率極低?？梢妴慰孜?chuàng)腹腔鏡小兒疝修補術(shù)是一種可靠的微創(chuàng)手術(shù)方法。另有研究結(jié)果顯示，單孔腹腔鏡術(shù)式手術(shù)切口長度、手術(shù)用時、排氣時間及住院天數(shù)均短于傳統(tǒng)開放手術(shù)，手術(shù)出血量、術(shù)后疼痛程度等級、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于傳統(tǒng)開放手術(shù)[13]?？梢妴慰赘骨荤R下腹膜外高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，相關(guān)并發(fā)癥少，對患兒的盡早康復(fù)有促進作用。

單孔腹腔鏡腹膜外高位結(jié)扎術(shù)治療兒童腹股溝斜疝優(yōu)勢明顯，而本研究所采取的術(shù)式除了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助外，還具備兩大優(yōu)勢：（1）在疝囊頸上方區(qū)域?qū)?yīng)的皮膚刺入20 mL注射器針頭，將克氏針端磨成圓鈍形為針芯作為微型輔助操作器械，協(xié)助帶線疝氣針在腹膜前潛行越過輸精管及血管，提高手術(shù)安全性和穩(wěn)定性。（2）用線環(huán)帶7號慕斯線在腹膜前完整環(huán)繞內(nèi)環(huán)口2圈，腹膜外完成對疝囊頸的高位結(jié)扎，比大多數(shù)研究多環(huán)繞內(nèi)環(huán)口1圈，使內(nèi)環(huán)口更加收緊，降低了結(jié)扎線松垮的風(fēng)險，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究腔鏡組79例患兒均順利完成疝囊頸高位結(jié)扎，術(shù)中無輸精管、血管及腸管等其他正常組織損傷，術(shù)后隨訪1 ～ 2年，僅發(fā)現(xiàn)1例患兒術(shù)后單側(cè)復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1.3%，可見該術(shù)式安全有效。

綜上所述，相比開放手術(shù)，單孔腹腔鏡下腹膜外高位結(jié)扎疝囊頸具有安全、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、美容等優(yōu)點，符合治療兒童腹股溝斜疝的發(fā)展趨勢，值得推廣。