醫(yī)院韌性研究進展

秦靖 韓彩欣

現(xiàn)代社會是“風險社會”，氣象災害、地質災害、恐怖主義、流行病等危機事件跨區(qū)域和全球性趨勢明顯，醫(yī)院因具有在各類災害危機事件中降低災害及次生災害傷亡的“生命線”功能，在災害治理中發(fā)揮著重要的作用，醫(yī)院應對突發(fā)事件的能力成為防災減災領域關注的焦點。2005 年聯(lián)合國世界減災大會通過《2005—2015 年兵庫行動綱領：加強國家和社區(qū)的抗災能力》，號召國家和社區(qū)提升“災害韌性”，提出“建立能在災害中保障安全和韌性的醫(yī)院”的目標。2014 年西非埃博拉疫情暴發(fā)，醫(yī)院韌性成為全球衛(wèi)生政策以及防災減災研究領域的前沿熱點，加之各類自然災害和公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生，對各個國家和地區(qū)人民生命健康、衛(wèi)生系統(tǒng)乃至社會經(jīng)濟造成巨大沖擊，醫(yī)院韌性作為在各類突發(fā)事件下醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)應對沖擊、維持功能的新方向受到學界的廣泛關注[1-3]。本文通過文獻研究，對醫(yī)院韌性的概念、理論框架、評估測量以及國內醫(yī)院韌性研究情況進行綜述，總結取得的進展和存在的不足，以期為未來深化醫(yī)院韌性研究與實踐提供參考。

1 醫(yī)院韌性的概念與理論框架

1.1 醫(yī)院韌性的概念

韌性(resilience)源于拉丁語resilio，意為反彈，后被廣泛用于物理學、生態(tài)學、醫(yī)學、心理學等多個領域[4]。醫(yī)院韌性的定義可以歸納為4 種理論觀點：動態(tài)觀點、靜態(tài)觀點、平衡-匹配觀點和整合-協(xié)同觀點。在動態(tài)觀點下，醫(yī)院韌性強調醫(yī)院應具備并展現(xiàn)的一系列能力[5-7]。在靜態(tài)觀點下，醫(yī)院韌性強調醫(yī)院在風險預警、結構性與非結構性安全保障、應急管理等方面的準備狀態(tài)或所具有的特征及水平[1]。平衡-匹配觀點認為環(huán)境可變性產生調整必要性，環(huán)境變化必然在計劃工作與實際工作之間、需要與能力之間產生差異[8]，醫(yī)院韌性是在這一差異下進行的調整和適應。整合-協(xié)同觀點著眼于醫(yī)院的組織結構和醫(yī)院在社會治理結構中所處的獨特位置，認為醫(yī)院韌性是醫(yī)院內各部門、各團隊的協(xié)同合作[9]以及醫(yī)院與政府等行政組織、非盈利社會組織、私人組織的整體性行動的結果[10]。其中，動態(tài)觀點更具理論的合理性，是當前醫(yī)院韌性領域中的主流觀點。

在動態(tài)觀點下，Osorio 等[11]將醫(yī)院韌性定義為在不斷變化的條件下，醫(yī)院調整其功能以保持醫(yī)療護理質量的能力。Zhong 等[5]將醫(yī)院韌性定義為醫(yī)院在抵御、吸收、應對災害沖擊的同時，保持其基本的功能，然后恢復到原始狀態(tài)或新的適應狀態(tài)的能力，包括結構性組成部分（如設備設施安全）、非結構性組成部分（如人員、藥品）、緊急醫(yī)療功能以及災害管理能力。張進等[7]認為醫(yī)院韌性是指應對短期內對醫(yī)院脆弱性造成影響的突發(fā)事件以及可能存在長期制約系統(tǒng)的潛在事件時，表現(xiàn)出的對干擾事件的適應能力、對潛在危機的調試能力、對機遇的識別能力和對變革結果的處理能力。綜合已有定義，本文認為醫(yī)院韌性是在各類突發(fā)事件中，以保持關鍵醫(yī)療衛(wèi)生功能包括基本醫(yī)療服務、醫(yī)療救援等的質量與連續(xù)性為核心任務，以準備、維持、適應、恢復和學習為主要內容的能力體系。

1.2 醫(yī)院韌性的理論框架

醫(yī)院韌性理論框架包括能力提升框架和過程提升框架。能力提升框架著眼于提升構成醫(yī)院韌性的關鍵能力。Ling 等[12]通過提升覺察、多樣化、自我調整、協(xié)調整合、適應5 項韌性能力提升衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)院的韌性；Donelli 等[13]開發(fā)了危機管理綜合框架，框架包括認知能力、行為能力以及整合能力，通過提升3 項能力增強醫(yī)院對危機的響應能力。過程提升框架著眼于過程機制，通過對醫(yī)院韌性機制中關鍵要素、關鍵特征的調整以實現(xiàn)醫(yī)院韌性的提升。Son 等[14]以危機事件危害程度和醫(yī)院韌性資源存量狀況為維度，提出了匹配、擴展、維持和轉換4種韌性策略。Zhong 等[5]提出醫(yī)院韌性的4R 理論框架，包括健壯性、機智性、冗余性和快速性，4 者之間存在內在聯(lián)系，醫(yī)院通過資源冗余和管理機制提升醫(yī)院應災能力，進而提升醫(yī)院應對災害危機的適應性和反應的快速性，以此提升醫(yī)院韌性。醫(yī)院韌性的4R 理論框架是韌性理論在醫(yī)院管理領域的重要理論成果，為后續(xù)醫(yī)院韌性測量評估和培育提升奠定了理論基礎。

2 醫(yī)院韌性的評估與測量

對醫(yī)院韌性的評估主要依賴于評估指標體系的構建。目前影響范圍較大的指標體系是泛美衛(wèi)生組織與世界衛(wèi)生組織發(fā)布的評估醫(yī)院安全水平的指標體系(Hospital Safety Index, HSI)，包括潛在風險、結構安全、非結構安全、災害應急管理4 個主要模塊共151 項評價指標。Cruz-Vega 等[15]應用HSI 對地震后墨西哥的35 家醫(yī)院進行了評估，發(fā)現(xiàn)HSI 評估能夠快速確定醫(yī)院災后運行的可能性以及必要措施，從而提升醫(yī)院韌性和安全性。Luke 等[16]使用HSI對澳大利亞北昆士蘭地區(qū)的7 所醫(yī)療衛(wèi)生機構進行了韌性的評估，應用評估結果指導醫(yī)院建設。HSI 為評估醫(yī)院韌性提供了重要參考，被多國衛(wèi)生系統(tǒng)納入醫(yī)院評估、新醫(yī)院規(guī)劃以及醫(yī)院改進計劃[17]。除此之外，Zhong 等[18]利用德爾菲技術開發(fā)了一個包括8 個維度、17 個子維度、43 個指標的醫(yī)院韌性評估指標體系，運用這一指標體系對中國山東省三級醫(yī)院的韌性進行了測量，使用因子分析確定了醫(yī)院韌性包括緊急醫(yī)療響應能力、災害管理機制、醫(yī)院基礎設施安全和災害資源的4 項因素結構及各因素的權重[19]。Cimellaro 等[20]開發(fā)了1 種快速評估醫(yī)院韌性的方法，以醫(yī)院安全、領導與合作、備災計劃、應急儲備及物流管理、應急人員、應急重癥監(jiān)護能力、應急訓練與演練、恢復與重建8 個變量構建醫(yī)院韌性調查量表，進行因子分析，發(fā)現(xiàn)合作和培訓管理、資源和設備能力、結構和組織操作程序3項因素覆蓋總方差的83%，是最能代表醫(yī)院韌性的因素。Fallah-Aliabadi 等[21]從建筑、基礎設置、行政管理3 個維度、17 個子維度和71 項指標構建醫(yī)院韌性指標體系，運用模糊網(wǎng)絡分析法確定各項指標的權重。Pennini 等[22]開發(fā)了一個包含組織韌性、網(wǎng)絡韌性、技術韌性和個人韌性4 個維度、22 個項目的自我評估工具，通過對意大利12 個地區(qū)70 家醫(yī)療機構的測量進行了有效性驗證。此外，一些研究者利用系統(tǒng)建模和仿真的方法開展醫(yī)院韌性相關研究，將入院患者等待時間等關鍵項目作為醫(yī)院韌性的量化指標[23-24]。

值得注意的是，各類評價指標體系仍采用傳統(tǒng)的事前審查和事后報告手段，以大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術等信息技術為基礎的危機事件發(fā)生過程中醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)、供應鏈數(shù)據(jù)的抓取和分析技術正在興起[25-28]，其發(fā)展和應用為醫(yī)院韌性的評估提供了新的指導思路和技術支持。

3 國內醫(yī)院韌性研究情況

2020 年新冠病毒感染疫情全球大流行，提升我國醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的迫切需要催生出一批醫(yī)院韌性的理論研究和實踐探索。理論研究方面，馬亞等[29]提出醫(yī)院韌性包括應急準備、沖擊承受、韌性抵抗、恢復再造4 個階段。周一丹等[30]基于4R 理論中的冗余性，探討了突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院韌性的提升策略。張海波等[31]從協(xié)同共生視域出發(fā)，探討了公立醫(yī)院組織韌性的系統(tǒng)框架和培育路徑。王秋芳等[32]基于韌性文化，將個體、科室和組織3 個層次的韌性文化與危機管理的PPRR 理論相結合提出積極韌性醫(yī)院模型。實踐探索方面，范曉彧等[33]以1 家三級綜合醫(yī)院為案例，分析了突發(fā)公共衛(wèi)生事件下區(qū)域性醫(yī)療中心韌性建設的動因、實踐經(jīng)驗和取得的成效。此外，國內學者也對醫(yī)院韌性的測量進行了探索，王秋芳等[34]基于心理韌性視角，開發(fā)了包括個體韌性、團隊韌性和組織韌性3 個維度的醫(yī)務人員感知醫(yī)院韌性量表。

4 關于醫(yī)院韌性研究的幾個問題

4.1 醫(yī)院韌性與應急能力和脆弱性的關系

醫(yī)院韌性概念與醫(yī)院應急能力、脆弱性密切相關。醫(yī)院應急能力是醫(yī)院面對突發(fā)事件時，采取有效措施對突發(fā)事件及其影響進行干預，以減輕或消除不利影響的能力。醫(yī)院應急能力是醫(yī)院韌性的重要組成部分，是醫(yī)院韌性在突發(fā)事件發(fā)生后的主要體現(xiàn)。應急能力強調突發(fā)事件發(fā)生后的應對，而醫(yī)院韌性強調突發(fā)事件應對事前、事中及事后全過程，并且重視醫(yī)院系統(tǒng)的適應和學習，使醫(yī)院系統(tǒng)具備對不可預知的風險和中斷的適應性，將突發(fā)事件視為醫(yī)院提升自身系統(tǒng)韌性的機會而非單純的風險。醫(yī)院脆弱性用于描述醫(yī)院受突發(fā)事件沖擊的可能性和沖擊造成的損害程度。脆弱性與韌性都是醫(yī)院系統(tǒng)的內在屬性，降低脆弱性、增強健壯性是醫(yī)院韌性的重要任務。區(qū)別二者的關鍵在于脆弱性關注突發(fā)事件本身和突發(fā)事件的影響，針對發(fā)生風險高、一旦發(fā)生造成損失大的潛在危害事件進行管理，而醫(yī)院韌性關注醫(yī)院中的復雜系統(tǒng)，通過提升自身健壯性、機智性、冗余性和快速性以實現(xiàn)降低損害、吸收影響、快速恢復的目的。

4.2 醫(yī)院韌性的實踐意義

韌性理論能夠表征研究對象應對短期沖擊與長期變化的適應性、創(chuàng)新性以及可持續(xù)性[35]，為醫(yī)院應對各類突發(fā)事件從而進一步實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展提供了新的視角和路徑[6]。理論研究和實證研究表明，在各類突發(fā)事件中，具有良好韌性的醫(yī)院能妥善應對災難性醫(yī)療需求激增、醫(yī)院建筑設備破壞、人員不足等問題干擾，在干擾事件中保持核心功能正常運轉，加快恢復速度，縮短干擾持續(xù)時間，系統(tǒng)性提升醫(yī)院應對突發(fā)事件的能力和表現(xiàn)。同時，醫(yī)院韌性建設對醫(yī)院中包括醫(yī)療質量、運營管理等能力的提升具有積極作用，為醫(yī)院管理提供新的發(fā)展動能。

4.3 醫(yī)院韌性研究的展望

全球范圍內頻發(fā)的自然災害、武裝沖突、傳染病等事件使醫(yī)院韌性研究有了迫切的現(xiàn)實需求和充分的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，已經(jīng)形成了多維度的理論研究框架，醫(yī)院韌性評估與提升的實證研究廣泛開展，但尚未形成統(tǒng)一認識，缺乏具有針對性的量化研究范式。不同國家在經(jīng)濟社會發(fā)展水平、衛(wèi)生系統(tǒng)、自然環(huán)境等方面存在差異，醫(yī)院面對的居民健康狀況、潛在威脅以及管理運行機制也有很大差異[36]，應進一步開展針對性干預研究。此外，醫(yī)院韌性是由醫(yī)療服務、組織管理、利益相關者等因素構成并影響的復雜系統(tǒng)機制，對系統(tǒng)中存在的相互依賴性和互動性的研究有待進一步開展。醫(yī)院韌性研究在我國起步較晚，多集中于理論層面的定性研究，實證研究較少，對我國醫(yī)院韌性建設的指導作用尚未充分發(fā)揮，亟待進一步挖掘我國本土情境下的醫(yī)院韌性內涵，構建適應我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的指標體系并在實證研究中不斷檢驗和完善。利用信息化手段收集真實、有效、經(jīng)濟的醫(yī)院運行數(shù)據(jù)，對醫(yī)院韌性進行動態(tài)的監(jiān)測與評估，可更好地指導醫(yī)院具體工作，切實實現(xiàn)醫(yī)院韌性提升。

4.4 醫(yī)院韌性建設與我國公立醫(yī)院高質量發(fā)展

公立醫(yī)院高質量發(fā)展是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，醫(yī)院韌性建設能夠保障公立醫(yī)院在突發(fā)事件中維持其醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展等，因此，對公立醫(yī)院高質量發(fā)展形成了有益補充。推進我國醫(yī)院韌性建設，一方面要運用醫(yī)院韌性評價工具對我國醫(yī)院的韌性水平進行多維度充分評估，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)院韌性的問題與短板，明確改進方向；另一方面要將醫(yī)院韌性培育理論依據(jù)與醫(yī)院管理工具有機結合，公立醫(yī)院績效考核與公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系明確了公立醫(yī)院高質量發(fā)展的方向和目標，要將醫(yī)院韌性關鍵指標納入公立醫(yī)院高質量發(fā)展相關評價體系中，明確醫(yī)院韌性建設的意義和目標，扎實持續(xù)改進。