張楚涵 韓力竹 杜江 張婉 胡奇志
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,是守護(hù)人民群眾生命健康的主陣地,也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的主要力量。自2000 年以來,我國先后出臺了一系列關(guān)于公立醫(yī)院改革的政策,這些政策對我國公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了重要影響,也為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了理論指導(dǎo)和實踐依據(jù)。隨著新時代高質(zhì)量發(fā)展要求的提出,如何兼顧公立醫(yī)院的公益性與效率成為公立醫(yī)院改革研究的核心問題和緊迫問題。目前,該領(lǐng)域的研究范式和研究內(nèi)容等尚待進(jìn)一步深化,有必要對學(xué)界關(guān)于公立醫(yī)院改革的研究成果進(jìn)行系統(tǒng)梳理。
本研究借助CiteSpace 可視化工具對公立醫(yī)院改革的研究成果進(jìn)行梳理、歸納和總結(jié),探索該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀、熱點與趨勢,以期為當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考。
本文以中國知網(wǎng)(CNKI)作為獲取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫,以主題詞=“公立醫(yī)院改革”或“公立醫(yī)院綜合改革”為檢索條件,檢索時間跨度為2000 年1月至2023 年2 月,檢索來源為期刊,得到初始文獻(xiàn)10 614篇。為保證文獻(xiàn)質(zhì)量,期刊來源類別設(shè)定為“北大核心”或“CSSCI”,得到文獻(xiàn)1 565 篇。對此檢索結(jié)果進(jìn)行人工篩選,通過快速瀏覽題目、期刊、作者等信息,逐一剔除與主題不相關(guān)或無效信息的樣本,如會議、征稿通知、宣傳報道及新聞等,最終共納入1 560 篇論文進(jìn)行文獻(xiàn)計量統(tǒng)計和可視化分析。
借助陳超美教授等人研發(fā)的CiteSpace 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)計量可視化分析,與其他可視化軟件相比,CiteSpace 具有提供信息量大、圖譜清晰易于解讀、可視化分析功能更強(qiáng)大等特點[1]。本研究以CiteSpace 6.1.R6 軟件作為研究工具,對20 多年來國內(nèi)公立醫(yī)院改革相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量分布、核心作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞共現(xiàn)和突現(xiàn)等情況進(jìn)行分析。
2000 年1 月至2023 年2 月期間在北大核心期刊和CSSCI 期刊上發(fā)表的關(guān)于公立醫(yī)院改革的文章共1 560 篇。公立醫(yī)院改革相關(guān)政策的發(fā)展大致可以分為萌芽探索期(2000 年—2008 年)、改革試點期(2009 年—2015 年)、全面實施期(2016 年至今)。其中,萌芽探索期有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)研究較少,每年發(fā)表的文章不超過50 篇;改革試點期內(nèi),隨著2009 年的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案正式出臺實施,該領(lǐng)域?qū)W術(shù)論文數(shù)量呈上升趨勢,2012年—2014 年期間,該領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)數(shù)量較為穩(wěn)定,各年度文獻(xiàn)數(shù)量在100 篇左右,2015 年論文數(shù)量激增,達(dá)到了一個新的高峰;全面實施期內(nèi),與之相關(guān)的研究文獻(xiàn)數(shù)量出現(xiàn)了下降的趨勢,但年度發(fā)文量維持在50 篇以上,根據(jù)中國知網(wǎng)可視化分析預(yù)測,2023 年前2 個月即發(fā)文9 篇,按此推算,該年度發(fā)文量仍將處于較高水平。具體見圖1。
圖1 公立醫(yī)院改革研究相關(guān)文獻(xiàn)時間分布
以“Author”作為節(jié)點類型,設(shè)定相應(yīng)閾值,生成的圖譜節(jié)點較為分散,這說明了研究者之間的合作和溝通比較有限,形成了以方鵬騫、李衛(wèi)平、謝世堂、鄭大喜為核心的作者群,還有很多中、小型團(tuán)體以及獨立發(fā)文的作者散布在周圍。他們在各自的領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行了大量的合作,共發(fā)文數(shù)量較多,但作者群之間的合作交流甚少。具體見圖2。
圖2 公立醫(yī)院改革研究發(fā)文作者合作共現(xiàn)圖譜
以“Institution”為節(jié)點運(yùn)行,生成的圖譜節(jié)點之間連線較少,從各研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的論文數(shù)目來看,以高等院校及其附屬醫(yī)院為主,其中,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院(27 篇)、中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院(19 篇)、南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院(13 篇)的發(fā)文量均在10 篇以上,是在該領(lǐng)域研究中處于領(lǐng)先地位的機(jī)構(gòu)。從整體上看,我國公立醫(yī)院改革領(lǐng)域研究機(jī)構(gòu)的合作多集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),省際的協(xié)作較少,科研院所分布松散,未見明顯的核心研究群體。具體見圖3。
圖3 公立醫(yī)院改革研究發(fā)文機(jī)構(gòu)合作共現(xiàn)圖譜
關(guān)鍵詞的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)代表了某一時間段的一個研究主題。關(guān)鍵詞節(jié)點越大,說明在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次越高,連線越粗代表彼此之間的關(guān)系越緊密,反映了該時期的研究熱點及其演變發(fā)展情況[2]。以關(guān)鍵詞為節(jié)點進(jìn)行可視化分析時,公立醫(yī)院改革研究的熱點集中在公益性、補(bǔ)償機(jī)制、績效考核和薪酬制度等方面,見圖4。近幾年公立醫(yī)院改革的熱點問題,如醫(yī)藥分開(37 篇)、醫(yī)耗聯(lián)動改革(5 篇)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度(48 篇)、高質(zhì)量發(fā)展(31 篇)等,因其研究時間較短,文獻(xiàn)數(shù)量均不超過50 篇,在納入研究樣本中最高僅占3%,最低僅占0.3%,因此節(jié)點較小,相關(guān)文字內(nèi)容未顯現(xiàn)在共現(xiàn)圖譜中。
圖4 公立醫(yī)院改革研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析
突現(xiàn)詞是指某一階段文獻(xiàn)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長時所對應(yīng)的關(guān)鍵詞,代表相關(guān)研究的前沿趨勢變遷及研究熱點的延續(xù)性,通常被認(rèn)為具有研究領(lǐng)域熱門的導(dǎo)向功能[3]。共現(xiàn)圖譜與關(guān)鍵詞突現(xiàn)情況大致相同。從突現(xiàn)強(qiáng)度看,“公益性”(5.25)表現(xiàn)最強(qiáng),說明其作為公立醫(yī)院改革相關(guān)研究前沿是關(guān)注度較高的研究主題。通過對有關(guān)研究的深入考察,在發(fā)展趨勢上大體可分為3 個階段:2002 年—2009 年,該階段主要集中在公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)、產(chǎn)權(quán)制度研究,隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入,學(xué)者們開始探索公立醫(yī)院治理中存在的問題,尋找國家、市場和社群良性相互作用的協(xié)同治理之道,是公立醫(yī)院改革研究的核心[4];2010 年—2018 年,研究內(nèi)容開始呈現(xiàn)多樣化,主要以公益性、補(bǔ)償機(jī)制、薪資制度和績效考核等為研究熱點,學(xué)界此時更加關(guān)注公立醫(yī)院需回歸公益性的服務(wù)主體地位以及改革的實踐應(yīng)用;2019 年—2023 年研究的主要內(nèi)容與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行有關(guān),關(guān)注如何促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,使其經(jīng)濟(jì)性和公益性協(xié)調(diào)統(tǒng)一,理論與實踐探索仍是研究熱點。見圖5。熱點詞突現(xiàn)的增減往往伴隨著政策的提出和落實,由此可見,公立醫(yī)院改革領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究受到國家政策出臺的影響。
圖5 公立醫(yī)院改革研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析
我國公立醫(yī)院改革相關(guān)研究早期文獻(xiàn)較少,2000 年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》首次提出改革我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。2006 年是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要轉(zhuǎn)折點,十六屆六中全會通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》,定下了“政府主導(dǎo)”的基調(diào)。2009 年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,開啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)了相關(guān)研究的開展。2015 年發(fā)文量達(dá)到最高點,研究主題與當(dāng)時政策的出臺實施密切相關(guān),研究多體現(xiàn)在治理結(jié)構(gòu)、公益性及經(jīng)濟(jì)效率等方面。2021 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,從6 個方面部署了推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點任務(wù),未來與此相關(guān)的研究依然存在增長空間。我國公立醫(yī)院改革研究區(qū)域發(fā)展不平衡,群體分布尚不廣泛,局限于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),高校及其附屬醫(yī)院的管理型學(xué)者為主要研究群體,研究方法多采用定性描述分析法,也有部分定量或混合方法相結(jié)合的研究范式。但研究團(tuán)體之間的協(xié)作意識不強(qiáng)、理論共享程度不高、科研成果的流通性較差。為了提高我國公立醫(yī)院改革的研究進(jìn)程和效率,需要加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流和合作,各專家學(xué)者在原有的團(tuán)隊基礎(chǔ)上擴(kuò)大合作研究范圍,加強(qiáng)跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科背景的協(xié)同研究,吸收不同地區(qū)取得的優(yōu)秀成果。
深入分析公立醫(yī)院改革相關(guān)文獻(xiàn)及政策,從萌芽探索過渡到改革試點,最終得以全面實施,公立醫(yī)院改革的研究熱點一直集中于治理結(jié)構(gòu)研究、公益性研究及經(jīng)濟(jì)效率研究。
3.2.1 治理結(jié)構(gòu)研究
早期研究多集中于我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革,本質(zhì)上就是如何正確地處理政府與醫(yī)院的關(guān)系。醫(yī)院在充分發(fā)揮自身經(jīng)營自主權(quán)的前提下,既可以確保國有資產(chǎn)的收益和增值,又可以滿足社會的需求和公益性[5]。關(guān)于治理結(jié)構(gòu)的研究,檢索得到文獻(xiàn)90 篇,《我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)研究總報告》是被引用次數(shù)最多的一篇文章。李衛(wèi)平等[6]通過案例研究分析,提出現(xiàn)階段在我國公立醫(yī)院的法人體制及社會文化氛圍下,還未形成一個讓公眾參與的環(huán)境,只能構(gòu)成政府對醫(yī)院院長直接任命的關(guān)系,在小范圍內(nèi)開展公益法人化改革的試點工作。以熊季霞為首的研究學(xué)者[7-10]分析和總結(jié)法人治理結(jié)構(gòu)的各種模式,認(rèn)為理事會型治理結(jié)構(gòu)在我國現(xiàn)有的國情下適合推廣,成立理事會,執(zhí)行院長負(fù)責(zé)制,對醫(yī)院的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)進(jìn)行全面的下放,從而實現(xiàn)管辦分離。
我國的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)框架主要是沿襲了公司法人治理結(jié)構(gòu),而公立醫(yī)院法人為非營利性法人,其社會性質(zhì)不同于普通公司,需保護(hù)政府的國有收益、醫(yī)院的經(jīng)營利益及社會所需公益的三方權(quán)益。公立醫(yī)院關(guān)于治理結(jié)構(gòu)方面的改革問題就變得更加突出,建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。結(jié)合當(dāng)時國情與政策,實行清晰的理事會型治理結(jié)構(gòu)適合在我國推廣,讓我國的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)有了新的方向,但是治理結(jié)構(gòu)較單一,沒有針對不同地區(qū)提供多種治理模式的選擇,且受現(xiàn)有的制度及社會文化的影響大,局限性明顯,公益性和利益沒有得到很好的權(quán)衡,需在進(jìn)一步的改革中逐步完善。
3.2.2 公益性研究
中期研究的關(guān)注點在公益性的回歸。王長青[11]首次以一個地區(qū)的公立醫(yī)院改革為案例,提出在公益性視角下公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革監(jiān)控機(jī)制。李玲、杜書偉等、鄭大喜[12-14]從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)視角對我國公立醫(yī)院的公益性弱化進(jìn)行了剖析,認(rèn)為我國的公立醫(yī)院改革必須回到其公益性的本質(zhì)。周金玲[15]從公共財政學(xué)的角度對其內(nèi)涵做出了解釋,以保證公共利益的實現(xiàn)。徐元元[16]從管理會計學(xué)的角度,以戰(zhàn)略成本管理理論為指導(dǎo),提出從宏觀上探討和從微觀上解決問題相結(jié)合,推進(jìn)我國“公益性”醫(yī)療改革。李蔚[17]基于新公共管理的核心思想,從公共管理學(xué)的視角出發(fā),通過引入競爭機(jī)制,實行企業(yè)化管理,并強(qiáng)調(diào)以顧客為中心的公益服務(wù)等方面的改革措施,從而加強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性。
國內(nèi)學(xué)術(shù)界從多個學(xué)科的角度出發(fā),提出了公益性“使公眾受益”的本質(zhì)屬性,強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價值取向,重點關(guān)注了醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)的質(zhì)量等問題。大部分學(xué)者認(rèn)為的公益性,即公立醫(yī)院承擔(dān)著保障社會基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任,因此必須承擔(dān)起救死扶傷、預(yù)防疾病的社會責(zé)任,強(qiáng)調(diào)了政府的強(qiáng)力主導(dǎo)作用,也需要醫(yī)院自身主動建立公益導(dǎo)向的考核機(jī)制,還需要良好的社會環(huán)境,聚全社會之力來關(guān)心、支持、參與和監(jiān)督。綜上,國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院公益性的持續(xù)探討,推動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的創(chuàng)新,突出了我國公立醫(yī)院回歸公益性改革的趨勢。但目前公立醫(yī)院“公益性”的內(nèi)涵界定仍然模糊不清,沒有一個統(tǒng)一的評價工具來分析我國公共衛(wèi)生事業(yè)中的公共衛(wèi)生問題,政策對“公益性”的單方面的傾斜,對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的積極性產(chǎn)生了一定的沖擊。為使公立醫(yī)院在新時代背景下持續(xù)健康發(fā)展,需要進(jìn)行更深入的研究探索。
3.2.3 經(jīng)濟(jì)效率研究
隨著公立醫(yī)院改革的全面推開,公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨諸多挑戰(zhàn)。藥品、耗材零加成政策的落地意味著藥品和耗材變成純成本消耗,勢必對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展造成影響。近期研究聚焦于經(jīng)濟(jì)效率方面。李亞青等[18]在國家財政投入政策改變的大背景下,分析其對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行所產(chǎn)生的影響,旨在引導(dǎo)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行良性發(fā)展,為廣大群眾帶來真正的實惠。王力男等[19]、單苗苗等[20]通過政策和文獻(xiàn)整理、專家咨詢及層次分析法相結(jié)合的研究方法,對我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行全面評估,以期建立一套能夠衡量我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的綜合評估指標(biāo)體系。諸多學(xué)者應(yīng)用定性與定量、描述分析與對比分析等方法,對各個地區(qū)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀及其發(fā)展變化趨勢進(jìn)行了研究,在此基礎(chǔ)上,就如何控制醫(yī)院的負(fù)債規(guī)模,加大政府投資力度等問題提出了一些對策建議,以確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。陳曄等[21]、陳云等[22]、周海迎等[23]從文獻(xiàn)、政策梳理的角度,提出通過健全績效考核體系改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益,有利于公立醫(yī)院改革發(fā)展。
許多學(xué)者對經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、績效考核等進(jìn)行深入研究,結(jié)果表明部分公立醫(yī)院只關(guān)注公益性,從而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效率低下,失去了活力,很難實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。因此,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效率和公益性的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,應(yīng)當(dāng)引起重視。
2021 年出臺的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》從構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系、引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢、提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能、激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力、建設(shè)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新文化、堅持和加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)6 個方面部署了推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點任務(wù)。關(guān)于公立醫(yī)院改革的研究重點不應(yīng)局限于目前的板塊,優(yōu)化資源配置、提高能力水平、加強(qiáng)科技研發(fā)創(chuàng)新、落實黨建工作、聚力文化建設(shè)等推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和內(nèi)涵建設(shè)的研究主題,更應(yīng)引起學(xué)者的關(guān)注。
學(xué)界和研究者應(yīng)該高度關(guān)注政策的動態(tài)變化,基于公共管理視角分析公立醫(yī)院改革的發(fā)展現(xiàn)狀,可更好地實現(xiàn)協(xié)調(diào)并進(jìn)、統(tǒng)籌發(fā)展。以《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》作為政策評價標(biāo)準(zhǔn),以政策工具和政策執(zhí)行等作為理論基礎(chǔ),結(jié)合成熟的指標(biāo)構(gòu)建模型等研究方法,對現(xiàn)今頒布實施的公立醫(yī)院改革發(fā)展政策進(jìn)行客觀分析,對于實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、研究創(chuàng)新突破極有必要。