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    全過程質(zhì)控對提升某院住院手術(shù)病歷質(zhì)量的效果及影響因素探討

    2023-11-27 04:11:52吳海燕朱慧金燕王震
    中國醫(yī)療管理科學 2023年6期
    關(guān)鍵詞:病歷全過程書寫

    吳海燕 朱慧 金燕 王震

    病案是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為過程的客觀記錄與文字見證,是臨床醫(yī)療、教學、科研、法律不可缺少的醫(yī)學資料,是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一,也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)[1]。手術(shù)科室由于工作量大,手術(shù)占用的時間多,病歷書寫不及時現(xiàn)象比較普遍,外科醫(yī)生多存在重操作、輕理論的情況,對病案的書寫較為敷衍,一些科室由進修或規(guī)培醫(yī)生負責書寫病歷,加上病歷質(zhì)控管理形式單一,尤其是環(huán)節(jié)質(zhì)控的缺失,終末質(zhì)控的滯后,導(dǎo)致病歷歸檔后內(nèi)涵質(zhì)量偏低,直接影響整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[2]。手術(shù)病歷不僅是醫(yī)院手術(shù)能力建設(shè)的文字佐證,還是降低手術(shù)風險、提高手術(shù)科室醫(yī)療核心質(zhì)量的重要工具[3]。因此,提升手術(shù)病歷質(zhì)量迫在眉睫。為此,我院將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合,加強質(zhì)控信息反饋,并對相關(guān)人員進行不斷強化,明顯提高了手術(shù)病歷質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    選取我院2022 年1 月—10 月的住院手術(shù)病歷6 000 份,病歷來源于全院所有開展手術(shù)及操作的科室。剔除日間手術(shù)病歷,因為日間手術(shù)病歷資料相對簡單,故不作為抽取對象。手術(shù)及操作量較多的科室,如骨科、普外科、消化科等,每個科室按照30%的病歷進行隨機抽??;手術(shù)量小的科室,如神經(jīng)外科、燒傷整形外科則全部抽取,合計抽取全院6 000 份住院手術(shù)病歷。醫(yī)院從2022 年6 月起對手術(shù)科室病歷實施全過程質(zhì)控管理,本研究選取的6 000份病歷中,包括2022 年1 月—5 月尚未開展全過程質(zhì)控的病歷3 000 份和2022 年6 月—10 月開展全過程質(zhì)控的病歷3 000 份。因病歷書寫的要求與手術(shù)級別無太多關(guān)聯(lián),故選取過程中對科室病歷的手術(shù)級別未做特殊要求。

    1.2 質(zhì)控方式

    自動質(zhì)控:主要在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)病歷書寫時限及書寫邏輯等設(shè)定質(zhì)控點,由計算機自動判斷病歷缺陷。

    全過程質(zhì)控:在電子病歷系統(tǒng)自動質(zhì)控基礎(chǔ)上,建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。一級質(zhì)控為科室質(zhì)控員負責對本科室病歷開展形式和內(nèi)涵質(zhì)量控制。二級質(zhì)控主要由醫(yī)務(wù)科安排質(zhì)控人員根據(jù)江蘇省《病歷書寫基本規(guī)范(第2 版)》《電子病歷基本規(guī)范》《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準(2016 版)》《江蘇省手術(shù)分級目錄》等規(guī)范要求,圍繞手術(shù)病歷書寫及時性,術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書等的規(guī)范性,手術(shù)安全核查和手術(shù)風險評估開展情況,手術(shù)記錄、術(shù)后病程書寫及時性進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。術(shù)前質(zhì)控中出現(xiàn)手術(shù)知情同意書簽署未完成,風險較大或特殊手術(shù)缺少談話備案記錄,術(shù)前討論不規(guī)范,手術(shù)安全核查及風險評估未完成等問題,由醫(yī)務(wù)科通過系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警通知,手術(shù)室不予安排手術(shù)。術(shù)后質(zhì)控中出現(xiàn)手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄未及時完成,抗菌藥物使用超時,病程記錄復(fù)制比超過一定范圍的由系統(tǒng)自動預(yù)警提醒。三級質(zhì)控為出院歸檔后,院級層面抽取病案管理委員會成員進行終末質(zhì)控,圍繞首頁填寫完整規(guī)范性、用藥合理性,尤其是術(shù)前抗菌藥物合理使用、輔助用藥、病程記錄簽字情況等進行全面檢查。

    1.3 指標比較

    醫(yī)院每月固定時間組織病案管理委員會成員按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準(2016 版)》進行終末質(zhì)控。2022 年11 月,匯總觀察全過程質(zhì)控前后得分情況。病歷扣分≤15 分為輕度缺陷,為甲級病歷;扣分16 ~ 30 分為中度缺陷,為乙級病歷;扣分≥31 分為重度缺陷,為丙級病歷,即不合格病歷[4]。對于病歷質(zhì)量評定標準中的重度缺陷項目,每份病歷發(fā)生任何1 項,則該份病歷即為重度缺陷病歷,即不合格病歷。為了嚴抓病歷質(zhì)量,提高臨床醫(yī)師病歷書寫意識,醫(yī)院內(nèi)部在上級病歷質(zhì)量評定標準基礎(chǔ)上制定更加嚴格的醫(yī)院內(nèi)部病歷質(zhì)量評定標準,尤其是對于不合格(乙級、丙級)病歷的入選標準,凡是病歷自動質(zhì)控系統(tǒng)、質(zhì)控員或者醫(yī)務(wù)部門日常行政查房中檢查發(fā)現(xiàn)的問題,科室再次出現(xiàn)類似問題,即使歸檔到病案室前病歷已經(jīng)完善并達到上級病歷質(zhì)量評定甲級的標準,對于該份病歷,醫(yī)院內(nèi)部仍按照不合格病歷進行判定。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    應(yīng)用Excel 建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,以P< 0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)病歷書寫時限情況

    通過電子病歷系統(tǒng)自動質(zhì)控結(jié)合環(huán)節(jié)質(zhì)控統(tǒng)計,手術(shù)科室因科室工作量等因素,病歷書寫及時性為病歷管理中的難點。通過比較全過程質(zhì)控實施前后病歷書寫時限發(fā)現(xiàn),全過程質(zhì)控實施前的病歷中,入院后24 小時內(nèi)未完成入院記錄,患者入院8小時內(nèi)未完成首程,患者入院48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上職稱查房記錄,會診記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成,術(shù)后24 小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄,術(shù)后未即時完成術(shù)后病程記錄,患者出院后24 小時內(nèi)未完成出院記錄,以上這些項目的缺陷率明顯高于全過程質(zhì)控實施后,差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

    表1 全過程質(zhì)控實施前后手術(shù)病歷書寫時限缺陷對比

    2.2 手術(shù)病歷總體評分情況

    比較全過程質(zhì)控前后手術(shù)病歷總體評分情況,實施前的3 000 份手術(shù)病歷中評分≥85 分的甲級病歷為1 548 份,占51.6%,實施后甲級病歷2 526 份,占84.2%,實施后的甲級病歷率明顯高于實施前。實施前評分為乙級病歷的有450 份,丙級病歷1 002份,分別占15.0%和33.4%,明顯高于實施后的6.2%和9.6%。見表2。

    2.3 手術(shù)病歷重度缺陷項目情況

    重度缺陷項目主要表現(xiàn)為電子病歷拷貝現(xiàn)象嚴重,存在手術(shù)醫(yī)師為了節(jié)約時間大量拷貝病歷的情況,從而導(dǎo)致原則性錯誤。最嚴重的為手術(shù)部位描述錯誤。此外,還包括缺入院記錄、住院病歷;缺術(shù)前討論記錄;缺手術(shù)記錄、麻醉記錄,患者手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師未及時將麻醉記錄歸入病歷,植入體內(nèi)的植入物條碼未及時粘貼,床位醫(yī)師未及時書寫手術(shù)記錄;缺少手術(shù)安全核查記錄;缺知情同意書和授權(quán)委托書。重度缺陷項目的缺陷率比較,全過程質(zhì)控實施后明顯低于實施前,差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

    表3 全過程質(zhì)控實施前后手術(shù)病歷重度缺陷率比較

    3 討論

    3.1 全過程質(zhì)控有利于提升病歷書寫及時性

    從表1 可以看出,手術(shù)病歷書寫時限缺陷比較普遍,尤其是入院記錄、首程不能及時完成占比較高。病歷未在規(guī)定時間完成會導(dǎo)致病歷不完整,一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛,患方要求封存病歷,缺少整個診療過程中重要診療(手術(shù))操作記錄將直接影響鑒定結(jié)果。另外,臨床醫(yī)師法律意識的缺失,導(dǎo)致知情同意書、授權(quán)委托書經(jīng)常出現(xiàn)告知內(nèi)容不全、簽字不符等問題,不僅侵犯了患方的知情同意權(quán),且一旦患者出現(xiàn)病情變化,醫(yī)療機構(gòu)將承擔不利后果。較多手術(shù)科室醫(yī)師思想上不夠重視,對病歷重要性認識不足,認為病歷不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟效益,往往因其他事務(wù)繁忙而無暇顧及。尤其是外科醫(yī)師,多存在重操作、輕記錄的現(xiàn)象。隨著手術(shù)量的增多,病歷書寫多交給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及規(guī)培生和進修醫(yī)師完成。隨著電子病歷的普及,書寫時限方面能夠通過自動質(zhì)控完成,但由于缺乏內(nèi)部監(jiān)管考核措施,自動質(zhì)控的效果不理想。因此,建議病歷質(zhì)量管理部門在日常環(huán)節(jié)質(zhì)控中重視質(zhì)控結(jié)果,定期開展考核,以提高病歷書寫及時性。

    3.2 全過程質(zhì)控可提高手術(shù)科室病歷整體的質(zhì)量

    本研究結(jié)果表明,對手術(shù)科室病歷是否采用全過程質(zhì)控,最終會導(dǎo)致病歷整體質(zhì)量的差異。開展全過程質(zhì)控后,病歷總體評分、病歷甲級率明顯提升,乙級病歷、丙級病歷發(fā)生率明顯下降。究其原因,全過程質(zhì)控對于整份手術(shù)病歷從入院至出院歸檔,每個環(huán)節(jié)均有監(jiān)督,包括:電子病歷系統(tǒng)開展形式上的自動質(zhì)控;質(zhì)控員對運行病歷實施監(jiān)控反饋,督促整改;終末歸檔后由三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)中院級質(zhì)控組織對整份病歷內(nèi)涵質(zhì)量開展評價。上述自動質(zhì)控及環(huán)節(jié)質(zhì)控聯(lián)合終末質(zhì)控在內(nèi)的全過程病歷質(zhì)控,在降低手術(shù)科室病歷書寫性缺陷發(fā)生率的同時,對手術(shù)病歷進行個性化質(zhì)量分析,提高了手術(shù)科室病歷的整體質(zhì)量。

    3.3 需提升手術(shù)病歷內(nèi)涵質(zhì)量

    隨著電子病歷的快速普及,對病歷書寫的完整性、時限性、邏輯性等質(zhì)控管理比較多,但往往忽略了病歷內(nèi)涵質(zhì)量[5-7]。病案作為醫(yī)療載體,反映出醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療核心制度遵循情況[8]。分析病歷質(zhì)量的主要缺陷可以發(fā)現(xiàn),很多涉及醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。原則性拷貝錯誤導(dǎo)致病歷信息與事實不相符,嚴重影響病歷的真實性和可靠性,從而使得此類病歷不具備法律效力,一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛,法院可認定該行為屬于重大醫(yī)療瑕疵,判決醫(yī)療機構(gòu)承擔全部賠償責任[9]。本研究顯示手術(shù)安全核查記錄也是缺陷中最為突出的問題,手術(shù)醫(yī)師對于核查的意識不夠,認為這是增加了臨床工作量,反映出核心制度執(zhí)行不到位,也反映出在醫(yī)療質(zhì)量安全方面存在隱患,將對醫(yī)療機構(gòu)造成嚴重的影響。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善病歷質(zhì)控體系,尤其是全過程質(zhì)控應(yīng)落實到位,發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)作用,明確各級質(zhì)控職責,杜絕病歷出現(xiàn)重度缺陷現(xiàn)象,以此不斷提升手術(shù)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

    3.4 延伸全過程質(zhì)控管理

    手術(shù)科室病歷質(zhì)控管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項重要內(nèi)容,病歷時限性、重度缺陷方面的質(zhì)控只是醫(yī)療質(zhì)量的一小部分。隨著質(zhì)控管理要求的提高,醫(yī)院應(yīng)延伸全過程質(zhì)控,按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,構(gòu)建以患者為中心,貫穿于手術(shù)科室全過程的規(guī)范化醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)鏈,包括術(shù)前手術(shù)資質(zhì)審核、手術(shù)級別權(quán)限、麻醉訪視、溝通告知;術(shù)中實時監(jiān)測合理用藥、輸血、標本運送流程記錄,按需調(diào)度協(xié)調(diào),術(shù)后進行器械清點、評估分析等,實現(xiàn)全方位立體化質(zhì)控。通過手術(shù)病歷全過程質(zhì)控實現(xiàn)可監(jiān)測、可跟蹤、可介入、可溯源的全方位管控,降低非技術(shù)因素導(dǎo)致的不良事件概率,最大化保障患者安全[10]。病歷是反映患者全程診療經(jīng)過的真實記錄,同時也能反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平及管理水平,是評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、安全與綜合管理的重要依據(jù)。手術(shù)科室作為高風險科室,是醫(yī)患糾紛的高發(fā)科室,對手術(shù)科室病歷開展全過程質(zhì)控,及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患并加以持續(xù)改進,對于保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全具有舉足輕重的作用。

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