肝移植病人術(shù)后重返工作研究進(jìn)展

李思琴，任秋平，吳孟航

四川大學(xué)華西醫(yī)院（普外科肝臟外科病房），四川 610041

器官移植是目前終末期器官衰竭的首選治療方法。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，亞洲成人肝移植1、2、3、5、10 年的存活率分別為85%、80%、75%、73%和71%[1]。隨著肝移植術(shù)后生存率不斷提高，重點(diǎn)正在轉(zhuǎn)向病人長(zhǎng)期生存和健康相關(guān)的生活質(zhì)量改善，而移植后重新回到工作崗位是幫助肝移植病人社會(huì)參與、提高生活質(zhì)量的一項(xiàng)重要措施，尤其是處于工作年齡的中青年病人。在一項(xiàng)關(guān)于工作能力的研究中，根據(jù)國(guó)際功能、殘疾和殘疾分類的評(píng)估，只有6%的肝移植病人被描述為不適合任何工作[2]。肝移植的目標(biāo)不僅是延長(zhǎng)生存期，而是要實(shí)現(xiàn)完全的功能恢復(fù)和心理社會(huì)重新整合，回歸積極和富有成效的生活，要從延長(zhǎng)生存期到延長(zhǎng)工作時(shí)間，解決肝移植病人就業(yè)難題[3]。

1 重返工作的定義

重返工作是指因心理或生理疾病離開(kāi)工作崗位后，重新回到工作崗位上繼續(xù)完成相應(yīng)的工作任務(wù)的一系列行為[4]。目前在癌癥病人或心腦血管疾病病人等群體中的研究及應(yīng)用廣泛，是中高收入國(guó)家研究病人功能恢復(fù)、社會(huì)參與生活質(zhì)量的重要指標(biāo)之一?，F(xiàn)代移植醫(yī)學(xué)允許病人在移植后重返工作，這可以作為國(guó)內(nèi)外器官移植中心評(píng)價(jià)病人治療效果的重要參數(shù)，也是評(píng)價(jià)肝移植病人生活質(zhì)量的重要組成部分[4-5]。由于肝移植手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后可能的并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此，病人重返工作的過(guò)程艱難且具有挑戰(zhàn)性。

世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義為：不僅沒(méi)有疾病，而在心理、社會(huì)等多個(gè)領(lǐng)域具有良好的適應(yīng)能力。肝移植術(shù)后重返工作對(duì)肝移植病人來(lái)說(shuō)，適當(dāng)?shù)捏w力與勞力活動(dòng)能促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)，在工作中的溝通交流能減少孤單、焦慮等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，同時(shí)重新參與工作有助于恢復(fù)承擔(dān)部分社會(huì)角色的能力，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性，在工作中獲得滿足感、職業(yè)幸福感，提高自尊及與社會(huì)適應(yīng)，最終促進(jìn)自我實(shí)現(xiàn)與社會(huì)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，多方面提高病人生活質(zhì)量。對(duì)肝移植病人照顧者而言，照顧者在病人移植前后為其提供經(jīng)濟(jì)、心理與社會(huì)支持，當(dāng)肝移植病人術(shù)后重返工作后可有效減少照護(hù)時(shí)間，緩解照顧負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)照顧者心理健康，改善照顧者生活質(zhì)量。同時(shí)基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，肝移植病人重返工作能直接提高病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)收入，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低社會(huì)生產(chǎn)力損失和提前退休造成的社會(huì)成本，從而間接降低社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢?jiàn)，肝移植病人術(shù)后重返工作對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)均具有重要意義[4-7]。

2 肝移植病人術(shù)后重返工作現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外

國(guó)外對(duì)實(shí)體器官移植病人重返工作相關(guān)研究開(kāi)展較早，在20 世紀(jì)末以現(xiàn)象學(xué)方法開(kāi)始探討肝移植術(shù)后病人的生活經(jīng)歷，研究類型多以量性研究為主，納入肝移植病人年齡跨度較大，包含青年、中年、老年3 個(gè)年齡段。Beal 等[4]納入美國(guó)28 306 例存活至少5 年的18～60 歲首次肝移植受者就業(yè)分析結(jié)果顯示，29%在移植后2 年內(nèi)重返工作崗位；23%在2 年內(nèi)重返工作崗位，但隨后失業(yè)；12%選擇延遲就業(yè)，即移植3 年后重返工作崗位。Kang 等[5]對(duì)韓國(guó)門診18 歲以上的50例肝移植術(shù)后病人訪談結(jié)果顯示，50%病人在移植后成功就業(yè)，且84%在移植后第1 年內(nèi)恢復(fù)工作狀態(tài)。法國(guó)一項(xiàng)單中心研究對(duì)205 例18～65 歲原位肝移植病人調(diào)查結(jié)果顯示，43.3%的病人在移植2 年后重返工作[6]。奧地利一項(xiàng)單中心回顧性研究納入150 例成人肝移植調(diào)查結(jié)果顯示，45.5%對(duì)就業(yè)持積極態(tài)度，希望獲得工作但實(shí)際就業(yè)率低，僅28%病人在移植后重返工作[7]。比利時(shí)研究結(jié)果顯示，不同器官移植后就業(yè)存在差異，腎移植病人的就業(yè)率最高（58.6%），其次是心臟（43.6%）、肝臟（37.5%）和肺移植病人（28.1%）[8]。根據(jù)美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UNOS)數(shù)據(jù)對(duì)21 942 例成人肝移植病人分析結(jié)果顯示，移植后6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月病人重返工作率分別為6.5%、17.1%、24.4%，病人重返工作的比例不斷增加[9]?？傮w來(lái)看，國(guó)外對(duì)肝移植重返工作研究?jī)?nèi)容主要圍繞開(kāi)始重返工作時(shí)間及就業(yè)率等，各國(guó)肝移植術(shù)后重返工作率之間存在差距，主要與就業(yè)定義、病人年齡、移植前工作狀況、肝病病因、肝移植后康復(fù)與殘疾福利政策等多種因素有關(guān)。對(duì)于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，肝移植病人術(shù)后有社會(huì)福利政策的幫助，其重返工作比例相對(duì)較低。對(duì)于中青年病人，隨著時(shí)間變化病人身體機(jī)能不斷恢復(fù)，移植后選擇就業(yè)的比例不斷增高[8-10]。

2.2 國(guó)內(nèi)

國(guó)內(nèi)對(duì)肝移植術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥研究較多，對(duì)肝移植后病人工作狀態(tài)及重返工作關(guān)注較少。一項(xiàng)回顧性橫斷面研究納入106 例肝移植病人研究結(jié)果顯示，移植后重返工作的比例為45.2%[11]。汪根樹(shù)等[12]報(bào)道，肝移植術(shù)后病人就業(yè)率為68%。趙慧華等[13]納入202 例成人肝移植病人結(jié)果顯示移植后3 年、4～5年、5 年以上病人重返工作的比例為16.3%、11.9%、8.9%。Chen 等[14]納入256 例成人肝移植病人研究結(jié)果顯示，移植后重返工作的病人中32.4% 是全職工作，29.3%選擇兼職。Zhang 等[15]研究中肝移植術(shù)后病人重返工作的比例為59%，其中88%病人為全職，工作情況中65.6%病人回到原來(lái)工作崗位，20.8%從事新的工作?？傮w來(lái)看，我國(guó)肝移植病人移植后就業(yè)比例與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大。

國(guó)內(nèi)外針對(duì)肝移植病人術(shù)后就業(yè)的研究多以橫斷面、單中心、小樣本量為主，基于國(guó)家器官移植數(shù)據(jù)庫(kù)的研究較少，各國(guó)之間就業(yè)率高低差異較大，主要是由于納入調(diào)查的肝移植病人處于工作年齡的比例、文化程度分布、研究時(shí)期當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況、移植時(shí)間及調(diào)查時(shí)間、福利政策等因素有關(guān)。

3 肝移植病人術(shù)后重返工作的影響因素

Sahota 等[16]結(jié)果顯示，肝移植后就業(yè)的預(yù)測(cè)因素分別為移植前就業(yè)狀況、移植前收入、移植前的殘疾狀況和終末期肝病模型評(píng)分。Saab 等[17]研究顯示，影響肝移植后就業(yè)的最重要因素包括肝移植后的整體健康狀況、移植年齡、移植前的殘疾狀況、失代償性肝病的性質(zhì)（酒精性肝病與非酒精性肝?。?、并發(fā)糖尿病等?？傊?，影響肝移植病人移植后的就業(yè)因素眾多，主要涉及醫(yī)療因素、社會(huì)人口及經(jīng)濟(jì)、心理、生理等多種因素。

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 年齡

Huda 等[9]研究顯示，肝移植后就業(yè)率隨年齡增加而降低，18～40 歲、41～55 歲、56～62 歲、63～65 歲病人移植后重返工作的比例為32.7%、25.7%、21.2%、14.1%，年齡是肝移植后重返工作的預(yù)測(cè)因素，40 歲及以下的病人在移植后工作的可能性高于40 歲以上的病人（P＜0.01），與法國(guó)學(xué)者Rudler 等[6]研究結(jié)果一致。?berg 等[18]研究中80%以上年齡20～29 歲的肝移植病人移植后能夠恢復(fù)工作，而在年齡超過(guò)50 歲的病人中僅30%能夠重返工作崗位，主要是由于接近退休年齡的病人期望恢復(fù)工作的意愿較低，且在就業(yè)過(guò)程中存在年齡門檻，多數(shù)雇主認(rèn)為大齡且經(jīng)過(guò)重大手術(shù)者身體素質(zhì)及工作能力、創(chuàng)新性思維不足，不能很好地勝任工作崗位，加重了大齡肝移植術(shù)后求職者就業(yè)困難。對(duì)于年輕的肝移植病人需要通過(guò)就業(yè)獲得收入補(bǔ)貼家用、滿足自身醫(yī)療保健等多方面的需求，其工作意愿較強(qiáng)，在就業(yè)過(guò)程中可選擇的崗位類型較多，因而年輕移植病人重返工作比例較高。

3.1.2 性別

美國(guó)全國(guó)性研究顯示，男性肝移植就業(yè)比例高于女性，女性移植病人在移植后恢復(fù)工作的可能性是男性病人的0.57 倍[9]。波蘭研究結(jié)果顯示，男性肝移植后的總就業(yè)率高于女性（P＜0.05）[10]，與相關(guān)研究結(jié)果[6,19]一致。Zhang 等[15]研究中肝移植術(shù)后重返工作的男女比例分別占50.90%、17.45%，經(jīng)多因素分析男性移植后恢復(fù)工作約為女性的1.322 倍。受我國(guó)傳統(tǒng)文化影響，家庭分工中男性是主要?jiǎng)趧?dòng)力，加之器官移植后需要繼續(xù)工作以維持家庭日常開(kāi)銷及個(gè)人的醫(yī)療保健，且在就業(yè)市場(chǎng)中對(duì)男性的需求更多，因而男性重返工作比例較高。

3.1.3 文化程度與家庭經(jīng)濟(jì)收入

Zhang 等[19]研究顯示，家庭月收入與肝移植后重返工作有關(guān)。Sahota 等[16]研究顯示，移植前家庭經(jīng)濟(jì)收入越高，移植后重返工作崗位的比例越高，而缺乏社會(huì)保險(xiǎn)、家庭收入低的病人在移植后重返工作比例較低。Huda 等[9]研究顯示，病人的受教育水平可以預(yù)測(cè)肝移植后的就業(yè)情況，受過(guò)高中教育的病人被雇用的可能性是受教育程度低于高中病人的 1.29 倍，具有本科學(xué)歷的病人在移植后重返工作的可能性是未受過(guò)高中教育病人的1.9 倍。主要是由于高學(xué)歷的病人綜合工作能力較強(qiáng)，其工作模式可多樣化，能滿足不同類型的工作需求，因而移植后重返工作比例相對(duì)較高。而家庭收入低的肝移植病人一般文化程度較低，在歐美社會(huì)福利與保險(xiǎn)制度下，失業(yè)的器官移植病人可享受殘疾保險(xiǎn)與社會(huì)保障，因而重返工作率較低。

3.1.4 移植前就業(yè)及工作類型

移植前就業(yè)狀況也是移植后重返工作的預(yù)測(cè)因素，對(duì)于長(zhǎng)期失業(yè)及從事體力勞作的病人來(lái)說(shuō)重返工作崗位十分困難。波蘭研究結(jié)果顯示，在肝移植前1 年有工作的病人中，從事辦公室文員工作的病人移植后就業(yè)機(jī)會(huì)更大，與肺移植、心臟移植、腎移植等實(shí)體器官移植結(jié)果[18]相似。Kang 等[5]研究中80%病人在肝移植后就業(yè)選擇以前的工作崗位。Zhang 等[15]研究中從事移植前工作的病人占65.6%。Kelly 等[20]研究中肝移植前有工作的病人43.1%從事高體力消耗工作，39.2%從事高技能崗位如組織管理等，17.7%從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)；移植后57.1%的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者能夠回到移植前就業(yè)水平，而對(duì)于體力勞動(dòng)者僅有32.1%可重返工作。瑞士一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入636 例接受心、肝、肺、腎等實(shí)體器官移植病人研究顯示，實(shí)體器官移植后1 年就業(yè)的最主要預(yù)測(cè)因素是移植前就業(yè)狀況[21]，主要是由于從事管理崗位的病人文化程度較高、綜合能力及職業(yè)技能更強(qiáng)。對(duì)于肝移植病人來(lái)說(shuō)，移植后重返工作不僅需要良好的身體狀況，還需要足夠的工作能力與工作經(jīng)驗(yàn)。

3.1.5 醫(yī)療保險(xiǎn)

由于移植前后花費(fèi)巨大，移植后的生存取決于維持昂貴的免疫抑制方案和專門的后續(xù)護(hù)理，因而醫(yī)療保險(xiǎn)的有無(wú)及覆蓋面是一個(gè)與重返工作密切相關(guān)的因素，一般個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)隨著恢復(fù)就業(yè)而獲得，而重返工作崗位或重新就業(yè)后會(huì)失去公共醫(yī)療保險(xiǎn)如醫(yī)療社會(huì)補(bǔ)助。在發(fā)達(dá)國(guó)家，當(dāng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的額度低于公共醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，將成為個(gè)體就業(yè)的障礙。Rongey 等[22]研究顯示，19%肝移植病人可能會(huì)因?yàn)榻】禒顩r而無(wú)法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，或被醫(yī)療保險(xiǎn)拒絕從而阻礙其重返工作。Akateh 等[23]對(duì)34 487 例18～64 歲存活1 年以上的肝移植病人保險(xiǎn)覆蓋情況調(diào)查顯示，持續(xù)私人保險(xiǎn)、持續(xù)公共保險(xiǎn)、私人向公共過(guò)渡和公共向私人過(guò)渡分別占58%、29%、8%、4%，而在移植后就業(yè)率方面，4種保險(xiǎn)覆蓋模式的就業(yè)率分別為42%、6%、21%、11%，且與連續(xù)購(gòu)買私人保險(xiǎn)的病人相比，持續(xù)公共保險(xiǎn)的病人或向公共保險(xiǎn)過(guò)渡的肝移植病人失業(yè)率更高、受教育程度更低，這主要是因?yàn)樵跉W美發(fā)達(dá)國(guó)家能持續(xù)購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體其經(jīng)濟(jì)地位、文化程度、家庭收入較高。

3.2 身體機(jī)能相關(guān)因素

肝移植后進(jìn)行強(qiáng)有力的體力活動(dòng)是維持長(zhǎng)期健康及重返工作的重要決定因素，雖然移植能夠使肝臟合成和代謝功能快速恢復(fù)，但身體能力和性能恢復(fù)到正常水平卻是延遲且不完整的，主要體現(xiàn)在移植后測(cè)量的肌肉和骨量。Cao 等[24]研究顯示，47.1%肝移植病人無(wú)法恢復(fù)移植前體力，持續(xù)感到身體虛弱與肌肉無(wú)力，阻礙其移植后重返工作，與相關(guān)研究結(jié)果[6]相似。Lin 等[25]研究顯示，87.0%的肝移植病人在移植后出現(xiàn)疲勞，疲勞使病人身體機(jī)能減退，嚴(yán)重影響其移植后再就業(yè)。Rongey 等[22]使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估肝移植病人身體健康與就業(yè)的關(guān)系，結(jié)果顯示身體功能評(píng)分和一般健康評(píng)分與移植后重返工作密切相關(guān)。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入13 項(xiàng)肝移植就業(yè)研究，隨訪時(shí)間為2～13 年，所有研究均顯示肝移植后就業(yè)率下降，其中肝移植前的就業(yè)率為 26%～80%，而移植后為18%～44%，因身體狀況不佳提前退休的比例增加了24%[26]。移植前后的身體及功能狀態(tài)會(huì)極大地影響移植后進(jìn)行日常活動(dòng)的能力，尤其是患有終末期肝病的病人移植后會(huì)繼續(xù)在醫(yī)院康復(fù)，身體虛弱無(wú)法短距離行走，延遲并限制了其移植后重返工作。疲勞與缺乏運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加重代謝并發(fā)癥的發(fā)生，Kallwitz 等[27]研究顯示，久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)的肝移植病人移植后肥胖、肝脂肪變性、糖尿病、高血壓和高脂血癥等代謝并發(fā)癥發(fā)生率更高。此外，根據(jù)美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，終末期肝病模型(MELD)評(píng)分對(duì)肝移植后的就業(yè)沒(méi)有影響[9]，而在芬蘭研究中，MELD 評(píng)分影響肝移植后重返工作，其就業(yè)率明顯下降[18]?？傊?，身體機(jī)能及疾病嚴(yán)重程度嚴(yán)重影響肝移植病人移植后重返工作。

3.3 心理因素

肝移植術(shù)后長(zhǎng)期免疫抑制劑的使用及合并多種慢性病影響病人心理狀態(tài)，進(jìn)一步限制其重返工作與職業(yè)發(fā)展。多項(xiàng)研究顯示，肝移植后病人伴有不同程度的心理疾病，心理因素與病人長(zhǎng)期患病后重返工作崗位的關(guān)系已被既往研究[28-30]證實(shí)。Annema 等[28]研究顯示，肝移植后發(fā)生焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的比例分別為28.7%、16.5%、10.0%。Akbulut 等[29]對(duì)土耳其316 例肝移植術(shù)后病人調(diào)查顯示，輕度、中度、重度抑郁的比例分別為26.9%、14.2%、0.9%，51.9%病人存在焦慮。Kisielska 等[30]研究顯示，女性肝移植后比男性更容易抑郁。Gorevski 等[31]研究顯示，29%病人肝移植后出現(xiàn)抑郁，移植后抑郁顯著影響移植后就業(yè)，改善抑郁癥的管理可能有助于病人在移植后重返工作崗位。Zhang 等[19]研究顯示，抑郁癥是肝移植術(shù)后重返工作的負(fù)向預(yù)測(cè)因子，因而移植團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)注重增強(qiáng)病人的疾病信心，減少抑郁癥狀，監(jiān)測(cè)其抑郁癥嚴(yán)重程度，指導(dǎo)、改善肝移植受者的重返工作狀況。

3.4 醫(yī)療因素（肝移植原因）

芬蘭一項(xiàng)研究顯示，因原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、急性肝衰竭、酒精性肝硬化、各種原因?qū)е碌穆愿尾?、肝臟腫瘤選擇肝移植后就業(yè)的比例分別為56%、29%、39%、46%、54%、40%，在年齡調(diào)整后的邏輯回歸中，以原發(fā)性膽汁性肝硬化為參照組，原發(fā)性硬化性膽管炎、酒精性肝硬化、慢性肝病移植后就業(yè)的比值比（OR）分別為2.44，2.47，1.88[32]。自身免疫性肝病病人進(jìn)行肝移植是治療終末期最有效的治療方法，但移植后疾病復(fù)發(fā)率高，尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化病人需要再次進(jìn)行移植，嚴(yán)重影響病人生活及重返工作。原發(fā)性硬化性膽管炎進(jìn)行肝移植通常在疾病早期階段，以預(yù)防膽管細(xì)胞癌或復(fù)發(fā)性膽管炎，病人年輕，重返工作崗位比例較高。慢性肝病病人或肝臟腫瘤病人病程較長(zhǎng)，前期肝功能代償較好時(shí)多采取手術(shù)切除為主，術(shù)后恢復(fù)快，可快速重返工作崗位，后期肝臟失代償會(huì)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)及身體情況行肝移植，移植后長(zhǎng)期的免疫抑制可能增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，影響其就業(yè)。而對(duì)于急性肝衰竭病人起病急、發(fā)展快，進(jìn)行器官移植是為了治療終末期肝臟器官功能障礙，病人基礎(chǔ)情況差，移植后長(zhǎng)期生存率相對(duì)較低，重返工作比例最低[32-33]。

3.5 社會(huì)經(jīng)濟(jì)及社會(huì)福利相關(guān)因素

Beal 等[4]研究顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況和勞動(dòng)力市場(chǎng)需求變化可能會(huì)影響肝移植病人移植后重返工作，尤其是當(dāng)?shù)厥I(yè)率總體較高的情況下。Huda 等[9]比較了美國(guó)不同區(qū)域肝移植后就業(yè)情況，其中北卡羅來(lái)納州最高（60%），其次為明尼蘇達(dá)州與密歇根，但當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況會(huì)隨著時(shí)間變化而變化，因而肝移植就業(yè)率也會(huì)隨之變動(dòng)，而在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，就業(yè)機(jī)會(huì)相對(duì)較多,與Nau 等[34]對(duì)肺移植病人就業(yè)研究結(jié)果相似?；诔杀拘б娴慕嵌?，雇主更偏向于選擇身體健康的職員。此外，有的國(guó)家針對(duì)失業(yè)群體或重病人群有一定補(bǔ)助，當(dāng)肝移植病人選擇就業(yè)后可能會(huì)損失醫(yī)療補(bǔ)助及福利收入，即福利政策一定程度上也會(huì)影響病人移植后重返工作；而不同國(guó)家社會(huì)保障及福利計(jì)劃對(duì)就業(yè)率有很大影響，如波蘭社會(huì)保障體系涵蓋了終身?？漆t(yī)療和免疫抑制藥物的費(fèi)用；芬蘭年齡16～64 歲的人因持續(xù)患病而無(wú)法從事有報(bào)酬的工作則可獲得殘疾撫恤金；日本器官移植病人可獲得經(jīng)濟(jì)及就業(yè)支持，并享受醫(yī)療保險(xiǎn)，公司需要雇傭殘疾人，殘疾人應(yīng)占員工總數(shù)的2.0%，并且在重返工作之前會(huì)有職業(yè)健康醫(yī)生評(píng)估缺勤者的工作準(zhǔn)備情況，安排有計(jì)劃地恢復(fù)工作狀態(tài)，以提高工作連續(xù)性，這些福利政策可能會(huì)促進(jìn)器官移植病人重返工作[35]。

4 肝移植病人術(shù)后干預(yù)措施

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

Dunn 等[36]對(duì)18 例肝移植后疲勞的病人進(jìn)行了為期12 周的康復(fù)計(jì)劃，包括體育鍛煉訓(xùn)練和體育活動(dòng)咨詢，結(jié)果顯示干預(yù)后肝移植病人疲勞程度明顯降低，嚴(yán)重疲勞的病人比例明顯降低，有氧能力和膝關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)度明顯提高。體育運(yùn)動(dòng)鍛煉的有效性已在相關(guān)研究[36-37]中證實(shí)，目前體育鍛煉已在肝移植病人長(zhǎng)期管理的各項(xiàng)指南與共識(shí)中被推薦，但尚無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)，因而移植團(tuán)隊(duì)在病人出院時(shí)應(yīng)根據(jù)病人健康狀況量身定制其鍛煉方案，并在術(shù)后復(fù)診時(shí)評(píng)估其活動(dòng)能力，調(diào)整鍛煉方案，情況允許者可使用可穿戴設(shè)備記錄運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，減少移植后疲勞，加快身體機(jī)能的有效恢復(fù)，促進(jìn)就業(yè)。

4.2 心理社會(huì)相關(guān)干預(yù)

Garcia 等[38]對(duì)210 例肝移植病人調(diào)查研究顯示，通過(guò)提高社會(huì)支持、改善社會(huì)功能等心理因素可減輕焦慮與抑郁，從而降低其心理疲勞程度。因此，移植團(tuán)隊(duì)及家庭成員應(yīng)幫助肝移植受者加強(qiáng)社會(huì)支持體系建設(shè)，組建心理健康干預(yù)團(tuán)隊(duì)，密切關(guān)注病人心理狀態(tài)，及時(shí)干預(yù)負(fù)性情緒，通過(guò)減輕心理負(fù)擔(dān)而增強(qiáng)重返工作的信心。常見(jiàn)的心理干預(yù)包括正壓訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法等已在多項(xiàng)研究中被證明可有效減輕病人焦慮、抑郁。重返工作不只是獲得有償?shù)墓ぷ?，家庭正常運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的家務(wù)勞作是另外一種無(wú)償?shù)木蜆I(yè)過(guò)程，家庭成員應(yīng)尊重病人意愿，幫助其積極就業(yè)，促進(jìn)病人“有意義的生存”，恢復(fù)社會(huì)功能。社會(huì)及企業(yè)應(yīng)消除對(duì)器官移植病人的歧視，給予病人更多的尊重與理解，幫助其積極進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)，根據(jù)病人身體情況提供適合的工作崗位[39]。

4.3 多學(xué)科綜合干預(yù)

一項(xiàng)針對(duì)癌癥病人重返工作的研究顯示，涉及身體、心理教育和職業(yè)方面的多學(xué)科干預(yù)，即聯(lián)合使用職業(yè)咨詢、病人咨詢、教育和生物反饋輔助的行為訓(xùn)練或體育鍛煉對(duì)于重返工作的重要性[40]。新西蘭一項(xiàng)針對(duì)心臟移植病人研究顯示，在移植評(píng)估過(guò)程中與病人盡早討論重返工作崗位，多學(xué)科部門積極協(xié)助病人在移植后就業(yè)，可能會(huì)加快病人重返工作崗位[41]。重返工作涉及對(duì)病人身體、心理適應(yīng)、工作崗位需求、工作能力匹配等多方面因素的綜合，需要多方面努力，著重針對(duì)影響肝移植病人重返工作的可控制因素如身體機(jī)能、心理狀態(tài)等。同時(shí)可借鑒其他疾病促進(jìn)就業(yè)與重返工作的干預(yù)措施，如以個(gè)人需求為導(dǎo)向，實(shí)施多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)的綜合干預(yù)，幫助病人制定及實(shí)施重返工作相關(guān)計(jì)劃。

4.4 個(gè)案管理相關(guān)干預(yù)

美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)提出個(gè)案管理可以為特定的人群提供基于個(gè)體化、系統(tǒng)化、科學(xué)合理的管理方案，是一個(gè)質(zhì)量和成本效益的結(jié)果管理系統(tǒng)，其工作內(nèi)容圍繞評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、評(píng)價(jià)及反饋進(jìn)行，具體包括在醫(yī)療過(guò)程中評(píng)估個(gè)體相關(guān)情況、根據(jù)目標(biāo)需求制定并實(shí)施計(jì)劃，分析、協(xié)調(diào)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的問(wèn)題，不斷調(diào)整方案，促進(jìn)目標(biāo)的完成[42-43]。目前，個(gè)案管理已在初級(jí)衛(wèi)生保健過(guò)程中大量應(yīng)用，個(gè)案管理可增強(qiáng)病人社會(huì)支持與自我效能，改善病人護(hù)理質(zhì)量和功能狀態(tài)，促進(jìn)良好的臨床和社會(huì)結(jié)果，最終提高病人生活質(zhì)量。此外，有研究確定了個(gè)案管理在職業(yè)康復(fù)和重返工作崗位的有效性，目前在工傷、癌癥病人、心血管疾病病人中的應(yīng)用較多[44]。Oren 等[45]研究在心肌梗死病人重返工作前使用個(gè)案管理熟悉病人的職業(yè)背景，評(píng)估動(dòng)機(jī)、期望、感知效能和重返工作崗位的困難，與相關(guān)方協(xié)調(diào)并進(jìn)行社會(huì)心理干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組6 個(gè)月內(nèi)重返工作率為89%。王文嬌等[46]運(yùn)用延續(xù)性個(gè)案管理對(duì)腎移植病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示個(gè)案管理可有效提高腎移植術(shù)后病人自我管理能力，改善生理、心理與社會(huì)功能。因此，可借鑒其他慢性病個(gè)案管理模式在移植前后各個(gè)階段對(duì)肝移植病人進(jìn)行個(gè)案管理，創(chuàng)新醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，結(jié)合病人求職過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)與干預(yù)，促進(jìn)病人重返工作崗位。

綜上所述，促進(jìn)肝移植病人重返工作可從4 個(gè)角度出發(fā)。從國(guó)家及政府角度，為器官移植后病人提供就業(yè)機(jī)會(huì)、職業(yè)培訓(xùn)與職業(yè)咨詢平臺(tái)，促進(jìn)其積極就業(yè)與社會(huì)參與，在促進(jìn)肝移植受者移植后重返工作的職業(yè)咨詢時(shí)要考慮個(gè)人工作意愿，動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)人能力、技能與工作要求；從醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)角度，重返工作前需要評(píng)估病人工作準(zhǔn)備度及目前的工作能力，而評(píng)估肝移植后病人各方面情況需要與心理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)、器官移植中心多學(xué)科合作，結(jié)合病人年齡、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況等社會(huì)學(xué)資料與病人早期討論并鼓勵(lì)移植后就業(yè)，借鑒其他器官移植后就業(yè)經(jīng)驗(yàn)，并基于醫(yī)療角度對(duì)病人工作崗位的選擇提出建議[47]；從病人角度，移植后身體情況尚可的情況下，在醫(yī)生的建議下選擇適合的工作崗位，Avery 等[48]提出實(shí)體器官移植后重返工作崗位時(shí)，在免疫抑制期間，肝移植病人應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，包括保持手部衛(wèi)生以及使用手套和口罩，以盡量減少與潛在病原體的接觸，避免與動(dòng)物接觸，積極提高崗位要求所需的職業(yè)技能，完成從病人角色向健康人角色的轉(zhuǎn)換，重返工作并參與社會(huì)活動(dòng)；從雇主角度，為移植后病人提供較為靈活的工作崗位，如允許調(diào)整工作環(huán)境、重組任務(wù)內(nèi)容、修改工作時(shí)間等措施，對(duì)肝移植后就業(yè)者多關(guān)懷、照顧，提供支持性工作環(huán)境，減輕其身體疲勞。

5 小結(jié)

在針對(duì)肝移植病人的長(zhǎng)期管理中，當(dāng)病人傷口愈合并能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)，鼓勵(lì)其返回工作崗位。但肝移植后重返工作受諸多因素影響，包括性別、年齡、文化程度、家庭收入、心理因素、身體機(jī)能等。未來(lái)研究應(yīng)更多地關(guān)注促進(jìn)移植后就業(yè)的預(yù)測(cè)因素，量性與質(zhì)性研究結(jié)合，更好地了解、支持肝移植病人移植后就業(yè)的障礙和促進(jìn)因素；針對(duì)不同的教育背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和工作類型進(jìn)行有效干預(yù)；側(cè)重于通過(guò)運(yùn)動(dòng)、職業(yè)教育、職業(yè)咨詢、醫(yī)療及社會(huì)支持系統(tǒng)以及工作環(huán)境和勞動(dòng)強(qiáng)度調(diào)整進(jìn)行多方面干預(yù)，改善其可控因素，積極鼓勵(lì)工作年齡的肝移植病人重返工作，探索促進(jìn)移植后重返工作的最佳支持系統(tǒng)。