失眠認知行為治療中治療聯(lián)盟的影響因素與鞏固策略綜述

葛方梅，苑成梅

1 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心理科，上海 200030

2 上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200065

1 前言

失眠認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）是一種多成分的心理治療方法，主要包括刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生教育、認知矯正、放松訓練等，是公認的慢性失眠障礙一線治療方法（Edinger et al., 2021; Wilson et al., 2019）。其開展的形式有個體治療、團體治療、遠程視頻治療以及基于網絡的數(shù)字化治療等，均能在一定程度上緩解失眠癥狀。但遺憾的是，在CBT-I 的臨床應用中，普遍存在脫落率高的問題。CBT-I 的脫落率在個體治療中為8%～20%（El-Solh et al., 2019; Garland et al., 2019），在團體治療中為6%～27%（Dyrberg et al., 2022; Latocha et al.,2023），而在一項全自動化網絡CBT-I 研究中，脫落率達到了38%（Hagatun et al., 2019）。心理治療的有效性依賴于患者的參與，高脫落率則限制了CBT-I 的效用。

有多個因素影響CBT-I 的脫落率，如癥狀改善（Karlin et al., 2015）、存在慢性疼痛癥狀（Koffel et al., 2020）、存在抑郁焦慮癥狀（Cui& Fiske, 2020）、治療內容缺乏針對性（Nagai et al., 2022）、治療環(huán)境及治療聯(lián)盟（therapeutic alliance）的建立等。其中，治療聯(lián)盟的作用至關重要，對治療聯(lián)盟感知度低的患者更易脫落且對治療滿意度更低（Constantino et al., 2007; Karlin et al., 2015）。治療聯(lián)盟，又稱工作聯(lián)盟（working alliance）或助人聯(lián)盟（helping alliance），是治療師和患者間協(xié)作和情感的紐帶，其核心特征是合作、齊心協(xié)力和互動性。治療聯(lián)盟是心理治療中影響脫落的重要過程變量（Mallonee et al., 2022），對脫落具有跨治療形式和跨疾病類型、穩(wěn)定一致的負向預測力（何姣 等, 2020）。治療聯(lián)盟的形成、發(fā)展和維持受到治療師、患者以及治療雙方相互作用等因素影響。治療聯(lián)盟在CBT-I 中體現(xiàn)在對患者的共情與支持、提供更符合患者實際的治療方案、促進治療依從性上。

因此，本文將就治療聯(lián)盟在不同形式CBT-I 中的作用和影響因素進行綜述，并提出強化治療聯(lián)盟的建議，以期降低脫落率，更好地發(fā)揮CBT-I 的效用。

2 不同形式CBT-I 中的治療聯(lián)盟

2.1 個體CBT-I

CBT-I 最傳統(tǒng)的應用形式是個體面對面治療，即個體CBT-I（individual CBT-I），為治療師與患者兩個人在同一時空進行言語或非言語的即時互動，產生情感聯(lián)結、建立治療聯(lián)盟。

研究表明，個體認知行為治療中治療聯(lián)盟與治療結果相互增益（Strappini et al., 2022; Wolf et al.,2022），高質量治療聯(lián)盟對降低失眠嚴重程度有預測作用，經過培訓的非睡眠領域專家也能在個體面對面治療中與患者建立良好的治療聯(lián)盟（Karlin et al., 2015）。個體治療相較于團體治療能夠建立良好治療聯(lián)盟，其優(yōu)勢在于：不受患者治療前癥狀嚴重程度和人際關系問題等復雜狀況的影響（McEvoy et al., 2014）。此外，治療師真誠的態(tài)度以及對患者高敏感的同理心，尤其是對不同文化背景下患者的同理心，是建立良好治療聯(lián)盟的關鍵預測因子（Ullrich,2022），這提示治療師的同理心和真誠是建立治療聯(lián)盟的重要因素。

需要注意的是，在受教育水平低、治療周期長以及住院環(huán)境下個體的治療中，治療聯(lián)盟與脫落的相關性更強（Sharf et al., 2010）。高中及以上學歷的被試占比每減少1%，脫落率與治療聯(lián)盟之間的關系效應量增加1.74 個單位，即患者的受教育水平越低，治療聯(lián)盟越弱，脫落率越高。與治療周期為9 ～16 次的患者相比，治療周期為16 ～40 次的患者治療聯(lián)盟更弱，脫落率更高，對應著0.42 個效應量單位的增加。相較于門診和咨詢中心的患者，住院患者的治療聯(lián)盟更弱，脫落率更高，分別對應增加了0.30 個和0.65 個單位的效應量。

個體CBT-I 所需投入的人力資源與時間成本最高，眾多研究致力于找尋替代方案，如縮短治療周期、開發(fā)簡化版的CBT-I（Bramoweth et al., 2020）以及培養(yǎng)護士成為CBT-I 治療師等（Nagai et al., 2022; Yamamoto et al., 2023）。

2.2 團體CBT-I

團體CBT-I（group CBT-I）的經典形式是建立由2 名治療師領導的、4 ～6 名患者構成的小組，每周進行1次約75 min 的治療。團體形式增強了治療的可獲得性，其治療聯(lián)盟不再局限于患者和治療師2 個人，而是涉及患者系統(tǒng)與治療師系統(tǒng)2 個系統(tǒng)，包含著患者與治療師間、不同患者之間、團體本身與治療師間的復雜關系。

研究表明，團體認知行為治療中治療聯(lián)盟對治療結果有預測作用（Bisseling et al., 2019）。團體治療聯(lián)盟是團體人際關系與治療后癥狀改善等指標間重要的中介變量，高質量治療聯(lián)盟可以提高患者在治療過程中對治療效果的預期，并帶來高治療投入及癥狀改善（V?sl? et al., 2018）。這與Constantino 等人（2007）的研究一致：CBT-I 的團體治療聯(lián)盟對脫落率有預測作用，初始治療效果預期低、感知到高質量治療聯(lián)盟的患者受益最多。這提示我們，建立治療聯(lián)盟及合理預期十分重要，比如使用成功案例來促進治療聯(lián)盟的建立、提前告知治療過程以調整患者不合理的預期等，都能提高團體CBT-I 的療效。

在團體治療中，單個成員與治療師的治療聯(lián)盟對建立團體成員間治療聯(lián)盟及群體氛圍、凝聚力等有預測作用（Clough et al., 2022），這提示：采用在團體治療前加入個體治療等增進單個成員與治療師的治療聯(lián)盟的方式，可能可以提高團體治療聯(lián)盟的質量。此外，在團體認知行為治療中，當面臨的行為改變具有挑戰(zhàn)時，成員間的相互支持可以增強患者改變的信心（Argiros et al., 2023），這也是團體CBT-I 有益的組成部分（Koffel et al., 2015）。目前，團體CBT-I 的研究與應用多聚焦于同質性較高的失眠亞群體，如絕經期女性（Farsani et al., 2021）、耳鳴患者（Marks et al.,2019）等。

2.3 遠程CBT-I

遠程CBT-I（telemedicine CBT-I）可靈活分配治療資源，降低交通不便帶來的治療成本。其最常見的形式是治療師通過視頻與失眠患者進行個體或團體的實時治療。它的治療聯(lián)盟與面對面治療一致，是在患者與治療師之間或患者系統(tǒng)與治療師系統(tǒng)之間建立的。

Arnedt 等（2021）比較了遠程CBT-I 與面對面?zhèn)€體CBT-I 的治療聯(lián)盟，結果顯示兩者無顯著差異；目前，未見關于遠程CBT-I 團體與面對面CBT-I 團體治療聯(lián)盟的對比研究。一項納入40 個研究的系統(tǒng)綜述顯示，遠程團體治療聯(lián)盟、團體凝聚力等過程變量相比于面對面治療均有所下降，可能的原因是：遠程團體治療的參與者對治療師的信任度低（Gentry et al., 2019）。遠程治療技術中網絡或信號的連接質量已被證明不是治療聯(lián)盟的關鍵影響因素，對治療結果有預測作用的是治療師的同理心（Sperandeo et al., 2021）。這提示，遠程CBT-I 需要治療師更多地表現(xiàn)出同理心，比如使用肢體語言等，以提高治療聯(lián)盟的質量。信息技術助力CBT-I 向數(shù)字化和患者自我管理等方向發(fā)展，但鑒于數(shù)字化治療尚未納入醫(yī)療保險覆蓋范圍，遠程視頻、電話形式的CBT-I 仍然是最常見的節(jié)約時間和空間成本的治療方式（Manber et al., 2023）。

2.4 網絡CBT-I

網絡CBT-I（internet-delivered CBT-I）或稱數(shù)字化CBT-I，指將自我引導的CBT-I 干預方案通過網站或軟件運行，使用既定的在線方案向患者傳達治療目標和治療任務，并使用計算機程序與患者進行交互（Tong et al., 2022），有別于上文提到的需要真人治療師實時參與的遠程CBT-I。即使在有治療師指導的網絡CBT-I 中，患者與治療師的溝通也多基于文本，缺乏即時性。

在網絡治療中，治療聯(lián)盟與治療結果的相關性與面對面治療相當（Flückiger et al., 2018），且與患者對治療結果的滿意度相關（Herrero et al., 2020）?；颊吲c計算機程序間的治療聯(lián)盟在任務和目標維度可以達到與治療師一致的水平，但情感維度差異較大（Tong et al., 2022）。有研究提示，盡管其治療聯(lián)盟在目標和任務維度有很高的評分，但與失眠嚴重指數(shù)的改善不相關，究其原因，真正影響治療效果的是治療聯(lián)盟的情感維度（Heim et al., 2018）。Berger 等（2014）指出，治療聯(lián)盟在不同治療條件下對治療效果的預測作用并不相同，即在基于網絡的標準化治療中，治療聯(lián)盟對效果有預測作用，而在個體定制化方案中，對效果的預測作用并不顯著。這提示治療師的參與有利于增強網絡治療聯(lián)盟對結果的預測作用，定制化方案可能利于在缺乏治療師參與的情況下達成較好的治療效果。

有研究提示，虛擬治療師有利于網絡CBT-I 中治療聯(lián)盟的建立，在治療中使用虛擬治療師頭像有利于提高情感聯(lián)結，且其治療聯(lián)盟的建立早于有真人治療師指導的網絡CBT-I。盡管如此，很多患者在治療后的調查中表示更需要一個真人治療師的參與（Heim et al.,2018），提示可以在網絡CBT-I 中增加真人治療師指導，以提高治療聯(lián)盟質量。

網絡CBT-I 方興未艾，其療效及依從性的影響因素均缺乏足夠的研究；此外，還需探索出合適的人工干預節(jié)點及保證信息安全的方式等。

3 建立或鞏固治療聯(lián)盟的策略

綜上所述，治療聯(lián)盟受治療師、患者、治療形式等多個因素的影響，要加強治療聯(lián)盟，可以從以下幾個方面著手。

3.1 治療師因素

治療師因素主要包括治療師的個人特征及其專業(yè)能力：即真誠、開放、自信、可靠的個人特征；以及良好的技能水平，如治療師對相關情境變量的考慮和反應等。治療師應側重于促進患者的自我效能感，采用支持、理解、情感促進、準確合理的移情解釋等治療方式更有利于治療聯(lián)盟的構建和完善。特別是對文化背景存在差異、高敏感性和遠程治療的患者，治療師需要通過更多的肢體語言和行動表達同理心?？紤]到目前治療形式的多元化發(fā)展，在網絡CBT-I 方案的設計中，代替治療師進行互動的網絡虛擬程序的專業(yè)性及軟件平臺的安全性應進一步加強，以提高患者的信任度（唐瑀蓁 等, 2022）。

3.2 患者因素

患者較為強烈的積極期望、動機和態(tài)度，開放、宜人、外向的個人性格，良好的行為模式和安全型依戀關系都有助于建立牢固的治療聯(lián)盟。對于情緒障礙和失眠癥狀嚴重的患者，進入治療前要進行篩選，并匹配合適的CBT-I 實施形式。如對情緒障礙明顯的患者可先著重解決情緒問題再進入CBT-I；個體CBT-I 在療效和建立治療聯(lián)盟方面存在優(yōu)勢，失眠癥狀嚴重、共病情緒障礙的患者可優(yōu)先考慮個體CBT-I；團體CBT-I對患者的疾病同質性要求高，對進入團體的患者宜進行同質性篩選；此外，存在明顯人際問題的患者亦不適用團體CBT-I；網絡CBT-I 對于高齡和受教育水平低的患者來說適用性低。

3.3 治療師與患者的互動因素

治療聯(lián)盟的實質是治療師與患者的人際互動，其受雙方情感、態(tài)度和反應的相互影響，需要治療師和患者建立信任感，積極促進情感共情，共同擬定目標，完成相應任務。強化治療聯(lián)盟的方法有：在治療中貫徹保密原則以建立信任感、建立治療師與患者相互關心與共同關注的治療關系、調整患者預期、使用定制化方案、明確治療目標和進度，以及在團體、遠程、網絡形式的CBI-I 中適當增加面對面或個體治療，在網絡CBT-I 中加入虛擬治療師、增加提醒功能、深化心理治療數(shù)字化水平等。

4 結語

治療聯(lián)盟是CBT-I 中脫落及治療效果的重要預測因子，在不同形式CBT-I 中的作用及影響因素有所不同，為強化治療聯(lián)盟，降低脫落率，應從治療師因素、患者因素、治療師與患者互動因素等多個方面創(chuàng)造適宜的治療環(huán)境、選擇恰當?shù)闹委熜问?，并盡可能地增強情感聯(lián)結。對治療聯(lián)盟的探究除了解決脫落率的問題，也為治療提供了關系視角，后續(xù)CBT-I 相關技術的開發(fā)應更注重建立積極的治療性關系。