撫觸護(hù)理聯(lián)合體位轉(zhuǎn)變干預(yù)對(duì)肺炎支原體肺炎嬰兒的影響

李偉紅，海和平，杜紅娜，鄭金剛，付盼盼，張曉煥

(平頂山市中醫(yī)醫(yī)院 河南平頂山467000)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體引起的兒科常見(jiàn)呼吸道疾病[1]，若得不到及時(shí)治療，不僅可能引起雙側(cè)肺炎，還可能導(dǎo)致腦膜炎、心肌炎等疾病，威脅患兒生命安全，且近年產(chǎn)來(lái)呈低齡化趨勢(shì)，在嬰幼兒人群中發(fā)病率逐年上升[2]。呼吸干預(yù)等雖可取得可觀的治療效果，受患兒年紀(jì)較小、臟腑嬌嫩等因素限制，干預(yù)難度較大，患兒配合度較低，甚至造成患兒哭鬧，嚴(yán)重影響治療質(zhì)量。我院通過(guò)對(duì)治療內(nèi)容、方式等進(jìn)行深入了解及分析后，一方面，針對(duì)MPP常規(guī)治療如吸氧等治療，嘗試以體位轉(zhuǎn)變的方式幫助患兒改善治療時(shí)呼吸狀況；另一方面，為減少藥物使用并提高患兒配合度，降低干預(yù)及治療難度，試圖以撫觸的形式幫助患兒改善臨床癥狀。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，本研究探討撫觸護(hù)理聯(lián)合體位轉(zhuǎn)變干預(yù)對(duì)肺炎支原體肺炎嬰兒哭鬧情況及癥狀緩解的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日我院收治的90例MPP嬰兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查后，符合《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)(2017年制定)》[3]中MPP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②月齡1～12個(gè)月者；③病程≤7 d者；④父母具有正常行動(dòng)、理解能力者。⑤父母知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢性肺炎、哮喘等者；②伴有重要器官功能障礙者；③早產(chǎn)或有呼吸道窘迫史等疾病者；④伴有支氣管發(fā)育不良或其他先天疾病者；⑤伴有高熱、脫水等重癥癥狀者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能全階段參與研究者；②研究期間失訪者。將2018年1月1日～12月31日收治的45例MPP嬰兒作為對(duì)照組，男27例、女18例，月齡(9.64±1.51)個(gè)月；體重(10.84±1.56)kg；病程(5.24±0.68)d；分娩方式：陰道分娩29例，剖宮產(chǎn)16例。將2019年1月1日～12月31日收治的45例MPP嬰兒作為觀察組，男24例、女21例，月齡(9.57±1.42)個(gè)月；體重(10.56±1.38)kg；病程(5.17±0.59)d；分娩方式：陰道分娩31例，剖宮產(chǎn)14例。觀察組脫組3例，包括2例中途退出研究，1例失訪；對(duì)照組脫組2例，2例均為失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，方案如下：密切關(guān)注患兒體溫，每小時(shí)1次，若體溫較高則予以物理降溫，并關(guān)注患兒排汗?fàn)顩r；調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)濕度、溫度等干預(yù)。觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施撫觸護(hù)理聯(lián)合體位轉(zhuǎn)變干預(yù)，方案如下。①干預(yù)前：由1名醫(yī)生及3～5名護(hù)士組成干預(yù)小組，共同學(xué)習(xí)撫觸護(hù)理及體位轉(zhuǎn)變干預(yù)相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行相應(yīng)考核，觀察是否了解撫觸流程、注意事項(xiàng)，是否記住體位管轉(zhuǎn)變相關(guān)時(shí)間、方式等內(nèi)容。②撫觸護(hù)理：a.設(shè)置病房?jī)?nèi)溫度為30～35 ℃，濕度設(shè)置為50%～60%，保持病房?jī)?nèi)安靜及封閉，同時(shí)可邀請(qǐng)家屬?gòu)呐杂^看。b.撫觸至少應(yīng)在患兒進(jìn)食后1 h后進(jìn)行。干預(yù)成員應(yīng)首先對(duì)手進(jìn)行消毒，并揉搓至接近患兒皮膚溫度，隨后將潤(rùn)膚油涂抹于雙手，以掌心撫觸患兒。首先撫觸患兒前額，以掌心幫助患兒舒展眉毛，再撫觸下頜，隨后以梳發(fā)的動(dòng)作撫觸頭部。通過(guò)控制患兒雙手交叉于胸部，并撫觸患兒胸部、腹部。隨后患兒取俯臥位，對(duì)患兒臀部及背部進(jìn)行輕柔的撫觸及按摩，隨后患兒取側(cè)臥位，首先觸摸患兒上肢，隨后按揉下肢。單次撫觸時(shí)間應(yīng)≤20 min，2次/d。若患兒有皮膚色澤改變、嘔吐等不適應(yīng)立刻停止，并給予對(duì)應(yīng)干預(yù)措施。c.撫觸過(guò)程中應(yīng)保持輕柔的力度，同時(shí)可邀請(qǐng)家屬?gòu)呐砸哉Z(yǔ)言、對(duì)視等形式安撫患兒，禁止強(qiáng)行改變患兒體位。d.在撫觸過(guò)程中對(duì)家屬進(jìn)行講解，告知患兒每個(gè)撫觸動(dòng)作的注意事項(xiàng)、撫觸時(shí)間、撫觸時(shí)機(jī)等。詢(xún)問(wèn)家屬有無(wú)疑問(wèn)，若無(wú)則鼓勵(lì)家屬?lài)L試每個(gè)動(dòng)作，由干預(yù)成員從旁指導(dǎo)是否有錯(cuò)誤，并及時(shí)予以糾正。③體位轉(zhuǎn)變：a.幫助患兒調(diào)整體位為頭部較高，腳部較低，且頭部向左側(cè)偏轉(zhuǎn)，雙上肢呈上舉并高過(guò)頭部，雙下肢向外彎曲，可在臀部墊軟墊以控制角度及舒適度，每次30 min，1次/d。b.在前一個(gè)動(dòng)作結(jié)束至少3 h后，調(diào)整患兒為左側(cè)位，背部略微傾斜30°～40°，四肢均呈屈曲，持續(xù)30 min。c.前一個(gè)動(dòng)作3 h后，采用頭低腳高的姿勢(shì)進(jìn)行，可在患兒腰部、臀部加墊高度適宜的枕頭持續(xù)30 min。d.同時(shí)每次體位轉(zhuǎn)換時(shí)均應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行叩背、安撫等操作。操作過(guò)程中應(yīng)觀察患兒表情及反應(yīng)，若有不適應(yīng)立刻停止。每次轉(zhuǎn)換時(shí)均可根據(jù)患兒反應(yīng)與病情判斷是否予以吸痰等操作；體位轉(zhuǎn)換前5～10 min，使用氣囊面罩由外向內(nèi)，從下方向上方口技支氣管，保持頻率為90～130次/min。e.家長(zhǎng)可從旁學(xué)習(xí)并提問(wèn)，亦可自行操作，由干預(yù)成員從旁指導(dǎo)。④配合：家屬在患兒干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)積極配合干預(yù)成員，若不能每日前往醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)自行居家進(jìn)行，并以視頻的形式拍攝每個(gè)動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)，于前往醫(yī)院時(shí)交由干預(yù)成員檢查。兩組干預(yù)均持續(xù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①癥狀緩解狀況：干預(yù)1個(gè)月后，依據(jù)《小兒肺炎診斷和診療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，若患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等臨床癥狀均已消失，則記作完全緩解；若患兒體溫恢復(fù)正常，偶有咳嗽、咳痰等癥狀，則記作基本緩解；若體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀頻率降低，有明顯好轉(zhuǎn)，則記作部分緩解；若患兒體溫、咳嗽、咳痰等臨床癥狀均未改善，則記作為未緩解。有效緩解率(%)=(完全緩解例數(shù)+基本緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。②肺功能狀況：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，使用日本杰斯特HI-801肺功能測(cè)試儀檢測(cè)得出第1秒用力呼氣容量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最高呼氣流速(PEF)水平。③發(fā)育狀況：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，依據(jù)智能發(fā)育指數(shù)(MDI指數(shù))[5]評(píng)估患兒智能發(fā)育狀況，該量表共有121個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高表示患兒發(fā)育狀況越好，總分≥120為優(yōu)秀，≤70分為發(fā)育缺陷。干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，依據(jù)心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI指數(shù))[6]對(duì)患兒心理、運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患兒感知狀況等方面進(jìn)行評(píng)估，患兒分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)能力越優(yōu)秀，若總分≥100分為運(yùn)動(dòng)功能正常。④患兒哭鬧反應(yīng)：比較兩組哭鬧次數(shù)、睡眠時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后發(fā)育狀況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后發(fā)育狀況比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后哭鬧反應(yīng)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后哭鬧反應(yīng)情況比較

2.3 兩組癥狀緩解狀況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀緩解狀況比較

2.4 兩組干預(yù)前后肺功能比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后肺功能比較

3 討論

MPP是臨床常見(jiàn)呼吸道疾病，且近年來(lái)發(fā)病呈低齡化特征，嬰幼兒已成為MPP患兒的重要組成部分。MPP具有病程較長(zhǎng)、癥狀較重等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患兒健康安全，若不能予以干預(yù)，甚至可能引起其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒死亡[7]。因此，如何通過(guò)干預(yù)幫助患兒緩解病情已成為臨床重點(diǎn)研究方向。

由于嬰兒配合度較低，常規(guī)干預(yù)方式雖可取得可觀的干預(yù)效果，但實(shí)施難度較大，可能引起患兒哭鬧，導(dǎo)致家屬出現(xiàn)負(fù)性情緒，惡化醫(yī)護(hù)關(guān)系。為避免刺激患兒，增加患兒干預(yù)過(guò)程中舒適度，嘗試以撫觸護(hù)理聯(lián)合體位轉(zhuǎn)變干預(yù)幫助MPP患兒改善臨床狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組癥狀有效緩解率高于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因：目前臨床常要求患兒保持仰臥位，以便于觀察病情發(fā)展并進(jìn)行機(jī)械通氣、呼吸管理，但受患兒咽喉呈漏斗狀影響，不僅可能導(dǎo)致胃反流進(jìn)入氣道，還影響呼吸等功能，甚至可能導(dǎo)致患兒死亡[8]；而本干預(yù)中則采用體位轉(zhuǎn)變的干預(yù)方式，幫助患兒不斷調(diào)整體位，以頭高腳底側(cè)臥傾斜的體位，不僅可避免患兒嘔吐等癥狀，還可提高患兒舒適度[9]；隨后亦頭低腳高的體位則不僅有利于分泌物排出，避免肺不張等影響肺功能，還可改善血液循環(huán)狀況，增加患兒肺活量，直接改善肺功能，從而幫助患兒逐步緩解臨床癥狀。

MPP患兒可能會(huì)有阻塞性通氣障礙、小氣道阻塞等臨床表現(xiàn)，而MP是引起MPP的重要因素，可能附著于呼吸道纖毛處影響患兒呼吸，造成患兒肺功能下降[10-11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FEV1、FVC、PEF恢復(fù)情況較對(duì)照組更理想。這可能是因?yàn)樵趽嵊|護(hù)理聯(lián)合體位轉(zhuǎn)變干預(yù)中，通過(guò)不斷調(diào)整患兒體位，避免痰液凝結(jié)于氣管內(nèi)，阻礙血液循環(huán)引起肺功能下降，有研究顯示，體位轉(zhuǎn)變可便于肺部分泌物移動(dòng)及清除，達(dá)到改善肺功能作用，與本研究結(jié)論類(lèi)似，進(jìn)而使得患兒肺功能得以有效恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組MDI指數(shù)、PDI指數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.01)，推測(cè)與撫觸對(duì)患兒發(fā)育改善有關(guān)。撫觸是采取一定技巧接觸患兒皮膚并予以刺激傳輸至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的操作方式。撫觸作為一種無(wú)創(chuàng)且安全的干預(yù)手法，可刺激患兒機(jī)體，提高腦中5-羥色氨酸(5-HTP)水平，以調(diào)節(jié)腦組織功能，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育；同時(shí)，撫觸還可提高患兒迷走神經(jīng)張力，增加患兒食欲及消化能力，進(jìn)一步促進(jìn)患兒發(fā)育；另外，撫觸干預(yù)還增加患兒與干預(yù)成員及父母的接觸程度，提高親密度，不僅有利于患兒獲得心理滿(mǎn)足感，還可為患兒提供情感安慰，有利于患兒身心發(fā)育。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組哭鬧次數(shù)和睡眠時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，推測(cè)與本干預(yù)模式對(duì)患兒的全方位改善有關(guān)。由于患兒年紀(jì)較小，哭鬧是患兒表達(dá)不適的重要方式，觀察組以體位轉(zhuǎn)變等方式幫助患兒改善肺功能并緩解臨床癥狀，患兒不適感降低，哭鬧次數(shù)亦減少。撫觸可通過(guò)接觸患兒肌肉結(jié)締組織，予以皮膚刺激，幫助上傳神經(jīng)沖動(dòng)，提高多巴胺水平，改善患兒睡眠狀況。有研究發(fā)現(xiàn)，撫觸可達(dá)到放松身心改善睡眠質(zhì)量的功效，與本研究結(jié)論一致。