時(shí)間軸救護(hù)管理模式對(duì)急性心肌梗死患者的影響

張麗華，楊 玲，羅翊翔，徐燕青

(貴溪市人民醫(yī)院 江西貴溪335400)

急性心肌梗死(AMI)屬于一類急性冠脈缺血引發(fā)的心肌壞死性疾病，其近年來(lái)因人們飲食習(xí)慣、生活方式變化表現(xiàn)出發(fā)病率迅速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[1]，國(guó)內(nèi)每年新發(fā)病例數(shù)在50萬(wàn)以上[2]。AMI患者發(fā)病與其過(guò)勞、情緒激動(dòng)、暴飲暴食等因素有關(guān)，多發(fā)于冠脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，并進(jìn)一步引發(fā)血小板凝聚、栓塞形成，其病情進(jìn)展迅速，且可伴隨多種并發(fā)癥，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。故臨床相關(guān)研究指出，AMI患者需要及時(shí)接受急救、診療措施，院方須在患者送至急診室1 h內(nèi)做出診療決定[4]。時(shí)間軸管理法作為一種企業(yè)管理辦法，其可針對(duì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)順序?qū)Χ喾N需操作事件進(jìn)行排列、串聯(lián)，以改善工作效率，其近年來(lái)逐漸應(yīng)用于部分醫(yī)院管理措施中，取得良好效果。本研究將時(shí)間軸管理模式應(yīng)用于AMI患者救護(hù)管理中，探討其對(duì)AMI患者急救時(shí)間、效率及希望水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月1日～2020年1月31日于我院就診的200例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②發(fā)病距入院時(shí)間<12 h者；③首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾患或存在溝通障礙者；②存在其他重要臟器功能衰竭，或合并惡性腫瘤者；③臨床資料不完整，對(duì)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不嚴(yán)謹(jǐn)者。根據(jù)護(hù)理管理措施不同將患者分為觀察組102和對(duì)照組98例。觀察組男59例、女43例，年齡42～69(55.63±7.37)歲；發(fā)病至入院時(shí)間為1～5(2.62±0.49)h；梗死部位：前壁心肌41例，下壁心肌61例；受教育程度：專科及以上23例，高中38例，初中及以下41例。對(duì)照組男60例、女38例，年齡44～70(55.89±7.10)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～6(2.71±0.42)h；梗死部位：前壁心肌39例，下壁心肌59例；受教育程度：?？萍耙陨?1例，高中40例，初中及以下37例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。待患者入院后以常規(guī)急救流程進(jìn)行接待、急救，保證患者處于絕對(duì)臥床狀態(tài)，同時(shí)予以吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)，并依據(jù)患者病情情況實(shí)施對(duì)應(yīng)分級(jí)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施時(shí)間軸救護(hù)管理模式，具體內(nèi)容如下。①成立時(shí)間軸救護(hù)管理小組：組織本院急診科急救經(jīng)驗(yàn)豐富的11名醫(yī)護(hù)工作者構(gòu)建時(shí)間軸救護(hù)管理小組，由該小組負(fù)責(zé)對(duì)本院急救流程存在的落后之處進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，得出在時(shí)間管理、護(hù)理流程等方面的主要局限，也存在心理護(hù)理方面的缺失。隨后查閱資料了解時(shí)間軸管理模式相關(guān)知識(shí)，結(jié)合科室救護(hù)實(shí)際情況，規(guī)范制訂時(shí)間軸管理模式下送至急診科各時(shí)間段救護(hù)措施具體要求，并對(duì)急救患者所經(jīng)科室時(shí)鐘方案進(jìn)行統(tǒng)一，確保均符合北京時(shí)間，并定期進(jìn)行維護(hù)。②時(shí)間軸急救管理實(shí)施：a.將收治的AMI患者迅速送入急診室，在其送入急診室5 min內(nèi)進(jìn)行體位指導(dǎo)，通過(guò)平臥位控制心肌耗氧量，并采取 5 L/min左右氧流量的吸氧措施減輕其癥狀表現(xiàn)；監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等生命體征，預(yù)防電極板對(duì)除顫的影響，并迅速以三通管、留置針構(gòu)建靜脈通路，調(diào)控給藥速度，隨后持續(xù)監(jiān)測(cè)其生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良情況。b.在患者送入急診室10 min內(nèi)遵照醫(yī)囑予以適量血管活性藥物，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)情況對(duì)血壓正常者予以硝酸酯類藥物以進(jìn)行心肌保護(hù)，對(duì)應(yīng)用硝酸甘油無(wú)法緩解心前區(qū)疼痛的患者予以哌替啶或嗎啡；該時(shí)間段護(hù)理人員亦需完成靜脈血抽取操作，并即刻送往實(shí)驗(yàn)室對(duì)血凝、血常規(guī)、心肌酶等常規(guī)檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查。c.在患者送入急診室20 min內(nèi)及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，對(duì)其迅速講解患者病情狀況、治療方略及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)患者心電監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，盡量在患者入院0.5 h內(nèi)實(shí)施溶栓治療，對(duì)明確診斷的患者立即予以替格瑞路、阿司匹林等藥物治療，從而保障冠狀動(dòng)脈再通情況；在其溶栓前實(shí)施1次心電圖檢查，隨后記錄時(shí)間，每間隔30 min實(shí)施1次相同檢查，觀察其冠脈再通情況，記錄有無(wú)出現(xiàn)心律失常、過(guò)敏、出血、低血壓現(xiàn)象。d.在患者送入急診室30 min內(nèi)對(duì)患者病情進(jìn)一步評(píng)估，及時(shí)將其運(yùn)至心導(dǎo)管室，實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。③全時(shí)間軸心理干預(yù)：因AMI起病迅速，患者送至院內(nèi)后心理狀態(tài)多存在不良表現(xiàn)，護(hù)理人員需在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)確保溝通語(yǔ)氣的平穩(wěn)，在保證不影響相關(guān)操作的基礎(chǔ)上予以患者疾病相關(guān)認(rèn)知的普及、心理暗示，引導(dǎo)患者保持積極心態(tài)，配合接受治療護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組急救流程時(shí)間(術(shù)前等待及準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、確診時(shí)間)、康復(fù)情況(搶救成功率、心肌再灌注時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間)；比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1 d后希望水平，采用Herth希望量表(HHI)進(jìn)行評(píng)估，量表共涵蓋積極態(tài)度、積極行動(dòng)、親密關(guān)系3個(gè)領(lǐng)域[6]，涉及條目12項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，總分12～48分，得分越高表示患者內(nèi)心希望水平越高；比較兩組干預(yù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性左心衰竭、靶血管血運(yùn)重建、心律失常、心源性休克。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救流程時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組急救流程時(shí)間比較

2.2 兩組康復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組康復(fù)情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AMI屬于一類臨床常見(jiàn)危重癥，患者因心肌供血狀況較差、側(cè)支循環(huán)建立不充分等原因易出現(xiàn)心源性休克、心律異常等，發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。相關(guān)研究顯示，50%～60%的AMI患者可因未及時(shí)糾正心律失常狀態(tài)于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，故對(duì)此類患者臨床急救措施重視時(shí)間管理、提高急救時(shí)效性極為必要[8]。

急診科作為醫(yī)院接收重癥患者、執(zhí)行搶救任務(wù)的重要科室，其目前面臨急救患者數(shù)量較多、病情復(fù)雜等現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員在部分診療措施實(shí)施中難以保證時(shí)效性，暴露出常規(guī)管理方案下急救流程的不足。近年來(lái)，臨床將時(shí)間軸管理、護(hù)理路徑管理等管理方法引入危重癥患者搶救中，通過(guò)對(duì)相關(guān)工作流程的優(yōu)化、時(shí)間節(jié)點(diǎn)的劃分使護(hù)理人員更重視操作的時(shí)效性、有序性[9]，有效減少了醫(yī)療資源浪費(fèi)、診治步驟遺漏等現(xiàn)象，有助于醫(yī)護(hù)人員及早完成對(duì)患者的病情診斷并明確治療方向。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前等待及準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、確診時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，搶救成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示時(shí)間軸救護(hù)管理模式應(yīng)用于AMI患者急救中，可有效縮短急救時(shí)間，提高其急救效率。分析其原因：該管理模式下醫(yī)護(hù)人員救治活動(dòng)遵循時(shí)間維度，將特定時(shí)間段內(nèi)必須完成的操作、職責(zé)明確了解，從而提高整個(gè)急救工作流程的緊湊性、連貫性，醫(yī)護(hù)人員診療工作完成度明顯改善，工作效率明顯提升，使其各項(xiàng)急救流程消耗時(shí)間明顯縮短，救治效果明顯改善，患者康復(fù)情況亦表現(xiàn)更優(yōu)。

AMI患者發(fā)病后可出現(xiàn)突發(fā)、持久的心前區(qū)壓榨樣疼痛，可伴隨煩躁不安、出汗等表現(xiàn)，患者恐懼感、瀕死感較為明顯，加之收入院搶救等一系列緊急診療措施影響，往往可出現(xiàn)心理狀態(tài)的負(fù)面變化、內(nèi)心希望水平的下降，不利于其正常急救治療。此外，隨著梗死灶彈性的喪失及壞死心肌細(xì)胞、單核細(xì)胞對(duì)水解酶的釋放，其引發(fā)的酶性溶解可進(jìn)一步加大心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起急性左心衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。而相關(guān)研究顯示，AMI患者發(fā)病早期心理狀態(tài)及短期并發(fā)癥發(fā)生情況均與急救護(hù)理工作的及時(shí)開展關(guān)系密切，減少急救工作的工作誤差及時(shí)間延誤可有效避免患者身心情況惡化，改善其預(yù)后轉(zhuǎn)歸[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 d后，觀察組HHI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，且干預(yù)后2周內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示時(shí)間軸救護(hù)管理模式應(yīng)用于AMI患者急救中，可有效提升其內(nèi)心希望水平，減少干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分析其原因:該管理模式通過(guò)制訂AMI患者急救工作時(shí)間軸，使護(hù)理人員以患者送至急診室后特定時(shí)間節(jié)點(diǎn)為準(zhǔn)，及時(shí)于各時(shí)間段到達(dá)前實(shí)施相關(guān)護(hù)理、檢查操作，從而有效規(guī)避因護(hù)理工作時(shí)效性差導(dǎo)致的治療延誤情況，使患者及時(shí)確診并接受相關(guān)治療，提高急救治療效果，有效預(yù)防患者急救后并發(fā)癥；同時(shí)，該管理模式亦納入全時(shí)間軸的心理干預(yù)措施，旨在減少因AMI特殊癥狀表現(xiàn)對(duì)患者造成的恐慌、焦慮情緒，配合護(hù)理人員有條不紊、準(zhǔn)確迅速的急救措施，使患者內(nèi)心希望水平得到顯著改善。

目前，時(shí)間軸救護(hù)管理模式的實(shí)施對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作熟練度要求較高，重點(diǎn)針對(duì)急診室護(hù)理工作進(jìn)行時(shí)間軸管理，但尚未囊括救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的急救管理，故仍存在一定的改進(jìn)空間。