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    衰弱在社區(qū)老年人淡漠與跌倒風(fēng)險的中介效應(yīng)研究

    2023-02-23 09:18:26陶璐曾凱聶作婷宗前興陳龍吳延楊如美
    中國全科醫(yī)學(xué) 2023年12期
    關(guān)鍵詞:淡漠樣本量個體

    陶璐,曾凱,聶作婷,宗前興,陳龍,吳延,楊如美*

    跌倒是老年人受傷和致死的主要原因[1],探尋新的跌倒風(fēng)險影響因素對預(yù)防跌倒十分重要。近年來,研究發(fā)現(xiàn)淡漠與跌倒密切相關(guān)[2]。淡漠個體動機(jī)障礙,可影響其行為(主動性)、認(rèn)知(興趣)和情感,個體主要表現(xiàn)為活動減少、興趣降低和情緒反應(yīng)生硬等[3];長此以往淡漠將導(dǎo)致個體平衡功能受損而發(fā)生跌倒[4]。所以改善老年人淡漠對預(yù)防跌倒非常重要。然而淡漠癥狀不典型,且干預(yù)效果不佳[5],應(yīng)尋找合適的中介變量協(xié)助淡漠老年人減少跌倒風(fēng)險。衰弱可導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險增加[6];同時,衰弱可能是淡漠個體的重要不良結(jié)局[7]。這提示,衰弱可能是淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介因素,成為本研究的切入點。故本研究旨在分析衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介作用,為改善社區(qū)老年人跌倒提供新思路。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 2021年11月至2022年3月采用便利抽樣法抽取南京市和連云港市社區(qū)老年人共212例,其中南京市東山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心128例,連云港市東??h青湖鎮(zhèn)社區(qū)84例。老年人納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)知情同意,自愿參加本研究;(3)能夠獨立或通過研究者協(xié)助完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)昏迷或處于疾病終末期;(2)伴有明顯的意識或精神障礙;(3)存在嚴(yán)重語言、聽力障礙,不能配合完成問卷調(diào)查。

    本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(南醫(yī)大倫審〔2020〕513號、南醫(yī)大倫審〔2022〕761號)。

    1.1.2 樣本量估算 根據(jù)以往研究經(jīng)驗及多因素分析法對樣本量的要求,樣本量應(yīng)為變量數(shù)目的5~10倍[8]。本研究變量共11個,其中一般資料調(diào)查表8項,衰弱、跌倒風(fēng)險、淡漠評估量表各1項,故所需樣本量為55~110例,考慮到人群的不應(yīng)答率為10%~20%,因此總樣本量應(yīng)為61~132例。本研究實際發(fā)放問卷212份,回收有效問卷192份,滿足研究所需樣本量。

    1.2 方法

    1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者在閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[9],結(jié)合受試者的實際情況,自行設(shè)計一般人口學(xué)資料調(diào)查表,包括性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛共8個條目。

    1.2.2 衰弱評估 衰弱評估量表(FFP)由學(xué)者FRIED等[6]于2001年提出,是評估衰弱常用的量表,其內(nèi)容契合衰弱臨床表現(xiàn),包括體質(zhì)量降低、握力下降、自我感覺的精疲力竭、步速減慢和低體力活動水平5個條目。每個條目分值為1分,總分為3分及以上記為衰弱,1~2分記為衰弱前期,0分記為健康狀態(tài)。2017年我國衰弱指南發(fā)布的中文版FFP條目和評分標(biāo)準(zhǔn)[10],可作為中國老年人衰弱篩查工具。

    1.2.3 跌倒風(fēng)險評估 2015年美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)發(fā)布了預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包(STEADI),其主要包括跌倒相關(guān)資源和評估工具兩大部分[11]。李亞玲等[12]對STEADI第二部分跌倒自我評估工具進(jìn)行漢化。本研究采用漢化的STEADI以評估個體跌倒風(fēng)險情況。量表內(nèi)容包括跌倒史、助行器使用、行走不穩(wěn)定感、扶家具在家中行走、擔(dān)心跌倒、椅子上站起、步速加快困難、大小便控制、腳部異常、藥物使用、藥物不良反應(yīng)和情緒共12個條目??偡?~14分,總分≥4分提示有跌倒風(fēng)險,得分越高表明跌倒風(fēng)險越大。該量表在我國社區(qū)老年人中的Cronbach's α系數(shù)為0.608,重測信度r值為0.998,效度較好,可用于社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估[12]。

    1.2.4 淡漠評估 本研究使用老年抑郁量表(GDS-3)評估淡漠情況,GDS-3包括放棄愛好、做不熟悉的事情和精力充沛3個問題,選項均為是或否,每個條目分值為1分,總分≥2分表明存在淡漠[13]。在國外,GDS-3被廣泛用于測量社區(qū)老年人淡漠情況[14];國內(nèi)周瀅等[15]在社區(qū)老年人中驗證GDS-3,結(jié)果顯示其具有較高的靈敏度和特異度,可作為大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或社區(qū)老年人淡漠的篩查工具。

    1.3 資料收集及質(zhì)量控制 資料收集使用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷。開展調(diào)查前,對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括:統(tǒng)一解釋問卷調(diào)查中涉及的術(shù)語,規(guī)范溝通方式和規(guī)定儀器(握力器和秒表)使用。開展調(diào)查時,調(diào)查員首先向調(diào)查對象介紹本研究的目的及意義,獲得調(diào)查對象同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷,問卷填寫過程中調(diào)查員全程在場,并回答調(diào)查對象對題目或選項的疑問。所有問卷當(dāng)場回收,對于有疑問的選項與調(diào)查對象反復(fù)確認(rèn),以提高問卷的完成質(zhì)量。調(diào)查結(jié)束后,采用雙人雙錄入方法并進(jìn)行一致性檢驗。本研究判斷有效問卷的標(biāo)準(zhǔn):FFP量表、淡漠、跌倒、性別、年齡等信息無缺失。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0及Process 3.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示。本研究使用χ2檢驗比較有、無跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人在性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛、衰弱和淡漠間的差異,其中年齡和子女?dāng)?shù)目存在單個分組例數(shù)小于1,使用Fisher's精確概率法。淡漠總分符合正態(tài)分布,而衰弱、跌倒風(fēng)險總分均不符合正態(tài)分布,故采用Spearman秩相關(guān)分析探究衰弱、淡漠和跌倒風(fēng)險的相關(guān)性。采用Hayes編制的SPSS宏程序Process的模型4(Model 4,為簡單的中介模型)分析衰弱、淡漠和跌倒風(fēng)險之間的中介效應(yīng)。其中主變量淡漠、衰弱和跌倒風(fēng)險為連續(xù)性變量,協(xié)變量年齡、月收入、子女?dāng)?shù)目、疼痛程度為連續(xù)性變量,協(xié)變量性別、教育狀態(tài)、婚姻狀態(tài)為二分類變量,協(xié)變量居住環(huán)境為無序分類變量,以獨居為參考變量,設(shè)置啞變量子女伴侶同住、伴侶同住和子女同住帶入模型。中介模型樣本量為192。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 調(diào)查結(jié)果及社區(qū)老年人基本資料 問卷有效回收率為90.6%(192/212)。192例社區(qū)老年人中,跌倒風(fēng)險總分為2.0(0,4.0)分,淡漠總分為(1.6±0.9)分,衰弱總分為0(0,2.0)分。無跌倒風(fēng)險136例(70.8%),有跌倒風(fēng)險56例(29.2%)。無跌倒風(fēng)險老年人中:60~74歲103例(75.7%),75~84歲33例(24.3%);男62例(45.6%),女74例(54.4%)。跌倒風(fēng)險老年人中:60~74歲35例(62.5%),75~84歲17例(30.4%),84歲以上4例(7.1%);男15例(26.8%),女41例(73.2%)。

    2.2 不同跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人一般資料及淡漠、衰弱總分比較 有、無跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛、淡漠、衰弱情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 不同跌倒風(fēng)險社區(qū)老年人一般資料及淡漠、衰弱總分比較〔n(%),N=192〕Table 1 Demographics,prevalence of apathy and frailty in older adults in communities by the prevalence of risk of falls

    2.3 衰弱、淡漠和跌倒風(fēng)險的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,淡漠與衰弱、跌倒風(fēng)險呈正相關(guān)(P<0.05);衰弱與跌倒風(fēng)險呈正相關(guān)(P<0.05),見表2。

    表2 社區(qū)老年人衰弱、淡漠、跌倒風(fēng)險的相關(guān)性分析(rs值,n=192)Table 2 Correlation analysis of frailty,apathy and risk of falls

    2.4 衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險間的中介效應(yīng)檢驗 控制協(xié)變量性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛后,對衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗。Model 4中介模型結(jié)果顯示,淡漠對跌倒風(fēng)險的正向影響作用顯著(B=1.011,t=5.207,P<0.05),淡漠對衰弱的正向影響作用顯著(B=0.324,t=3.800,P<0.05),衰弱對跌倒風(fēng)險的正向影響作用顯著(B=0.679,t=4.173,P<0.05),見圖1。Bootstrap重復(fù)抽樣5 000次檢驗?zāi)P头治鼋Y(jié)果顯示,“淡漠→衰弱→跌倒風(fēng)險”路徑中,衰弱效應(yīng)值0.22〔95%CI(0.08,0.40)〕,95%CI不包括0,表明中介效應(yīng)成立。淡漠除可以直接影響跌倒風(fēng)險以外,還可以間接通過衰弱影響跌倒風(fēng)險??傂?yīng)為1.01,直接效應(yīng)為0.79,中介效應(yīng)為0.22,中介效應(yīng)值占總效應(yīng)的21.78%,見表3。

    圖1 衰弱在淡漠和跌倒風(fēng)險之間的中介關(guān)系Figure 1 The mediating effect of frailty on the relationship between apathy and risk of falls

    表3 衰弱在淡漠和跌倒風(fēng)險之間的中介作用分解Table 3 Decomposition of the mediating effect of frailty between apathy and risk of falls

    3 討論

    3.1 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險問題明顯 跌倒是老年人常見的不良事件,研究表明,15%~26%的社區(qū)老年人在1年內(nèi)發(fā)生過跌倒[16]。本研究結(jié)果顯示,192例社區(qū)老年人中,有跌倒風(fēng)險者56例,人群占比為29.2%,與上述研究中社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率較為接近。跌倒是老年人受傷的主要原因,20%~30%的跌倒者遭受過中度至重度傷害,例如撕裂傷、骨折和創(chuàng)傷性腦損傷[17];其中骨折,尤其是髖骨骨折能夠造成諸如深靜脈血栓栓塞和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,進(jìn)而延長住院時間,增加死亡率[18]。跌倒有關(guān)的傷害造成的財政支出數(shù)額巨大,我國與跌倒有關(guān)的傷害相關(guān)費用為16美元·人-1·次-1~3 812美元·人-1·次-1[19]。

    既往研究報道跌倒風(fēng)險與多種人口學(xué)因素有關(guān),本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目、身體疼痛與跌倒風(fēng)險情況有關(guān),與既往研究結(jié)果相似[20-21]。伴隨年齡的增長,老年人機(jī)體功能下降,疾病易感性增加,跌倒風(fēng)險增高[22];老年女性雌激素降低,抵御疾病的能力減弱而使跌倒風(fēng)險增加[23];月收入、居住方式、子女?dāng)?shù)目和婚姻狀況均為社會支持的重要部分,而社會支持與跌倒風(fēng)險密切相關(guān),故不同居住方式、子女?dāng)?shù)目和婚姻狀況的老年人跌倒風(fēng)險不同,高社會支持老年人跌倒風(fēng)險較低[24];有受教育經(jīng)歷的個體服藥依從性高,注重保持健康狀況而跌倒風(fēng)險降低[25];疼痛可影響個人的活動能力而增加跌倒風(fēng)險[26]。

    3.2 淡漠、衰弱與跌倒風(fēng)險的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示淡漠與跌倒風(fēng)險呈正相關(guān),與NAGAI等[27]研究結(jié)果一致。其原因可能是淡漠個體運動執(zhí)行功能受損,導(dǎo)致活動減少、平衡功能受損,出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn),故淡漠可能通過減少個體活動方式增加個體跌倒風(fēng)險[4]。改善個體淡漠狀況或引導(dǎo)淡漠個體活動對改善老年人跌倒風(fēng)險具有重要意義。本研究還發(fā)現(xiàn)衰弱與跌倒風(fēng)險同樣呈正相關(guān)。ZHANG等[28]對社區(qū)老年人進(jìn)行了4年的追蹤研究,結(jié)果顯示在控制年齡等協(xié)變量后,衰弱老年人跌倒的概率比非衰弱老年人高81%。其原因可能是衰弱個體生理儲備低,肌肉功能降低、步態(tài)不穩(wěn),跌倒風(fēng)險增加[29]。綜上,淡漠、衰弱同為跌倒風(fēng)險的影響因素,提示照護(hù)人員需及時評估淡漠和衰弱,并提高個體活動興趣,促使個體活動,增強肌肉功能,進(jìn)而降低個體跌倒的風(fēng)險,提高老年人生活質(zhì)量。

    3.3 衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介作用 本研究結(jié)果表明,淡漠可以直接預(yù)測跌倒風(fēng)險,前額葉皮質(zhì)和紋狀體是控制淡漠的主要區(qū)域,該區(qū)域的損傷可能導(dǎo)致運動興趣降低,執(zhí)行功能受損[30],引起肌肉功能降低、步態(tài)不穩(wěn),發(fā)生跌倒。應(yīng)及時干預(yù)淡漠減少跌倒風(fēng)險。不僅如此,本研究還發(fā)現(xiàn)淡漠可通過衰弱對跌倒風(fēng)險產(chǎn)生間接作用。驗證衰弱是淡漠干預(yù)跌倒風(fēng)險的中介因素非常重要,老年人淡漠表現(xiàn)為缺乏動力,對周圍環(huán)境的興趣和情緒反應(yīng)減少,這些表現(xiàn)由于不具備特殊性而易被忽視[31]。此外,淡漠個體多巴胺分泌減少,完成干預(yù)方案的積極性低,可能導(dǎo)致干預(yù)失敗或效果不佳[32]。DEN BROK等[5]對社區(qū)老年人進(jìn)行健康教育,3~4年隨訪后指出試驗組與對照組之間的淡漠變化沒有差異;SAREDAKIS等[33]對社區(qū)老年人實施回憶療法,發(fā)現(xiàn)隨時間推移,試驗組與對照組的淡漠評分間沒有明顯的差異。可見,淡漠不易察覺且干預(yù)困難,而改善衰弱為減少淡漠老年人跌倒風(fēng)險提供新的思路。本研究發(fā)現(xiàn)淡漠可通過衰弱對跌倒風(fēng)險產(chǎn)生間接作用。相較于淡漠,衰弱易被發(fā)現(xiàn),例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)“步速緩慢”等衰弱前兆時,可提示護(hù)理人員進(jìn)一步檢測其是否存在衰弱;同樣的,相對于淡漠而言,衰弱干預(yù)方式更豐富多樣,例如營養(yǎng)飲食等[34]。故應(yīng)重視衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險之間發(fā)揮的作用。因此,老年照護(hù)者應(yīng)早期識別老年人衰弱,鼓勵老年人運動,以減緩或避免衰弱,降低跌倒風(fēng)險。但同時需要注意的是,衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險間存在部分中介效應(yīng)(中介效應(yīng)為0.22,中介效應(yīng)值占總效應(yīng)的21.78%),這提示可能存在其他中介因素,協(xié)助增加淡漠老年人跌倒風(fēng)險,未來應(yīng)納入相關(guān)變量進(jìn)一步補充淡漠與跌倒風(fēng)險的中介因素,減少淡漠老年人跌倒風(fēng)險。

    3.4 小結(jié)與局限性 預(yù)防老年人跌倒是實現(xiàn)健康老齡化社會的重要前提。本研究結(jié)果顯示社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險較高,淡漠和衰弱均可增加跌倒風(fēng)險,衰弱在淡漠與跌倒風(fēng)險間存在部分中介作用。本研究結(jié)果為淡漠個體減少跌倒風(fēng)險的干預(yù)提供了新方法,并且為解釋淡漠導(dǎo)致跌倒風(fēng)險機(jī)制提供了新思路。然而,本研究也存在一些局限性:首先,本研究僅調(diào)查了兩個社區(qū),樣本代表性較局限,未來可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。其次,本研究為橫斷面調(diào)查,不能驗證因果關(guān)系。未來研究需要采用縱向數(shù)據(jù)證實這一推測,進(jìn)而為預(yù)防社區(qū)老年人跌倒提供有效的干預(yù)建議。最后,其他因素(比如慢病數(shù)目等)協(xié)變量未納入,可能影響主變量關(guān)系,未來需要控制更多協(xié)變量,查看主變量的關(guān)系。

    綜上,衰弱是社區(qū)老年人淡漠與跌倒風(fēng)險之間的中介變量,對跌倒風(fēng)險呈正向影響,改善老年人衰弱是減少淡漠老年人跌倒風(fēng)險的重要途徑。

    作者貢獻(xiàn):陶璐、曾凱、聶作婷、楊如美負(fù)責(zé)策劃總體研究目的,撰寫文章初稿;陶璐進(jìn)行資料收集,管理元數(shù)據(jù),設(shè)計研究方法并處理數(shù)據(jù);曾凱、宗前興、陳龍、吳延、楊如美進(jìn)行質(zhì)量控制與審校;陶璐、曾凱、楊如美對文章監(jiān)督管理,保證研究結(jié)果的可重復(fù)性。

    本文無利益沖突。

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