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    初診未治帕金森病淡漠及其相關(guān)因素研究☆

    2022-08-30 09:16:18孫玲賀詩佳程波沈瑤趙文豪余巨明王曉明孫輝張樹山
    中國神經(jīng)精神疾病雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:淡漠胃腸道量表

    孫玲 賀詩佳 程波 沈瑤 趙文豪 余巨明 王曉明 孫輝 張樹山

    帕金森?。≒arkinson disease,PD)常合并嗅覺減退、便秘、淡漠、抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀(non-motor symptoms,NMS)。淡漠是PD常見的NMS,發(fā)生率約13.9%~70%[1-2],淡漠導(dǎo)致藥物治療反應(yīng)差,醫(yī)療費(fèi)用增加,也導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。目前國內(nèi)外對初診未治PD淡漠的研究較少且存在較大差異,DUJARDIN等[4]發(fā)現(xiàn)初診未治PD淡漠與疲勞和快感缺失有關(guān);而劉輝等[5]發(fā)現(xiàn)其與疾病嚴(yán)重程度、執(zhí)行功能障礙、抑郁和睡眠障礙有關(guān)。本研究擬納入臨床確診的初診未治PD患者,全面評估其運(yùn)動(dòng)癥狀和NMS,以研究初診未治PD淡漠的發(fā)生率及其相關(guān)因素。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 本研究納入2016年5月到2020年5月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床確診的初診未治PD患者作為PD組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2015年國際帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(International Parkinson and Movement Disorder Society)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且未服用任何抗PD藥物的PD患者。排除標(biāo)準(zhǔn):非典型及繼發(fā)性帕金森綜合征;不配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)癥狀及NMS評定的患者;診斷為重度抑郁及帕金森病癡呆的患者。采集臨床數(shù)據(jù)及評估量表時(shí)患者均處于安靜環(huán)境;量表評估均由兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在經(jīng)過嚴(yán)格的量表評估一致性檢驗(yàn)后進(jìn)行評定。分組標(biāo)準(zhǔn):將初診未治PD患者根據(jù)LARS評分≥-21分歸為PD伴淡漠組,Lille淡漠量表(Lille apathy rating scale,LARS)評分<-21分歸為PD不伴淡漠組。并同期納入年齡、性別等人口學(xué)特征相匹配的健康體驗(yàn)者作為正常對照組。

    本研究為橫斷面研究,已獲得川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號:2021ER0110-1)。所有受試者知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 一般資料的采集 一名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師通過面對面問診的方式,應(yīng)用自制問卷采集PD患者的人口學(xué)信息,包括:性別、年齡、教育年限、發(fā)病年齡、病程、合并內(nèi)科疾病、家族史等。發(fā)病年齡≤50歲為早發(fā)型PD(early-onset PD,EOPD),發(fā)病年齡>50歲為晚發(fā)型PD(late-onset PD,LOPD)。

    1.3 淡漠的評估 使用Lille淡漠量表(Lille apathy rating scale,LARS)評估患者淡漠狀況,LARS評分范圍為-36分~+36分,根據(jù)LARS評分≥-21分認(rèn)為有淡漠,LARS評分<-21分認(rèn)為無淡漠[7]。

    1.4 運(yùn)動(dòng)癥狀的評估 使用統(tǒng)一PD評定量表第三部分(Unified Parkinson’s disease rating scale part III,UPDRS III)[8]及 H-Y 分級(Hoehn&Yahr stage,H&Y stage)[9]評估PD患者的運(yùn)動(dòng)功能和殘疾程度。

    1.5 非運(yùn)動(dòng)癥狀的評估 使用非運(yùn)動(dòng)癥狀量表(non-motor symptoms scale,NMSS)全面評估PD患者各項(xiàng)NMS的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度[10]。使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評估PD患者的認(rèn)知功能[11]。使用Beck抑郁問卷(Beck depression inventory,BDI)[12]和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale,HARS)[13]分別評定PD患者抑郁和焦慮狀況。使用帕金森病睡眠量表(Parkinson’s disease sleep scale,PDSS)評估PD患者的睡眠狀況[14]。使用阿根廷嗅覺減退評定量表(Argentina hyposmia rating scale,AHRS)評估患者的嗅覺功能[15]。使用額葉功能評定量表(frontal assessment battery,FAB)評估PD患者的額葉功能[16]。

    1.6 生活質(zhì)量的評估 采用PD生活質(zhì)量問卷39(the 39-item Parkinson’s disease questionnaire,PDQ-39)評估PD患者的生活質(zhì)量[17]。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量用±s表示,非正態(tài)分布的連續(xù)性變量用M(QL,QU)表示,分類變量用百分?jǐn)?shù)表示。比較組間正態(tài)分布的連續(xù)性變量用Student’st檢驗(yàn),比較組間非正態(tài)分布的連續(xù)性變量用秩和檢驗(yàn),比較兩組間分類變量用χ2檢驗(yàn)。淡漠相關(guān)因素分析采用二元logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    本研究納入PD組98例,納入同期健康體檢者100名作為正常對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),98例臨床確診的初診未治PD患者平均年齡(62.5±9.3)歲,男49例;100例正常對照組平均年齡(63.2±9.1)歲,男46例。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),兩組間在性別、平均年齡、教育年限、LARS評分、吸煙、飲酒、高血壓及糖尿病等人口學(xué)特征方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

    表1 初診未治PD患者與正常對照組的人口學(xué)特征比較

    將98例臨床確診的初診未治PD患者按照LARS評分標(biāo)準(zhǔn),將LARS評分≥-21分劃歸為PD伴淡漠組,LARS評分<-21分劃歸為PD不伴淡漠組。其中,PD伴淡漠組10例,男3例,女7例,平均年齡(60.7±10.5)歲,病程0.78(0.38,0.89)年;PD不伴淡漠組88例,男46例,女42例,平均年齡(62.8±9.2)歲,病程1.06(0.50,1.65)年。通過LARS系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)10例(10.2%)PD患者合并淡漠,其中1例(1.02%)為單純性淡漠。

    PD伴淡漠組和PD不伴淡漠組患者人口學(xué)特征和臨床特征比較詳見表2。PD伴淡漠組LARS得分明顯高于PD不伴淡漠組(P<0.001),PD伴淡漠組性別、年齡、發(fā)病年齡、病程及教育年限與PD不伴淡漠組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;疾病類型、PD家族史、高血壓及糖尿病史、吸煙飲酒在兩組患者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    表2 PD伴淡漠組與PD不伴淡漠組的人口學(xué)特征及臨床特征

    PD伴淡漠組和PD不伴淡漠組運(yùn)動(dòng)癥狀、部分NMS得分和PDQ-39得分比較見表3。PD伴淡漠組BDI得分、HARS得分、FSS得分、PDQ-39得分、PDSS得分和FBI得分明顯高于PD不伴淡漠組;HY分級、UPDRS III得分、MoCA得分、FAB得分和AHRS得分在兩組患者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    表3 伴淡漠與不伴淡漠初診未治PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀和部分NMS得分

    PD伴淡漠組和PD不伴淡漠組NMS發(fā)生率比較詳見表4。最常見的NMS亞項(xiàng)是情緒/認(rèn)知(75.51%),最少見的亞項(xiàng)是知覺/幻覺(4.08%)。PD伴淡漠組NMSS總分明顯高于PD不伴淡漠組(P<0.05);PD伴淡漠組情緒/認(rèn)知亞項(xiàng)及條目“缺乏動(dòng)力、緊張、悲傷、淡漠和高興不起來、注意/記憶亞項(xiàng)”及條目“注意力缺乏、胃腸道癥狀亞項(xiàng)”及條目“便秘、吞咽困難、泌尿系統(tǒng)癥狀亞項(xiàng)”及條目“尿頻、夜尿增多和入睡困難、體質(zhì)量改變”等發(fā)生率明顯高于PD不伴淡漠組(P<0.05),剩下的亞項(xiàng)和條目發(fā)生率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    表4 PD伴淡漠與不伴淡漠患者各種NMS發(fā)生率

    進(jìn)一步將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素(BDI得分、HARS得分、FSS得分、PDQ-39得分、PDSS得分、FBI得分、NMSS中情緒/認(rèn)知、注意/記憶、胃腸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀等亞項(xiàng))作為自變量,將PD患者是否伴淡漠作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)HARS得分高、胃腸道癥狀與PD淡漠有關(guān)(見表5)。

    表5 PD組淡漠影響因素的logistic回歸分析

    3 討論

    本橫斷面研究通過對初診未治PD進(jìn)行全面臨床評估,探討初診未治PD淡漠的發(fā)生率及其相關(guān)因素。首先,我們發(fā)現(xiàn)川東北地區(qū)初診未治PD淡漠發(fā)生率為10.2%,較國內(nèi)外報(bào)告發(fā)生率低[4-5,18];其次,初診未治PD淡漠與焦慮有關(guān);最后,初診未治PD淡漠還與胃腸道癥狀有關(guān),目前未見文獻(xiàn)報(bào)告。

    本研究中發(fā)現(xiàn)初診未治PD淡漠與焦慮有關(guān),與MATSUI等[19]的研究一致,其可能機(jī)制是前額皮質(zhì)、前扣帶皮層、杏仁核、丘腦和腹側(cè)紋狀體等解剖結(jié)構(gòu)和多巴胺及5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)均參與PD焦慮和淡漠的發(fā)生,提示焦慮和淡漠可能有共同的病理生理機(jī)制[20-21]。

    本研究發(fā)現(xiàn)胃腸道癥狀(23.47%)是較常見的NMS,PD伴淡漠組胃腸道癥狀亞項(xiàng)及便秘、吞咽困難等條目的發(fā)生率明顯高于PD不伴淡漠組;后續(xù)的logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)胃腸道癥狀是初診未治PD淡漠的相關(guān)因素,目前未見文獻(xiàn)報(bào)道。既往研究發(fā)現(xiàn)約50%~80%PD患者伴有便秘等胃腸道癥狀[22-23],是PD自主神經(jīng)系統(tǒng)最常見的NMS[24-25]。與我們的研究一致,YU等[26]發(fā)現(xiàn)PD伴便秘組的淡漠程度明顯高于PD不伴便秘組;PICILLO等[27]也發(fā)現(xiàn)在老年女性PD患者早期階段,合并前驅(qū)性便秘PD患者可預(yù)測更低的認(rèn)知表現(xiàn)和更嚴(yán)重的淡漠,均提示便秘可能與淡漠有關(guān)。此外,結(jié)構(gòu)MRI研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的前運(yùn)動(dòng)皮層和額下回灰質(zhì)密度與淡漠評分負(fù)相關(guān)[28],提示PD便秘和淡漠可能有共同致病組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。目前尚未發(fā)現(xiàn)PD淡漠與吞咽困難相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

    臨床研究發(fā)現(xiàn)淡漠是PD常見NMS,并可獨(dú)立于抑郁單獨(dú)存在,本研究僅發(fā)現(xiàn)1例單純性淡漠(1.02%),較其他報(bào)告的發(fā)生率低[4-5,18]。認(rèn)知功能障礙也是PD患者常見NMS,BROEDERS等[29]發(fā)現(xiàn)初診PD已經(jīng)合并輕度認(rèn)知功能障礙,最新的meta分析也發(fā)現(xiàn)PD輕度認(rèn)知障礙與更嚴(yán)重的淡漠有關(guān)[30]。然而本研究未能發(fā)現(xiàn)PD患者淡漠和認(rèn)知功能障礙有關(guān),可能與本研究的初診PD患者病程較短和教育程度較低有關(guān)。此外,本研究未能證實(shí)性別、年齡、教育年限、運(yùn)動(dòng)癥狀及其嚴(yán)重程度和疲勞、幻覺、多汗等NMS與淡漠有關(guān),不同研究之間結(jié)果的差異可能與PD年齡、性別、種族、遺傳背景、文化背景、應(yīng)用不同的NMS評定量表等有關(guān)。

    綜上所述,淡漠在初診未治PD常見,合并焦慮和胃腸道癥狀的PD患者易發(fā)生淡漠。PD患者不會(huì)主動(dòng)表述其淡漠的癥狀,因此,在臨床實(shí)踐中應(yīng)主動(dòng)對PD淡漠進(jìn)行篩查,特別是合并焦慮和胃腸道癥狀的PD患者,需進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)心理評估和仔細(xì)詢問病史,以期早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確識別,通過藥物及認(rèn)知干預(yù)等治療,可有效提高患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后。

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