中國老年人吞咽障礙患病率的Meta分析

劉雅鑫，蔣運蘭，黃孝星，潘竟，沈音麗，張越

根據(jù)2019年國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)研究顯示，2013年中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化時代[1]。到2019年底，中國60歲以上人口量增加約5 100萬，60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒏哌_(dá)18%，今后中國人口老齡化將繼續(xù)快速增長[1]。隨著老齡化社會的出現(xiàn)，老年人的健康是老齡化社會面臨的關(guān)鍵問題，老年人吞咽障礙患病率逐年增加。世界衛(wèi)生組織（WHO）將吞咽障礙列入第10版國際疾病分類。研究顯示，老年人吞咽障礙患病率為11.4%～33.7%[2]。國外研究發(fā)現(xiàn)，70～79歲老年人吞咽障礙患病率約為16%，80歲及以上為33%[3]。國內(nèi)外研究顯示，吞咽障礙會造成老年人死亡率和長期入院率增加，使其出現(xiàn)身體和心理障礙，嚴(yán)重者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水及吸入性肺炎的并發(fā)癥，影響患者社會生活、日常交往和生活質(zhì)量[4-6]。因此，了解我國老年人吞咽障礙患病率，有利于增加老年人對吞咽障礙的重視，對促進(jìn)老年人的健康管理至關(guān)重要。目前，關(guān)于老年人吞咽障礙的流行病學(xué)研究結(jié)果不一，由于樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究地區(qū)等因素的限制，國內(nèi)老年人吞咽障礙目前缺乏系統(tǒng)性評價。因此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價中國老年人吞咽障礙患病率，為老年人吞咽障礙的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計為橫斷面研究；（2）研究人群為臨床診斷吞咽障礙的中國60歲及以上老年患者；（3）結(jié)局指標(biāo)為中國老年人吞咽障礙患病率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）45～59歲的中老年吞咽障礙患者；（2）綜述、評論等二次研究；（3）異常、不全的數(shù)據(jù)；（4）重復(fù)發(fā)表；（5）無法獲取全文；（6）語言為非中、英文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)于我國老年人吞咽障礙患病率的流行病學(xué)研究，檢索時間從建庫截至2022年5月。同時，為補(bǔ)充文獻(xiàn)檢索，可以追蹤符合納入研究的參考文獻(xiàn)。選擇主題詞、自由詞與布爾邏輯運算符相連接的檢索策略。英文檢索詞包括：Aged、Elder*、Aging、Senior*、Old*、Geriatric、Swallowing Disorder*、Swallow* Dysfunction、Swallow*Impair*、Deglutition Disorder*、Disorders，Deglutition、Dysphagia、Oropharyngeal Dysphagia、Dysphagia、ropharyngeal、Esophageal Dysphagia、Dysphagia，Esophageal、Acataposis、Deglutition Dysfunction、Deglutition Impair*、China、Chinese、Prevalence、Epidemiology、Iincidence等，中文檢索詞包括：老年人、老人、吞咽困難、吞咽障礙、咽下困難、吞咽功能障礙、咽下障礙、發(fā)病率、患病率、現(xiàn)狀、流行病學(xué)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位評審人員完成文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取，然后雙方交換核對。若出現(xiàn)爭議，由第3位評價人員評判。去重后閱讀題目進(jìn)行文獻(xiàn)主題篩選，刪除無關(guān)文獻(xiàn)，然后閱讀摘要及全文，最終決定研究是否納入。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、調(diào)查時間、年齡、樣本量、研究場所、診斷標(biāo)準(zhǔn)、吞咽障礙例數(shù)及患病率。

1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價 研究選擇美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）量表[7]的橫斷面研究評估工具。AHRQ量表由11個條目組成，每個條目有“是”“否”及“不清楚”回答，“是”表示1分，“否”或“不清楚”表示0分?？偡?1分，其中8～11分為高質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，0～3分為低質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Stata 15.0軟件進(jìn)行Meta分析。使用I2值和Q檢驗用于評價研究間的異質(zhì)性；若P>0.1且I2<50%，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對患者的性別、年齡、文化程度、研究地點以及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析，探索異質(zhì)性來源。敏感性分析評價結(jié)果的穩(wěn)定性。漏斗圖、Begg's和Egger's檢驗用于文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的評價。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 檢索后獲得940篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，共納入22篇文獻(xiàn)[8-29]，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 總共納入22篇文獻(xiàn)[8-29]，包括308 289例老年患者，其中吞咽障礙患者47 940例，見表1。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果顯示，高質(zhì)量文獻(xiàn) 4 篇[13，17，19，29]，中等質(zhì)量文獻(xiàn) 18 篇[8-12，14-16，18，20-28]，見表2。

表1 納入研究基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果Table 2 Results of the risk of bias assessment for the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 中國老年人吞咽障礙總患病率 薛宇等[18]研究結(jié)果表示，老年人吞咽障礙患病率為100.00%，計算置信區(qū)間時不排除0和1范圍以外的值，納入研究的方差壓縮為0，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤導(dǎo)性錯誤，因此采用了Freeman-Tukey雙重反正弦轉(zhuǎn)換方法（the Freeman-Tukey double arcsine transformation）進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換[30]。22篇文獻(xiàn)的異質(zhì)性結(jié)果為：I2=99.6%，P<0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%〔95%CI（58.0%，73.0%）〕，見圖2。

圖2 中國老年人吞咽障礙患病率的森林圖Figure 2 Forest plot of prevalence of dysphagia in Chinese older adults

2.3.2 亞組分析 由于研究存在異質(zhì)性，根據(jù)性別、年齡、文化程度、研究地點及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，分組后仍有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示：（1）按性別劃分：中國男性老年人吞咽障礙患病率為38.0%〔95%CI（31.0%，45.0%）〕，中國女性老年人吞咽障礙患病率為38.0%〔95%CI（29.0%，46.0%）〕；（2）按年齡劃分：60～69歲老年人吞咽障礙患病率為 21.0%〔95%CI（13.0%，29.0%）〕，70～79歲老年人吞咽障礙患病率為28.0%〔95%CI（18.0%，37.0%）〕，≥80歲老年人吞咽障礙患病率為41.0%〔95%CI（31.0%，50.0%）〕；（3）按文化程度劃分：小學(xué)及以下老年人吞咽障礙患病率為28.0%〔95%CI（20.0%，35.0%）〕，中學(xué)及中專老年人吞咽障礙患病率為35.0%〔95%CI（17.0%，53.0%）〕，大專及以上老年人吞咽障礙患病率為30.0%〔95%CI（18.0%，42.0%）〕；（4）按研究場所劃分：在醫(yī)院的老年人吞咽障礙患病率為68.0%〔95%CI（52.0%，85.0%）〕，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人吞咽障礙患病率為56.0%〔95%CI（41.0%，71.0%）〕，在社區(qū)的老年人吞咽障礙患病率為76.0%〔95%CI（56.0%，97.0%）〕；（5）按診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分：采用洼田飲水試驗診斷的老年人吞咽障礙患病率為32.0%〔95%CI（21.0%，43.0%）〕，采用吞咽功能異常篩查量表（EAT-10量表）診斷的老年人吞咽障礙患病率為41.0%〔95%CI（16.0%，66.0%）〕，采用30 ml水吞咽試驗（WST）診斷的老年人吞咽障礙患病率為35.0%〔95%CI（14.0%，56.0%）〕，見表3。

表3 中國老年人吞咽障礙患病率的Meta分析結(jié)果Table 3 Subgroup analysis of prevalence of swallowing disorders in Chinese older adults

2.4 發(fā)表偏倚分析 根據(jù)22篇文獻(xiàn)來繪制漏斗圖結(jié)果，各研究之間分布不對稱。Begg's檢驗（P=0.150）發(fā)現(xiàn)不存在明顯的發(fā)表偏倚，Egger's檢驗（P<0.001）發(fā)現(xiàn)研究存在偏倚，剪補(bǔ)法后結(jié)果未發(fā)生改變，顯示結(jié)果穩(wěn)定（圖3）。

圖3 中國老年人吞咽障礙患病率的漏斗圖Figure 3 Funnel plot of prevalence of dysphagia in Chinese elderly

2.5 敏感性分析 采用逐個剔除研究的方法，結(jié)果無明顯變化，說明Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，見圖4。

圖4 中國老年人吞咽障礙患病率的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of the prevalence of dysphagia in Chinese elderly

3 討論

吞咽障礙是導(dǎo)致老年人死亡和再入院的高風(fēng)險因素，嚴(yán)重危害老年人的生活質(zhì)量和心理健康[4-5]。本研究結(jié)果顯示，中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%，高于歐洲社區(qū)老年人的吞咽障礙患病率33.7%[2]，可能是與不同國家之間的文化差異有關(guān)。由于研究樣本量大小、研究地區(qū)、診斷工具的不同，我國的老年人吞咽障礙患病率研究結(jié)果也不一致，目前我國也沒有多中心、大規(guī)模的老年人吞咽障礙流行病學(xué)調(diào)查。因此，本研究對我國老年人吞咽障礙患病率的文獻(xiàn)進(jìn)行全面的系統(tǒng)研究，為盡早開展針對性的預(yù)防和干預(yù)措施提供參考。

22篇研究的AHRQ量表得分為5～8分，研究質(zhì)量處于中等以上。此外，異質(zhì)性檢驗結(jié)果表示，所有橫斷面研究間異質(zhì)性較高。分組按照性別、研究地點、年齡、文化程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)等特點劃分，逐一排除研究進(jìn)行敏感性分析。發(fā)表偏倚評價通過Begg's和Egger's檢驗進(jìn)行，確保結(jié)果的準(zhǔn)確和可靠。研究結(jié)果顯示，中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%，高于國外老年人吞咽障礙患病率29.0%[31]。但一項系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示，老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率為4%[32]。研究結(jié)果存在較大差異的原因可能是不同國家之間的文化差異、醫(yī)療教育水平、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。

本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡、文化程度、研究地點及診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人的吞咽障礙患病率有明顯差異。老年女性與老年男性的吞咽障礙患病率相等，既往研究表示老年男性的吞咽障礙患病率高于女性[33-34]，本研究結(jié)果與之不一致，原因可能與研究調(diào)查的疾病種類、研究對象、調(diào)查方法等有關(guān)，未來應(yīng)進(jìn)一步探索不同性別下老年人吞咽障礙的流行病學(xué)。亞組分析結(jié)果表示，不同年齡老年人吞咽障礙的發(fā)生率有差異。有研究發(fā)現(xiàn)，老年人口腔組織結(jié)構(gòu)發(fā)生功能性退化，神經(jīng)末梢感受器的反射減弱，老年人發(fā)生吞咽障礙的可能性增加[2]。另外，也有研究表明，老年人是吞咽障礙的高危人群，老年人的基礎(chǔ)疾病有加重吞咽障礙的風(fēng)險[35]。因此，Meta分析結(jié)果顯示，年齡60～69、70～79、≥80歲組吞咽障礙患病率分別為21.0%、28.0%、41.0%，呈依次升高趨勢。就文化程度而言，我國中學(xué)及中專文化的老年人吞咽障礙患病率（35.0%）及大專以上學(xué)歷（30.0%）高于小學(xué)以下學(xué)歷（28.0%）。一般來說文化程度較低的老年患者健康管理意識差，吞咽障礙患病風(fēng)險增加[22]。究其原因，可能是老年人發(fā)生生理性退化，也容易合并腦卒中、阿爾茨海默病、肌少癥等多種疾病[2]。文化程度高的老年人自尊心較強(qiáng)，會拒絕家屬的悉心照顧，由于老年人存在認(rèn)知障礙的疾病和缺乏自主進(jìn)食的能力，繼而造成吞咽障礙。本研究分析了醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人吞咽障礙的患病率，Meta亞組分析結(jié)果顯示，醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)的患病率分別為68%、56.0%、76.0%。國外一項橫斷面研究表示，住院老年人發(fā)病率高達(dá)47%[36]。就診斷標(biāo)準(zhǔn)而言，未使用統(tǒng)一的吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)是洼田飲水試驗、EAT-10量表和WST的老年吞咽障礙患病率分別為32.0%、41.0%、35.0%。研究表明，我國使用WST較少，雖然洼田飲水試驗和WST靈敏度較好，但特異度較低，納入的研究大多使用操作簡單的EAT-10量表來診斷吞咽障礙，未來應(yīng)進(jìn)一步研究采用WST篩查老年人吞咽障礙患病率[37-38]。

本研究的局限性：（1）納入研究異質(zhì)性明顯，研究設(shè)計是橫斷面的患病率研究。按照性別、年齡、文化程度、研究地點及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了亞組分析，但研究間的異質(zhì)性并沒有下降，研究結(jié)果可能有偏差；（2）因納入文獻(xiàn)為橫斷面研究的局限，無法避免樣本選擇、實施、測量等偏倚；（3）有些研究沒有完整的數(shù)據(jù)，不能進(jìn)行系統(tǒng)評價，可能有結(jié)果偏倚；（4）本研究僅涉及了部分省份，不能全面反映我國全體老年人吞咽障礙的患病率。

綜上所述，我國老年人吞咽障礙的患病率較高。其中年齡≥80歲、中學(xué)及中專文化程度、社區(qū)、吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)為EAT-10量表的老年人吞咽障礙患病率高。因此，加大醫(yī)護(hù)人員對老年人吞咽障礙的重視，采用合適的干預(yù)措施防治吞咽障礙，進(jìn)而改善老年人生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：劉雅鑫負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋及論文撰寫；蔣運蘭負(fù)責(zé)文章可行性分析、論文修訂、質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；黃孝星、潘竟負(fù)責(zé)文獻(xiàn) / 資料整理；沈音麗、張越負(fù)責(zé)文獻(xiàn) / 資料整理。

本文無利益沖突。