正念減壓療法可改善乳腺癌患者心理狀況：基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

鄭卿勇，趙亮，隗偉，任雪君，王超，孫瑞，叢明華，于雷，楊敏*

據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（international agency for research on cancer，IARC）報(bào)告的2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，乳腺癌已取代肺癌成為全球第一大癌種，新發(fā)病例高達(dá)226萬(wàn)例[1]，國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示乳腺癌亦是中國(guó)女性最常見的癌癥類型，其發(fā)病率和死亡率分別為45.37/10萬(wàn)和10.62/10萬(wàn)[2-3]。乳腺癌的確診及后續(xù)治療康復(fù)中，多數(shù)患者存在不同程度的焦慮與抑郁等消極情緒[4]，這不僅直接影響乳腺癌患者的生活質(zhì)量、社交能力及治療依從性，且與腫瘤復(fù)發(fā)、生存時(shí)間縮短等預(yù)后不良結(jié)局息息相關(guān)。因此，乳腺癌患者的心理狀態(tài)篩查及干預(yù)受到愈發(fā)廣泛的重視[5-6]。

近年來(lái)，大量研究顯示對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以有效改善其心理狀況，并顯著提高其生活質(zhì)量及治療依從性。其中，正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）因操作簡(jiǎn)便、適用面廣等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者心理干預(yù)的臨床實(shí)踐中[5]。MBSR是指一種集冥想、放松、控制性呼吸、肢體伸展與社會(huì)互動(dòng)于一體的心理保護(hù)性的認(rèn)知功能訓(xùn)練[7-8]，其核心是通過(guò)正念來(lái)減輕自身壓力，進(jìn)而更好地實(shí)現(xiàn)疾病應(yīng)對(duì)。目前，已有許多系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）探討了MBSR在乳腺癌患者中的應(yīng)用效果，但由于不同SR納入的原始研究質(zhì)量、證據(jù)等級(jí)以及觀察指標(biāo)等存在較大區(qū)別，導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)差異顯著[9-10]。為進(jìn)一步減少臨床研究設(shè)計(jì)偏倚，為臨床實(shí)踐提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究旨在對(duì)MBSR在乳腺癌患者中應(yīng)用效果的SR進(jìn)行再評(píng)價(jià)，通過(guò)全面、系統(tǒng)及科學(xué)地評(píng)估現(xiàn)有相關(guān)SR研究，以期為MBSR在我國(guó)乳腺癌患者的心理照護(hù)應(yīng)用提供決策與參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象：乳腺癌患者，不對(duì)年齡、乳腺癌疾病分期、種族、門診或住院等進(jìn)行限制。（2）干預(yù)措施：①干預(yù)組采用MBSR，是否聯(lián)合其他干預(yù)措施不受限制；②對(duì)照組為非MBSR，具體干預(yù)類型不受限制。（3）結(jié)局指標(biāo)：焦慮、抑郁、疲乏、壓力、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量及疼痛等。（4）研究類型：基于臨床研究的SR，包括Meta分析。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究計(jì)劃書或方案，（2）會(huì)議摘要，（3）無(wú)法獲取全文的研究，（4）重復(fù)發(fā)表或納入完全相同研究數(shù)據(jù)的研究，（5）SR納入分析的研究包括未設(shè)置對(duì)照組的臨床試驗(yàn)研究，（6）非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)/檢索平臺(tái)PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、PsycINFO、JBI，以及中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。搜索關(guān)于MBSR在乳腺癌患者應(yīng)用效果的SR，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022-07-25，限定語(yǔ)言為英文或中文。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整。英文檢索詞包括mindfulness、mindfulness-based、MBSR、meditation、breast cancer、breast neoplasms、meta-analysis、systematic review 及systematic studies等，中文檢索詞包括正念、乳腺癌、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、Meta分析及薈萃分析等。此外，追溯所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取文獻(xiàn)。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Strategy for searching systematic reviews of mindfulness-based stress reduction improving psychological care in breast cancer patients in PubMed

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過(guò)討論解決。研究者首先將檢索得到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Rayyan工具完成去重，通過(guò)閱讀題目及摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，再進(jìn)一步閱讀全文以確定最終納入分析的研究。應(yīng)用預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)表提取相關(guān)資料，（1）文獻(xiàn)基本信息：包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家等；（2）研究設(shè)計(jì)信息：納入開展原始研究的國(guó)家、研究類型、研究數(shù)量、樣本量、干預(yù)組和對(duì)照組的干預(yù)措施等；（3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；（4）證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具；（5）相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)及主要結(jié)論等。

1.4 評(píng)價(jià)方法 由2位研究員獨(dú)立使用對(duì)應(yīng)工具對(duì)納入的SR進(jìn)行評(píng)估，完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧則通過(guò)討論后解決。

1.4.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估[11]。AMSTAR 2共有16項(xiàng)條目，其關(guān)鍵條目為條目2、條目4、條目7、條目9、條目11、條目13及條目19，據(jù)此將報(bào)告情況分為四級(jí)，（1）高質(zhì)量：沒(méi)有或僅有1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合；（2）中質(zhì)量：超過(guò)1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合；（3）低質(zhì)量：1個(gè)關(guān)鍵條目不符合且伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合；（4）極低質(zhì)量：超過(guò)1個(gè)關(guān)鍵條目不符合。

1.4.2 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）聲明[12]進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，共計(jì)條目27項(xiàng)。每項(xiàng)條目根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行打分：報(bào)告充分完整得1分，部分報(bào)告得0.5分，未報(bào)告為0分。總得分≥22分為報(bào)告相對(duì)完全，≤15分則認(rèn)為有嚴(yán)重的信息報(bào)告缺失，16～21分表示存在一定的報(bào)告缺陷。

1.4.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluations，GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]。對(duì)于定性描述的SR則采用定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)工具（Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research，CERQual）[14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其從方法學(xué)局限性、相關(guān)性、結(jié)果一致性及數(shù)據(jù)充分性四個(gè)方面對(duì)非定量SR行系統(tǒng)評(píng)估。最終證據(jù)質(zhì)量呈現(xiàn)為高（0分，不降級(jí)）、中（-1分，降一級(jí)）、低（-2分，降兩級(jí)）與極低（-3分，降三級(jí)），不同意見通過(guò)討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用Excel 2019進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)分析，通過(guò)頻數(shù)分布與百分比描述文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 共檢索430篇相關(guān)研究，去重后得到280篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入14篇SR[9-10，15-26]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 14篇 SR[9-10，15-26]發(fā)表時(shí)間為2013—2021年，其中中文文獻(xiàn)6篇[15-20]，英文文獻(xiàn)8篇[9-10，21-26]。SR均納入了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），也有部分 SR[9-10，15，21，24，26]將臨床對(duì)照試驗(yàn)（controlled clinical trials，CCT）、病例對(duì)照研究（case-control study，CCS）等非隨機(jī)研究設(shè)計(jì)納入分析。12 篇 SR[9-10，15-22，24-25]使用了 RoB（cochrane collaboration's tool for assessing risk of bias in randomized trial）、Jadad及 NOS（The Newcastle-Ottawa Scale） 等評(píng)估工具，其余2篇SR[23，26]未進(jìn)行方法學(xué)評(píng)估工具報(bào)道；僅1篇SR[26]使用了GRADE系統(tǒng)評(píng)估了證據(jù)體系的可信度。納入SR共報(bào)道了焦慮、抑郁及疲乏等在內(nèi)的15項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，絕大部分SR肯定了正念減壓療法對(duì)患者心理狀況及生活質(zhì)量的改善效果，見表2。

表2 納入SR基本特征Table 2 Basic characteristics of included systematic reviews

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估 應(yīng)用AMSTAR 2量表對(duì)納入的14篇SR進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。研究總體質(zhì)量不高，其中僅有 1 篇 SR[25]為高質(zhì)量研究，6 篇 SR[9-10，15，18，23-24]為低質(zhì)量研究，7 篇 SR[16-17，19-22，26]為極低質(zhì)量研究。關(guān)鍵條目的質(zhì)量缺失主要來(lái)自條目2（78.6%為否）、條目10（71.4%為否）、條目15（42.9%為否）及條目16（64.3%為否），納入SR的AMSTAR 2量表評(píng)分情況見表3。

表3 納入SR的AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Methodological quality of included systematic reviews assessed using the AMSTAR 2

2.4 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用PRISMA聲明評(píng)價(jià)納入的SR，僅2篇[9，25]報(bào)告相對(duì)全面（≥22分），其余12篇SR均存在一定程度的報(bào)告缺陷。其中11篇（78.6%）未完成研究方案的注冊(cè)，7篇（50%）未在研究方法部分報(bào)告研究偏倚，9篇（64.3%）未報(bào)告研究資金或其他方面支持的來(lái)源。14篇SR的報(bào)告質(zhì)量評(píng)分見表2，具體條目報(bào)告情況見表4。

表4 納入SR的報(bào)告質(zhì)量評(píng)估〔n（%），N=14〕Table 4 Reporting quality of included systematic reviews assessed using the PRISMA checklist

2.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)GRADE與CERQual對(duì)納入SR的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共涉及15項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，共73個(gè)證據(jù)體。GRADE分級(jí)結(jié)果顯示，無(wú)高質(zhì)量證據(jù)，31個(gè)為中等質(zhì)量，28個(gè)為低質(zhì)量，6個(gè)為極低質(zhì)量證據(jù)；失分評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是“局限性”與“發(fā)表偏倚”，多數(shù)研究的樣本量較小，且在分配隱藏與盲法實(shí)施過(guò)程中較為困難，使得半數(shù)以上結(jié)局指標(biāo)為低或極低質(zhì)量。CERQual分級(jí)結(jié)果顯示，8項(xiàng)質(zhì)性描述指標(biāo)均為低質(zhì)量證據(jù)，研究間“方法學(xué)局限性”與“數(shù)據(jù)充分性”指標(biāo)缺失較為嚴(yán)重，部分評(píng)估指標(biāo)的樣本量相對(duì)較小，見表5、6。

表5 納入SR的主要結(jié)局指標(biāo)的GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果Table 5 Quality of evidence on key outcome indicators in included systematic reviews assessed using the GRADE approach

表6 描述性指標(biāo)的CERQual證據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果Table 6 Quality of evidence on descriptive indicators in included qualitative systematic reviews assessed using the CERQual approach

2.6 主要療效指標(biāo)

2.6.1 焦慮 12 篇 SR[9-10，15-16，18-20，22-26]報(bào)道了 MBSR對(duì)乳腺癌患者焦慮的影響，用于評(píng)估乳腺癌患者的焦慮狀態(tài)的工具較多，主要包括改良版癥狀自評(píng)量表、癌癥幸存者生存質(zhì)量量表、簡(jiǎn)明心境量表、考陶爾德情緒控制量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、情境特質(zhì)性焦慮量表、廣泛焦慮量表、焦慮自評(píng)量表及貝克焦慮量表。一篇SR[22]結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組在緩解乳腺癌患者焦慮狀態(tài)無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量中等）；其余11篇SR[9-10，15-16，18-20，23-26]結(jié)果均顯示干預(yù)組緩解乳腺癌患者的焦慮狀態(tài)的效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量低到中等），其中3篇SR[9，16，25]結(jié)果顯示干預(yù)組緩解乳腺癌患者焦慮狀態(tài)的短期療效優(yōu)于長(zhǎng)期療效（隨訪時(shí)間>12個(gè)月）（證據(jù)質(zhì)量中等）。

2.6.2 抑郁 12 篇 SR[9-10，15-16，18-20，22-26]報(bào)道了 MBSR對(duì)乳腺癌患者抑郁的影響，評(píng)估工具主要包括有流行病研究中心抑郁量表、簡(jiǎn)明心境量表、改良版癥狀自評(píng)量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、抑郁自評(píng)量表及貝克抑郁自評(píng)量表。結(jié)果顯示，干預(yù)組緩解乳腺癌患者的抑郁情緒效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量低到中等），尤其是在短期（干預(yù)≤3月）療效評(píng)價(jià)方面（證據(jù)質(zhì)量中等）[9，16，22，25]。同時(shí)，4 篇 SR[9，16，22，25]均顯示兩組緩解乳腺癌患者抑郁長(zhǎng)期療效無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量中等）。

2.6.3 疲乏 7 篇 SR[9-10，18，20-22，25]報(bào)道了 MBSR 對(duì)乳腺癌患者疲乏的影響，涉及的評(píng)估工具有疲乏癥狀量表、簡(jiǎn)明心境量表、安德森癥狀評(píng)估量表、Piper疲乏修訂量表、自報(bào)告核對(duì)表個(gè)人強(qiáng)度-疲乏維度、疲乏程度量表、簡(jiǎn)易疲勞量表及改良版癥狀自評(píng)量表。其中5篇 SR[10，18，20-21，25]結(jié)果表明，干預(yù)組改善乳腺癌患者的疲乏癥狀效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量極低到中等）。2篇SR[9，21]結(jié)果表明，干預(yù)組和對(duì)照組改善患者疲乏效果無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量低到中等）；3篇SR[18，22，25]結(jié)果顯示，兩組在緩解乳腺癌患者疲乏癥狀長(zhǎng)期療效方面無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量低到中等）。

2.6.4 壓力 8 篇 SR[9-10，15-16，20，22，24，26]報(bào)道了 MBSR對(duì)乳腺癌患者壓力的緩解效果，涉及的評(píng)估工具有壓力知覺(jué)量表、壓力癥狀評(píng)分、壓力知覺(jué)量表（中文）及簡(jiǎn)明職業(yè)緊張量表。其中 7 篇 SR[9-10，15-16，22，24-26]結(jié)果顯示干預(yù)組緩解患者的壓力水平效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量低到中等）。1篇SR[20]結(jié)果顯示兩組在緩解乳腺癌患者壓力效果方面無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量極低）。

2.6.5 生活質(zhì)量 7 篇 SR[9-10，16，20，22，24，25]報(bào) 道 了MBSR對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果，涉及評(píng)估工具較為統(tǒng)一，有生存質(zhì)量測(cè)定量表、成人癌癥生存者生命質(zhì)量量表及生活質(zhì)量量表。2篇SR[20，24]結(jié)果顯示干預(yù)組改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量極低到低），其余 5 篇[9-10，16，22，25]結(jié)果顯示兩組改善乳腺癌患者生活質(zhì)量效果無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量低到中等）。

2.6.6 睡眠質(zhì)量 7 篇 SR[9-10，17-18，20，22，25]報(bào) 道 了MBSR對(duì)乳腺癌患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果，研究中涉及的評(píng)估工具多樣，有MOS-SS睡眠量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷、安德森癥狀評(píng)估量表、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表、主客觀睡眠指標(biāo)、睡眠質(zhì)量日記卡及睡眠記錄儀。3篇SR[9，17-18]結(jié)果顯示干預(yù)組改善患者睡眠質(zhì)量效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量低到中等），其中1篇SR[9]結(jié)果顯示干預(yù)組改善乳腺癌患者2個(gè)月的睡眠質(zhì)量效果優(yōu)于對(duì)照組，而干預(yù)后6個(gè)月時(shí)兩組睡眠質(zhì)量改善效果無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量中等）；其余 4 篇 SR[10，20，22，25]結(jié)果顯示兩組在改善患者睡眠質(zhì)量效果方面無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量極低到中等）。

2.6.7 疼痛 3篇 SR[10，18，22]評(píng)估了 MBSR 對(duì)乳腺癌患者疼痛的干預(yù)效果，研究中主要涉及的評(píng)估工具有簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表與威斯康星簡(jiǎn)要疼痛評(píng)分量表。結(jié)果顯示兩組在改善乳腺癌患者疼痛效果方面無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量低到中等）。

2.6.8 其他結(jié)果 1篇SR[10]結(jié)果顯示MBSR在改善乳腺癌患者的生理功能、認(rèn)知功能、心理健康、悲傷及專注力方面效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量極低到中等）。1篇SR[19]結(jié)果顯示，干預(yù)組在改善乳腺癌患者情感健康方面效果優(yōu)于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量低）。2篇SR[19，23]結(jié)果顯示兩組在改善乳腺癌患者靈性（證據(jù)質(zhì)量低）方面無(wú)明顯差異，1篇SR[20]顯示兩組在緩解患者復(fù)發(fā)恐懼效果方面無(wú)明顯差異（證據(jù)質(zhì)量極低）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者心理狀態(tài)的篩查及干預(yù)研究近年來(lái)備受關(guān)注。本研究納入14篇SR，應(yīng)用AMSTAR 2量表、PRISMA聲明以及GRADE分級(jí)對(duì)14篇SR的方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)主要結(jié)論進(jìn)行總結(jié)。

3.1 目前正念減壓療法的實(shí)施方案尚不一致 所有納入的SR中，干預(yù)措施均為MBSR，但不同研究對(duì)于該干預(yù)措施的細(xì)節(jié)描述仍然存在差異，在MBSR課程設(shè)置方面同樣存在一定的區(qū)別，實(shí)施與隨訪時(shí)長(zhǎng)亦不同[10]，這可能也是導(dǎo)致不同研究間干預(yù)效果差異較大的原因。標(biāo)準(zhǔn)的MBSR訓(xùn)練課程共計(jì)8周，包含1次/周、2.5 h/次的團(tuán)體課程，以及45 min/d、6 d/周的個(gè)體練習(xí)訓(xùn)練，該類課程設(shè)置相對(duì)比較繁瑣，給受試者參與及訓(xùn)練造成了一定障礙。近年來(lái)，為了提高M(jìn)BSR的可執(zhí)行性和便捷度，降低參與者的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)MBSR的推廣應(yīng)用，研究者創(chuàng)建了多種新型MBSR訓(xùn)練并在非腫瘤患者群體開展了探索研究，均展現(xiàn)了不錯(cuò)的效果及應(yīng)用前景[27-30]。如將團(tuán)體線下學(xué)習(xí)的形式改變?yōu)橐粚?duì)一的視頻或音頻引導(dǎo)教學(xué)，將8周的時(shí)間縮短為2周或4周等。KRIAKOUS等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在改善醫(yī)護(hù)人員心理功能方面，簡(jiǎn)化版的4周MBSR訓(xùn)練課程與標(biāo)準(zhǔn)8周MBSR培訓(xùn)計(jì)劃同樣有效。因此，研究者今后可以在腫瘤患者群體開展高質(zhì)量、大樣本的RCT研究進(jìn)一步去探索及驗(yàn)證、推廣。

3.2 MBSR治療乳腺癌患者的SR研究方法學(xué)、報(bào)告質(zhì)量與證據(jù)等級(jí)仍有待提高

3.2.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) MBSR在乳腺癌患者中應(yīng)用效果的SR方法學(xué)質(zhì)量普遍不高。AMSTAR 2量表結(jié)果顯示，僅1篇文獻(xiàn)（7.1%）為高質(zhì)量研究，11篇文獻(xiàn)（78.6%）未提前發(fā)表或公布其研究方案，可能影響了研究的透明度并導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)增加，10篇文獻(xiàn)（71.4%）未報(bào)告其有關(guān)基金資助信息，9篇文獻(xiàn)（64.3%）未對(duì)潛在的利益沖突進(jìn)行聲明，近半數(shù)研究未考慮研究潛在的發(fā)表偏倚，以上因素往往進(jìn)一步影響SR結(jié)果的可信度。同時(shí)，納入分析的多數(shù)原始RCT研究的評(píng)估工具差異較大，導(dǎo)致部分SR無(wú)法合并數(shù)據(jù)，提供的定性描述結(jié)果說(shuō)服力不足。

3.2.2 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) PRISMA聲明評(píng)估結(jié)果顯示報(bào)告相對(duì)全面的研究?jī)H有2篇（14.3%），絕大部分研究在報(bào)告規(guī)范性方面仍有待提升。報(bào)告的主要缺陷在未完成研究注冊(cè)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及未描述研究的資金來(lái)源與其他支持等方面，使閱讀者對(duì)研究的充分性、完整性產(chǎn)生疑慮，降低了結(jié)果闡釋的可信度。此外，納入SR的研究報(bào)告中前言與討論的報(bào)告規(guī)范性方面同樣有待提升。

3.2.3 證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) GRADE與CERQual結(jié)果顯示所有證據(jù)質(zhì)量為中等及以下。分析主要原因?yàn)镸BSR干預(yù)研究難以實(shí)現(xiàn)盲法，研究中亦未公布具體的分配隱藏方案，同時(shí)各類評(píng)估工具間存在一定的差異性，導(dǎo)致了合并結(jié)果顯著的異質(zhì)性。而MBSR作為一項(xiàng)需要長(zhǎng)期實(shí)施與隨訪的特殊干預(yù)方式，研究樣本量往往較小，難以大規(guī)模開展。故納入研究在證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中被多次降級(jí)，整體水平偏低。

3.3 MBSR對(duì)乳腺癌患者整體心理狀況及生活質(zhì)量改善具有顯著效果，但長(zhǎng)期療效仍有待探究 本研究納入的SR中包含臨床試驗(yàn)共計(jì)50項(xiàng)，其中RCT 40項(xiàng)，干預(yù)對(duì)象涵蓋乳腺癌疾病確診后多個(gè)階段，例如化療等抗腫瘤治療階段、根治性抗腫瘤治療結(jié)束后的幸存階段和終末期等。本研究結(jié)果顯示，MBSR能夠明顯改善乳腺癌患者焦慮、抑郁與疲乏等狀態(tài)，且短期療效顯著，但長(zhǎng)期療效尚不確定。源于宗教的MBSR療法主要是通過(guò)冥想、正念瑜伽與飲食等多種方式相結(jié)合，引導(dǎo)患者暴露內(nèi)心情緒，幫助其重新審視自我狀態(tài)[20]，減少對(duì)消極情緒（焦慮及抑郁）的反復(fù)思考，提高對(duì)疲乏與壓力狀態(tài)的耐受性，最終提高生活質(zhì)量[32]。此外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MBSR可能通過(guò)觸發(fā)與情緒體驗(yàn)相關(guān)的大腦區(qū)域、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)、皮質(zhì)醇、免疫球蛋白以及細(xì)胞因子等途徑實(shí)現(xiàn)對(duì)心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)[26，33-34]。焦慮、抑郁、疲乏、壓力及疼痛等本身是對(duì)生活事件的正常的臨時(shí)性反應(yīng)，且受多方面的影響，波動(dòng)性較大，而標(biāo)準(zhǔn)的MBSR僅包含8周的學(xué)習(xí)課程，尚無(wú)后續(xù)的維持訓(xùn)練等，這可能與MBSR對(duì)乳腺癌患者遠(yuǎn)期的心理狀態(tài)無(wú)明顯改善有關(guān)。因此目前更加推薦將MBSR用于治療乳腺癌患者的暫時(shí)性和波動(dòng)性癥狀，或指導(dǎo)該類患者進(jìn)行長(zhǎng)期持久地跟進(jìn)訓(xùn)練，以促進(jìn)患者后續(xù)的身心康復(fù)。目前對(duì)MBSR治療是否能改善乳腺癌患者睡眠與生活質(zhì)量尚未達(dá)成共識(shí)[9，25]，可能是因?yàn)椴煌芯块g納入的文獻(xiàn)存在差異，且評(píng)估工具間區(qū)別較大，使得各研究對(duì)于兩者的定義與隨訪觀察方式未能達(dá)成統(tǒng)一，故MBSR能否改善患者睡眠、生活質(zhì)量等仍需更多高質(zhì)量且標(biāo)準(zhǔn)一致的原始研究進(jìn)行探索。

3.4 本研究局限性 （1）部分SR納入的原始研究中研究設(shè)計(jì)、評(píng)估工具、核心結(jié)局指標(biāo)等方面存在較大異質(zhì)性，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行定量合并分析；（2）未納入除英文、中文以外語(yǔ)言發(fā)表的SR，可能會(huì)造成一定偏倚；（3）納入分析的SR所包含的原始研究中，能夠嚴(yán)格遵循RCT執(zhí)行原則的研究較少。

綜上所述，目前MBSR干預(yù)乳腺癌患者的SR質(zhì)量整體水平不高，研究者應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范與統(tǒng)一MBSR相關(guān)臨床試驗(yàn)的評(píng)估方法及結(jié)局指標(biāo)，發(fā)表研究結(jié)論時(shí)注意報(bào)告的完整性，同時(shí)嚴(yán)格遵守SR的報(bào)告流程及規(guī)范，從而為MBSR應(yīng)用于乳腺癌患者提供更多嚴(yán)謹(jǐn)有效的參考建議。同時(shí)本研究從有效性角度全方位概述了MBSR在乳腺癌患者的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景，MBSR在乳腺癌患者焦慮、抑郁、疲乏及壓力等方面有一定的短期改善作用，但要得到更為準(zhǔn)確的結(jié)論還需要未來(lái)開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：鄭卿勇與楊敏提出了研究選題方向，負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、分析與報(bào)告；趙亮、隗偉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與圖表制作；任雪君、王超、孫瑞與叢明華負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)；鄭卿勇撰寫了文章初稿；于雷負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)與語(yǔ)言文字潤(rùn)色；楊敏負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；所有作者對(duì)稿件進(jìn)行了嚴(yán)格的審閱與修改。

本文無(wú)利益沖突。