秦肖含,張佩彥,王玉珍
功能性便秘(FC)是影響患者生活質(zhì)量常見(jiàn)的疾病之一。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示FC的患病率為4%~10%[1]。FC的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)包括排便頻率減少、糞便性狀干硬、排便時(shí)費(fèi)力、排便肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感6個(gè)癥狀[2]。目前臨床判斷便秘嚴(yán)重程度主要依靠對(duì)上述癥狀的評(píng)估。
肛門直腸壓力測(cè)定(ARM)檢查、排糞造影、胃腸傳輸時(shí)間(GITT)檢查是常用的評(píng)估結(jié)直腸肛門功能的檢查手段,GITT檢查能判斷患者是否存在結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙[3],ARM檢查和排糞造影可以評(píng)估感覺(jué)和直腸肛門動(dòng)力功能[4-5],有助于了解患者癥狀產(chǎn)生可能的病理生理機(jī)制。目前針對(duì)FC癥狀與結(jié)直腸肛門功能檢查一致性的研究報(bào)道較少。因此,本研究目的是分析FC患者臨床癥狀和ARM檢查、排糞造影、GITT檢查3種結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果的一致性。
1.1 研究對(duì)象 在2018年1月至2021年8月就診于河北省人民醫(yī)院消化內(nèi)科的FC患者(含門診及住院)中選取40例完成結(jié)直腸肛門功能檢查的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~85周歲;(2)符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中FC的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)完善血尿便常規(guī)、腹部CT、腹部超聲、胃鏡、結(jié)腸鏡等檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可以解釋癥狀出現(xiàn)的器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠、哺乳期婦女,肝腎功能衰竭、腹部手術(shù)或創(chuàng)傷者史;(2)近期進(jìn)行肛門直腸手術(shù)治療者;(3)嚴(yán)重的結(jié)締組織病、腦血管意外、帕金森綜合征、消化道器質(zhì)性疾病等患者。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中FC診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上,①至少50%的排便感到費(fèi)力;②至少25%的排便為干球糞或硬糞(Bristol糞便性狀量表1~2型);③至少50%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和/或堵塞感;⑤至少20%的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持);⑥每周自發(fā)排便次數(shù)≤3次;(2)不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀便;(3)不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 研究方法 本研究為回顧性研究,比較患者臨床癥狀分型和結(jié)直腸肛門功能檢查(ARM檢查、排糞造影、GITT檢查)分型的一致性。
1.2.1 臨床癥狀分型 調(diào)查患者的便秘癥狀,包括每周自發(fā)排便次數(shù)、Bristol糞便性狀量表分型、排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感的頻度和程度,根據(jù)患者所提供的便秘癥狀進(jìn)行分型[6],分型包括:(1)慢傳輸癥狀群,其對(duì)應(yīng)結(jié)直腸肛門功能檢查中的結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC),自發(fā)排便次數(shù)≤3次/周、Bristol糞便性狀量表分型為1~2型;(2)排便障礙型癥狀群,對(duì)應(yīng)結(jié)直腸肛門功能檢查中的排便障礙型便秘,以排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感為主要癥狀表現(xiàn),4個(gè)主要表現(xiàn)中至少2個(gè)癥狀表現(xiàn)頻度≥1/2時(shí)間(即2次排便至少有1次出現(xiàn)2種上述癥狀表現(xiàn));(3)混合型癥狀群,同時(shí)存在慢傳輸癥狀群、排便障礙型癥狀群的癥狀;(4)正常傳輸型便秘(NTC),患者自覺(jué)有便秘癥狀,但不滿足以上分類標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.2 結(jié)直腸肛門功能檢查 結(jié)直腸肛門功能檢查主要包括ARM檢查、排糞造影、GITT檢查。
1.2.2.1 ARM檢查 患者在檢查前5 d禁止服用胃腸動(dòng)力藥及鎮(zhèn)靜藥,不需要禁食及腸道準(zhǔn)備,檢查前排空尿液及糞便,患者取左側(cè)臥位,將導(dǎo)管由肛門插入體內(nèi)約8 cm,使患者完成咳嗽、提肛、排便等動(dòng)作,了解用力排便時(shí)肛門括約肌或盆底肌有無(wú)不協(xié)調(diào)性收縮,是否存在直腸壓力上升不足,是否缺乏肛門直腸抑制反射和直腸感覺(jué)閾值。ARM檢查適用于排便障礙型便秘的診斷。
1.2.2.2 排糞造影 將增稠的鋇糊注入直腸內(nèi),模擬排便過(guò)程,評(píng)估患者直腸和盆底活動(dòng)影像學(xué)技術(shù),能同時(shí)觀察直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常(直腸前突、直腸脫垂、腸疝、巨結(jié)腸等)和排出功能異常(靜息和用力排便時(shí)肛門直角變化、恥骨直腸肌痙攣、直腸排空等)。排糞造影主要用于排便障礙型便秘的診斷。
1.2.2.3 GITT檢查 患者在GITT檢查前5 d停用瀉劑、灌腸劑或栓劑。檢查當(dāng)天口服1粒含24個(gè)預(yù)制的不透X線聚氯乙烯標(biāo)志物的膠囊,于服用后4、24、48、72 h拍攝腹部X線片。根據(jù)檢查結(jié)果,患者可以分為:(1)STC:72 h后結(jié)腸存留標(biāo)志物≥6粒,或標(biāo)志物散落在整個(gè)結(jié)腸;(2)排便障礙型便秘:連續(xù)2 d運(yùn)輸指數(shù)>0.6,服用后72 h運(yùn)輸指數(shù)≥0.75〔運(yùn)輸指數(shù):乙狀結(jié)腸直腸區(qū)標(biāo)志物數(shù)/(乙狀結(jié)腸直腸標(biāo)志物數(shù)+右半結(jié)腸區(qū)標(biāo)志物數(shù)+左半結(jié)腸區(qū)標(biāo)志物數(shù))〕;(3)混合型便秘:STC與排便障礙型便秘同時(shí)出現(xiàn),運(yùn)輸指數(shù)=0.5。
1.3 觀察指標(biāo) 為便于后期統(tǒng)計(jì),將臨床癥狀分型結(jié)果與結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果統(tǒng)一,分為NTC、排便障礙型便秘、STC、混合型便秘;而結(jié)直腸肛門功能檢查中ARM檢查、排糞造影主要用于診斷排便障礙型便秘,GITT檢查主要用于診斷STC。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)臨床癥狀分型結(jié)果與結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果之間的一致性,當(dāng)Kappa值≥0.75時(shí),表明一致性較好;若Kappa值<0.40,表明一致性較差;當(dāng)Kappa值在0.40~<0.75,表明一致性中等。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 FC患者臨床癥狀分型結(jié)果 40例FC患者臨床癥狀分型結(jié)果:STC、排便障礙型便秘、混合型便秘分別占27.5%(11/40)、20.0%(8/40)、37.5%(15/40),NTC占15.0%(6/40)。
2.2 ARM檢查分型結(jié)果 ARM檢查分型結(jié)果示,80.0%(32/40)的患者出現(xiàn)盆底肌不協(xié)調(diào)收縮,提示為排便障礙型便秘;20.0%(8/40)的患者為NTC。
2.3 排糞造影分型結(jié)果 排糞造影分型結(jié)果示,67.5%(27/40)的患者存在直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常,提示為排便障礙型便秘;32.5%(13/40)的患者為NTC。
2.4 GITT檢查分型結(jié)果 根據(jù)GITT檢查分型結(jié)果示,20.0%(8/40)的患者為STC,15.0%(6/40)的患者為排便障礙型便秘,65.0%(26/40)的患者為NTC。
2.5 FC患者臨床癥狀分型與ARM檢查分型的一致性比較 存在NTC及排便障礙型便秘(包括混合型便秘)的FC患者為29例,加權(quán)Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示,臨床癥狀分型與ARM檢查分型結(jié)果無(wú)一致性(Kappa值=-0.123,P=0.502),見(jiàn)表1。
表1 FC患者臨床癥狀分型與ARM檢查分型的一致性分析(例)Table 1 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and anorectal manometry
2.6 FC患者臨床癥狀分型與排糞造影分型的一致性比較 存在NTC及排便障礙型便秘(包括混合型便秘)的FC患者為29例,加權(quán)Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示,臨床癥狀分型與排糞造影分型結(jié)果無(wú)一致性(Kappa值=-0.040,P=0.794),見(jiàn)表2。
表2 FC患者臨床癥狀分型與排糞造影分型的一致性分析(例)Table 2 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and defecography
2.7 FC患者臨床癥狀分型與GITT檢查的一致性比較存在NTC及STC的FC患者為32例,由于本研究主要依靠GITT檢查診斷STC,將癥狀群中表現(xiàn)為NTC及STC,而GITT檢查診斷為排便障礙型便秘的患者剔除,故可進(jìn)行一致性分析的患者剩余27例(其中GITT診斷為排便障礙型便秘患者為6例,但其中1例癥狀學(xué)分型也為排便障礙型,故不在此比較范圍內(nèi),即滿足癥狀群中表現(xiàn)為NTC及STC,而GITT檢查診斷為排便障礙型便秘的患者為5例)。加權(quán)Kaapa檢驗(yàn)結(jié)果顯示,臨床癥狀分型與GITT檢查分型結(jié)果無(wú)一致性(Kappa值=-0.140,P=0.215),見(jiàn)表3。
表3 FC患者臨床癥狀分型與GITT檢查的一致性分析(例)Table 3 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and gastrointestinal colonic transit time
2.8 FC患者臨床癥狀分型與結(jié)直腸肛門功能檢查的一致性比較 加權(quán)Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示,臨床癥狀分型與結(jié)直腸肛門功能檢查分型結(jié)果無(wú)一致性(Kappa值=-0.005,P=0.944),見(jiàn)表4。
表4 便秘癥狀分型與結(jié)直腸肛門功能檢查分型的一致性分析(例)Table 4 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and three colorectal and anal functional examinations
FC和其他功能性疾病一樣,無(wú)明顯的器質(zhì)性病變及其他病理改變,且發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前臨床研究認(rèn)為根據(jù)不同的病理生理機(jī)制,可將FC分為NTC、STC、排便障礙型便秘和混合型便秘[6]。對(duì)FC進(jìn)行正確的分型,可對(duì)治療方案的選擇有指導(dǎo)性意義。何玉清[7]、王永彬等[8]發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用容積型或滲透性瀉劑的基礎(chǔ)上,加用促動(dòng)力藥物可有效改善STC;陳衛(wèi)等[9]、徐琳等[10]在針對(duì)膳食纖維對(duì)便秘的治療研究中也發(fā)現(xiàn),在一般治療的基礎(chǔ)上,增加膳食纖維的攝入可使STC患者明顯獲益;賈增增等[11]、李英莉等[12]發(fā)現(xiàn)菌群移植在針對(duì)FC的治療中,對(duì)改善STC的效果較佳。而在排便障礙型便秘的患者中,更多需要應(yīng)用生物反饋治療,有研究表明在長(zhǎng)期應(yīng)用傳統(tǒng)藥物治療不佳的排便障礙型便秘患者中,加用生物反饋治療可明顯改善患者的臨床癥狀[13]。
我國(guó)目前GITT檢查、ARM檢查以及排糞造影并未在基層醫(yī)院普及,大部分臨床醫(yī)生主要依靠患者的臨床癥狀分型,羅慶鋒等[14]研究發(fā)現(xiàn)可通過(guò)患者的臨床癥狀推斷出其背后的病理生理機(jī)制從而指導(dǎo)治療。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)依靠患者癥狀推斷其病理生理機(jī)制意義不大[15]。黃鋼丁等[16]在慢性便秘與精神心理因素的研究中指出我國(guó)慢性便秘患者常合并精神心理異常;國(guó)外也有學(xué)者指出慢性便秘與精神心理因素互為因果關(guān)系[17]??紤]到FC患者精神常較緊張,更容易過(guò)度關(guān)注自身癥狀,對(duì)排便費(fèi)力、排便不盡感等臨床癥狀的感覺(jué)較重,故常單純依賴于臨床癥狀進(jìn)行分型可能會(huì)造成一定的誤差。
DEGEN等[18]研究發(fā)現(xiàn)FC中臨床癥狀主要表現(xiàn)為糞便干結(jié)的患者與GITT檢查結(jié)果提示STC具有高度相關(guān)性。SAAD等[19]也發(fā)現(xiàn)成年人FC的糞便性狀與結(jié)腸傳輸時(shí)間存在中度相關(guān)性。也有研究發(fā)現(xiàn)排便次數(shù)減少、腹脹等臨床癥狀也提示STC[20]。而俞華芳等[21]結(jié)果顯示FC患者臨床癥狀與客觀檢查結(jié)果間無(wú)明顯相關(guān)性,本研究研究結(jié)果與之相似。臨床中依據(jù)便秘臨床癥狀分型為STC的主要癥狀為糞便干結(jié)、排便次數(shù)減少,而實(shí)際上很難做到在調(diào)查患者排便過(guò)程中實(shí)時(shí)追蹤患者的糞便性狀。一項(xiàng)關(guān)于老年患者對(duì)FC癥狀回憶的準(zhǔn)確性表達(dá)的研究中,通過(guò)患者近6個(gè)月對(duì)排便癥狀的回憶與2周內(nèi)自行記錄排便癥狀之間的比較中發(fā)現(xiàn),一部分患者在對(duì)糞便干硬程度上的回憶中比實(shí)際情況要重[14]。影響糞便干結(jié)、排便次數(shù)的因素除了與不能做到準(zhǔn)確的回憶有關(guān),還與患者日常的運(yùn)動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)以及是否應(yīng)用瀉藥密切相關(guān)。研究顯示,通過(guò)客觀檢查診斷為STC的患者臨床癥狀卻常見(jiàn)排便正?;蛘呦”悖绕涫窃趹?yīng)用瀉劑以后[15]。因此根據(jù)臨床癥狀推斷STC,需要綜合考慮多種因素的影響。
ARM檢查主要是通過(guò)評(píng)估直腸肛門動(dòng)力及感覺(jué)功能,了解用力排便時(shí)肛門括約肌或盆底肌有無(wú)不協(xié)調(diào)收縮,是否存在直腸壓力上升不足,是否缺乏直腸抑制反射和感覺(jué)閾值,從而診斷排便障礙的分型[22]。排糞造影主要是評(píng)估排便過(guò)程中直腸和盆底活動(dòng)的影響技術(shù),可以同時(shí)觀察患者直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及排出功能異常,主要用于有形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的排便障礙型便秘的診斷[23]。根據(jù)臨床癥狀診斷為排便障礙型便秘主要根據(jù)患者具有排便費(fèi)力、排便直腸堵塞感、需要手法輔助排便以及排便不盡感等臨床表現(xiàn)。本研究顯示根據(jù)患者癥狀診斷為排便障礙型便秘與根據(jù)客觀結(jié)直腸肛門功能檢查診斷為排便障礙型便秘的結(jié)果無(wú)一致性。國(guó)外有研究顯示,排便時(shí)需要手法輔助排便以及出現(xiàn)排便直腸堵塞感對(duì)于診斷排便障礙型便秘有一定的特異性[15]。而B(niǎo)HARUCHA等[24]發(fā)現(xiàn)如果患者本身存在糞便干結(jié)的情況,則會(huì)對(duì)患者是否會(huì)出現(xiàn)排便費(fèi)力以及排便直腸堵塞感有影響。故只有在不存在糞便干結(jié)的情況下出現(xiàn)的排便費(fèi)力才會(huì)對(duì)其是否存在肛門矛盾運(yùn)動(dòng)有診斷意義。本研究中FC患者臨床癥狀與結(jié)直腸肛門功能檢查結(jié)果一致性較差也與其緊密相關(guān)。而且我國(guó)有學(xué)者指出如果患者在應(yīng)用瀉劑之后訴大便變細(xì),且仍存在直腸堵塞感或不盡感時(shí),可對(duì)診斷排便障礙型便秘有一定指導(dǎo)意義[7]。
僅根據(jù)FC患者臨床癥狀分型判斷患者的FC實(shí)際分型情況存在一定的偏差,這提示臨床需要更為準(zhǔn)確、完整地進(jìn)行問(wèn)診,且在詢問(wèn)患者臨床癥狀時(shí)需要一套標(biāo)準(zhǔn)化程序,但在臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)缺少一些計(jì)劃性,如在詢問(wèn)便秘癥狀時(shí),有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)診順序混亂、明顯的停頓以及專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多等情況,容易造成對(duì)患者診斷的偏差以及患者對(duì)醫(yī)生的不信任。而對(duì)于患者而言,同樣需要其可以相對(duì)準(zhǔn)確地回憶自己的臨床癥狀以及理解問(wèn)診的意義和目的。所以準(zhǔn)確有條理的問(wèn)診以及和諧的醫(yī)患關(guān)系對(duì)于根據(jù)癥狀診斷FC至關(guān)重要。而關(guān)于結(jié)直腸肛門功能檢查也存在一定的限制,例如完成GITT檢查的過(guò)程冗長(zhǎng)且繁瑣,需要檢查前3 d就停用相應(yīng)的藥物,而整個(gè)檢查又需要3 d的時(shí)間,若患者未住院治療,則需要患者反復(fù)連續(xù)就診3 d,這就容易導(dǎo)致部分患者配合度不夠。而ARM檢查中,患者需要根據(jù)醫(yī)生的指令完成相應(yīng)的動(dòng)作,這就容易導(dǎo)致一些老年患者或者文化程度較低的患者配合度較差,且檢查過(guò)程中患者的姿勢(shì)及心理承受能力可能會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究尚存在一定的局限性:本研究患者僅為單中心研究,可能存在選擇性偏倚;未來(lái)擬進(jìn)行多中心研究,并深入剖析不同年齡段、性別患者臨床表現(xiàn)與客觀檢查的一致性。
綜上,F(xiàn)C患者臨床表現(xiàn)以混合型便秘癥狀為主,而客觀檢查中以排便障礙型便秘為主,考慮與患者病程較長(zhǎng)、心理因素、應(yīng)用瀉藥、年齡、性別等因素有關(guān)。所以僅根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行便秘分型的判斷需要排除很多主觀因素,有一定困難。因此,在FC診斷中,要將癥狀和客觀檢查分型相結(jié)合,且需要個(gè)體化分析。
作者貢獻(xiàn):秦肖含提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,研究命題的提出、設(shè)計(jì),方法、主要研究指標(biāo)和目的的確定等,并且負(fù)責(zé)研究過(guò)程的實(shí)施,進(jìn)行試驗(yàn)或調(diào)查、調(diào)查對(duì)象的選取、樣本的采集;張佩彥負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、圖表的繪制,結(jié)果的可視化呈現(xiàn);王玉珍提出本研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,負(fù)責(zé)方法、主要研究指標(biāo)和目的的確定等,并負(fù)責(zé)最終版本修訂,對(duì)論文負(fù)責(zé)。
本文無(wú)利益沖突。