非典型肺泡蛋白沉積癥一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳嘉昊，王菊，楊濰，劉曉麗，張龍舉*

肺泡蛋白沉積癥（PAP）是一種可導(dǎo)致低氧血癥性呼吸衰竭的肺部疾病，主要由于肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致肺泡內(nèi)脂蛋白降解減少引起脂蛋白物質(zhì)沉積，進(jìn)而損害肺氣體交換能力。粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）的激活，對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞的成熟起著重要作用，GM-CSF信號(hào)通路的阻斷或任何原因引起的肺泡巨噬細(xì)胞功能紊亂，均會(huì)導(dǎo)致PAP的發(fā)生[1-3]。然而，PAP是臨床罕見病，癥狀無特異性，容易誤診，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方法。本文收集1例確診為PAP患者的臨床資料，并系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)近30年的文獻(xiàn)，分析其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方式，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的診治、管理能力。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，38歲，因“反復(fù)咳嗽20月余，再發(fā)伴胸悶14 d”于2020-10-22入院。胸部CT檢查示雙肺多發(fā)炎癥（圖1），以“社區(qū)獲得性肺炎”收住院。入院完善相關(guān)檢查：結(jié)核抗體IgG弱陽性，纖維支氣管鏡刷片檢查見抗酸桿菌，痰結(jié)核分枝桿菌核酸弱陽性，結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）陽性。診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核”，院外規(guī)律抗結(jié)核治療1年。14 d前無明顯誘因干咳加重，咳少量白色黏痰，伴胸悶。門診胸部CT檢查示胸膜下病變，肺野外帶團(tuán)絮狀致密影，較20月余前無明顯變化。查體：生命體征平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無畸形，桶狀胸，雙側(cè)語顫對(duì)稱減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，雙側(cè)語音共振減弱，余查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：肺炎支原體IgM、肺炎衣原體IgM抗體陽性?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體核周型1∶10陽性，抗核抗體均質(zhì)型1∶100陽性。涎液化糖鏈抗原（KL-6）：875 U/ml（參考值≤500 U/ml）。肺泡灌洗液高通量測(cè)序（NGS）示鏈球菌屬相對(duì)豐度25.2%、普氏菌屬相對(duì)豐度23.0%、放線菌屬相對(duì)豐度23.0%、梭桿菌屬相對(duì)豐度13.7%、韋榮球菌屬相對(duì)豐度9.0%。血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血液電解質(zhì)、空腹血糖、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、腫瘤五項(xiàng)、結(jié)核抗體IgG、痰抗酸染色及結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)未見異常。纖維支氣管鏡下見支氣管黏膜炎性改變，支氣管肺泡灌洗液（BALF）清亮透明，纖維支氣管鏡刷片抗酸染色未見異常。給予舒張支氣管、止咳等對(duì)癥治療，癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果較前未見明顯好轉(zhuǎn)。故進(jìn)一步行肺穿刺活檢，病理檢查示肺泡腔纖維蛋白樣滲出物（圖2）。為進(jìn)一步明確診斷，轉(zhuǎn)胸外科行左肺上葉楔形切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為PAP。免疫組化：CK廣（肺泡上皮細(xì)胞+），CD68（組織細(xì)胞+）；特殊染色：過碘酸雪夫反應(yīng)（PAS）（+），六胺銀（-），剛果紅（-）（圖3）。術(shù)后給予GM-CSF霧化吸入，125 μg/次，2次/d，持續(xù)7 d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。院外繼續(xù)上述霧化方案維持治療，持續(xù)1周，間斷1周。1個(gè)月后門診復(fù)查，一般情況可，病情穩(wěn)定，雙肺多發(fā)病變較前稍有吸收，后失訪。

圖1 胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 Chest CT scan results

圖2 肺穿刺活檢病理結(jié)果示肺組織內(nèi)見不定形紅染物質(zhì)沉積（HE染色，×200）Figure 2 Pathological results of lung biopsy showed red-colored amorphous substance deposition in lung tissue

圖3 肺組織特殊染色結(jié)果：紅染物質(zhì)PAS陽性（×400）Figure 3 Special staining of lung tissue：red-color substancesare PAS-positive

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 檢索策略 系統(tǒng)查閱中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“肺泡蛋白沉積癥”為關(guān)鍵詞對(duì)1990年1月至2021年9月發(fā)表的中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，通過去重并刪除資料不全文獻(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病理組織學(xué)結(jié)果最終納入114篇文獻(xiàn)（納入的文獻(xiàn)請(qǐng)掃描文章首頁二維碼），合計(jì)866例患者，外加本院確診1例，共867例患者，分析其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方式。

2.2 臨床表現(xiàn) 最常見的臨床癥狀為氣喘或進(jìn)行性呼吸困難（660/867，76.1%），主要體征為肺部濕啰音（225/867，26.0%），詳見表1。

表1 867例患者臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of 867 patients with alveolar proteinosis

2.3 診斷方法 782例患者經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）或BALF PAS染色陽性確診（90.2%），56例患者經(jīng)胸腔鏡或開胸肺活檢確診（6.5%），28例患者經(jīng)皮肺穿刺確診（3.2%）。1例患者在排除繼發(fā)疾病后依據(jù)臨床癥狀、典型影像學(xué)“鋪路石”征象及霧化吸入GM-CSF治愈診斷。

2.4 治療方式與并發(fā)癥 主要治療方式為全肺灌洗術(shù)（whole lung lavage，WLL），因病情復(fù)發(fā)或療效不佳，1例患者行多次WLL，故共528次WLL。其中17次發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為3.2%。霧化吸入GM-CSF者未見不良反應(yīng)。皮下注射GM-CSF報(bào)道了不良反應(yīng)，均為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，最高為33.19×109/L。在654例治療方式明確的患者中共438例行WLL（67.0%）；僅對(duì)癥或特殊治療（抗結(jié)核、抗真菌或化療）為18.0%（118/654）；纖維支氣管鏡下分段肺灌洗為9.2%（60/654）；未治療為4.1%（27/654）；霧化吸入GM-CSF為2.6%（17/654）；皮下注射GM-CSF為1.7%（11/654）。

3 討論

PAP是臨床罕見病，患病率因地區(qū)而異，為每百萬居民4～40例，發(fā)病率為每年每百萬居民0.2例[2]。成人多呈隱匿性慢性進(jìn)展，從癥狀出現(xiàn)到確診期間極易誤診，因雙肺多發(fā)高密度影，多誤診為感染性肺炎，其次為間質(zhì)性肺炎和肺結(jié)核。因PAP患者的易感性，多合并肺部感染，抗感染治療雖可減輕臨床癥狀，但對(duì)肺內(nèi)病變的吸收無明顯效果。當(dāng)誤診為肺結(jié)核或間質(zhì)性肺炎時(shí)，抗結(jié)核或激素治療并不會(huì)減少肺內(nèi)病變的吸收，反而會(huì)增加不良反應(yīng)。研究表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)PAP治療無效[4]，且糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，加重臨床癥狀。但對(duì)重度PAP合并感染者，在抗生素治療背景下，短期激素療法能否改善病情暫不清楚，有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。但當(dāng)藥物治療無效，影像學(xué)檢查提示病變嚴(yán)重而肺部體征少時(shí)，應(yīng)考慮PAP可能。雖然成人PAP多為自身免疫性疾病，但很少合并其他臨床內(nèi)科疾病，且很少與其他免疫性疾病相關(guān)[2]。PAP最常見的臨床癥狀為氣促或進(jìn)行性呼吸困難，重度患者易合并感染，這與肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞受損、免疫功能下降和脂蛋白物質(zhì)沉積有關(guān)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是高熱時(shí)，要考慮繼發(fā)感染的可能，但發(fā)熱也可能是疾病本身的表現(xiàn)，需綜合考慮。文獻(xiàn)報(bào)道約1/3的PAP患者為無癥狀者[5-6]，但本研究無癥狀者較少，可能與無癥狀者就診率低有關(guān)。肺部?？陕劶皾裥詥?，與易感性有關(guān)，部分可見發(fā)紺或杵狀指，因長(zhǎng)期慢性缺氧所致。

血清學(xué)檢查方面，抗GM-CSF抗體水平的升高對(duì)于自身免疫性PAP診斷的特異度和靈敏度接近100%[7]，但多數(shù)醫(yī)院未開展，故未對(duì)867例患者進(jìn)行臨床分類。纖維支氣管鏡是診斷PAP必不可少的手段，且BALF多為典型乳白色牛奶樣渾濁液體，并含有大量PAS染色陽性的非細(xì)胞嗜酸性脂蛋白物質(zhì)沉積[8-10]，因此目前臨床上多數(shù)病理診斷依靠TBLB或BALF PAS染色陽性確診，其次還可經(jīng)胸腔鏡、開胸手術(shù)或經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷。本文報(bào)道的這例患者影像學(xué)為非典型肺野外帶團(tuán)絮狀致密影，且BALF未見典型乳白樣渾濁，可能由于病變多位于肺野外帶所致，故確診依靠胸腔鏡肺活檢術(shù)。多數(shù)患者肺功能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙伴彌散功能減退。

目前，國(guó)際上并沒有對(duì)于PAP的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，但與其他肺部疾病一樣，戒煙和預(yù)防感染是第一要?jiǎng)?wù)。成人多呈慢性隱匿性進(jìn)展，且有自發(fā)緩解的可能，癥狀輕微且無明顯身體功能損害者，可通過門診評(píng)估定期隨訪。而中、重度者應(yīng)采取積極態(tài)度，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在休息或輕度活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)低氧血癥應(yīng)作為治療的一種指征，如靜息狀態(tài)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、肺泡動(dòng)脈氧分壓差〔P（A-a）O2〕>40 mm Hg或肺內(nèi)分流 >10%[11]。WLL 仍是PAP的一線治療方法[12]，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，采用雙腔插管通氣，在單肺通氣的情況下通過物理沖洗的方式清洗掉肺泡中的脂蛋白物質(zhì)，從而改善肺功能，當(dāng)病情嚴(yán)重不能耐受單肺通氣時(shí)，可采用體外膜肺氧合（ECMO）改善灌洗過程，文獻(xiàn)報(bào)道的4例患者在ECMO下行WLL術(shù)，治療效果肯定，均未發(fā)生不良反應(yīng)。WLL治療相關(guān)并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染、肺水腫、術(shù)中嚴(yán)重低氧血癥、血壓下降、氣胸或液氣胸等。WLL不良反應(yīng)發(fā)生率較低，本研究納入分析的文獻(xiàn)中共行528次WLL，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.2%。其中1例患者在間斷發(fā)熱下行WLL后出現(xiàn)畏寒、高熱及頭痛，后診斷為鼻疽奴卡菌腦膿腫，提示當(dāng)局部存在感染病灶時(shí)，WLL有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)應(yīng)在感染完全消除的情況下進(jìn)行，以免造成嚴(yán)重后果。局麻下支氣管鏡節(jié)段肺灌洗也可用于PAP治療，主要為癥狀較輕或無法行WLL時(shí)，最高灌洗次數(shù)可高達(dá)30余次，有時(shí)操作過程困難且患者耐受性差，表現(xiàn)為不能控制的劇烈咳嗽，但具有操作簡(jiǎn)單及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。霧化吸入GM-CSF是二線治療，補(bǔ)充體內(nèi)GM-CSF刺激肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞的成熟，進(jìn)而消除肺泡內(nèi)脂蛋白樣物質(zhì)。SHENG等[13]的Meta分析表明，霧化吸入GM-CSF較皮下注射更高效、安全。霧化吸入直接作用于局部，能更好地減少全身不良反應(yīng)，提高治療的依從性并降低患者耐受性，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，多在4～12周才有明顯改善，在WLL治療后復(fù)發(fā)、無法行WLL或WLL治療后均可使用。日本一項(xiàng)全國(guó)性、多中心的Ⅱ期試驗(yàn)納入的35例患者中29例行霧化吸入GM-CSF后，未行進(jìn)一步治療，病情穩(wěn)定1年未復(fù)發(fā)[14]。納入的文獻(xiàn)中報(bào)道了1例患者霧化吸入GM-CSF治療后，2年病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)，提示對(duì)因治療可能會(huì)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，霧化吸入GM-CSF是安全、有效的，并會(huì)提供持續(xù)治療效果，在未來具有很大潛力。WLL后也可聯(lián)合GM-CSF治療，有研究表明WLL可改善肺泡內(nèi)微環(huán)境提高霧化吸入療效，使癥狀得到更大改善[5]。除上述治療外，對(duì)癥支持治療也很關(guān)鍵，由于肺部易發(fā)生感染，患者易發(fā)生重癥感染和呼吸衰竭，因此抗感染、吸氧、舒張支氣管和呼吸支持治療也尤為重要。當(dāng)合并血液系統(tǒng)或惡性腫瘤時(shí)，針對(duì)原發(fā)疾病的治療往往可穩(wěn)定病情，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但合并結(jié)核、真菌等感染時(shí)，提示機(jī)體免疫功能極度低下，臨床預(yù)后不良。

綜上所述，PAP是臨床罕見病，容易誤診，部分患者病情易反復(fù)發(fā)作，多數(shù)臨床進(jìn)展緩慢，少數(shù)繼發(fā)或先天性原因者病情進(jìn)展迅猛，易合并嚴(yán)重感染所致呼吸衰竭死亡。臨床懷疑PAP時(shí)應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡檢查以盡快確診，WLL是治療中、重度患者的一線療法，經(jīng)積極治療和隨訪，多數(shù)成人預(yù)后良好，可達(dá)臨床穩(wěn)定。

作者貢獻(xiàn)：吳嘉昊進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、結(jié)果分析，撰寫論文，負(fù)責(zé)論文的修訂；王菊提供本文病例，并進(jìn)行文獻(xiàn)的初步篩選；楊濰進(jìn)行二次文獻(xiàn)的檢索、篩選，數(shù)據(jù)的收集；劉曉麗提供病理診斷指導(dǎo)；張龍舉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。