腎動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建的治療現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)

孟雅琪，劉艷陽*，田海萍，李婷

腎動(dòng)脈狹窄（RAS）是繼發(fā)性高血壓的常見原因，由粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）、大動(dòng)脈炎等疾病引起，與原發(fā)性高血壓?。‥H）相比，可影響全身多個(gè)臟器，甚至導(dǎo)致缺血性腎病，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量[1]。近年來，RAS的治療仍是熱點(diǎn)討論問題，既往多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，相比于單獨(dú)使用最佳藥物治療（BMT），經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管成形術(shù)（PTRA）與BMT聯(lián)合應(yīng)用的臨床獲益未見明顯增加，在少數(shù)病例中甚至出現(xiàn)了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但上述研究結(jié)果可能受到樣本選擇不當(dāng)、樣本缺乏代表性、數(shù)據(jù)分析方式不準(zhǔn)確等多種因素影響[2-5]。目前學(xué)者們逐漸將目光投向血運(yùn)重建本身，探討其在RAS中所發(fā)揮的作用、治療效果以及可發(fā)展的新興領(lǐng)域。本文就近年來RAS血運(yùn)重建的治療現(xiàn)狀、治療效果、治療效果不佳的機(jī)制、改進(jìn)策略及前景展望做一綜述，旨在為RAS血運(yùn)重建的治療效果以及患者獲益情況提供理論依據(jù)。

本文以“腎動(dòng)脈狹窄”“經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管成形術(shù)”“經(jīng)皮腎血管重建術(shù)”“炎性因子”“線粒體保護(hù)”“內(nèi)皮功能障礙”“間充質(zhì)干細(xì)胞”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫， 以“renal artery stenosis”“percutaneous renal angioplasty”“renal artery revascularization”“mitochon drial damage”“endothelium structure”“atherosclerotic renal artery stenosis”“mesenchymal stromal cell”為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2022年4月。采用聯(lián)合檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于RAS血運(yùn)重建術(shù)治療的相關(guān)論文，包括臨床研究、基礎(chǔ)研究及文獻(xiàn)分析。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)記錄不詳細(xì)，論點(diǎn)論據(jù)不充分；（2）文獻(xiàn)年代久遠(yuǎn)，文獻(xiàn)質(zhì)量差；（3）無法獲取全文，重復(fù)發(fā)表的文章。本文最終納入文獻(xiàn)57篇。

1 RAS血運(yùn)重建的治療現(xiàn)狀

1.1 流行病學(xué)現(xiàn)狀 RAS的最常見病因?yàn)锳RAS，占總體RAS患者人數(shù)的5%～10%，與男性、高血壓、吸煙、糖尿病、慢性腎臟?。–KD）、主-髂動(dòng)脈閉塞疾病和冠狀動(dòng)脈疾病等因素相關(guān)；病因?yàn)镕MD及大動(dòng)脈炎的患者則相對(duì)少見，F(xiàn)MD常見于青年高血壓患者（女性多見，占80%～90%）。少于10%的RAS患者在5年內(nèi)可進(jìn)展為腎動(dòng)脈高度狹窄或閉塞，單側(cè)RAS患者腎功能惡化較為少見（2年內(nèi)的發(fā)病率為3%），但雙側(cè)RAS患者或單腎患者腎功能惡化發(fā)生率較高（2年內(nèi)的發(fā)病率分別為18%和55%）[6]。為提高患者生活質(zhì)量，需著力探索能夠緩解RAS的完善治療方案。

1.2 既往研究 目前臨床工作中對(duì)于RAS的治療仍處于探索階段，血運(yùn)重建的實(shí)施與否仍頗受關(guān)注，近年來完成的幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究未能準(zhǔn)確評(píng)估PTRA的療效，在學(xué)術(shù)界的評(píng)價(jià)褒貶不一。腎動(dòng)脈病變血管成形術(shù)和支架術(shù)（ASTRAL）試驗(yàn)[3]未發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建有價(jià)值的臨床獲益，且發(fā)現(xiàn)其存在較大風(fēng)險(xiǎn)，接受血運(yùn)重建的患者中9%發(fā)生了圍術(shù)期并發(fā)癥（包括嚴(yán)重的心肺疾病及血管病變），但因該試驗(yàn)納入患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，其結(jié)論爭(zhēng)議性較大，可參考性有限；BAX等[4]開展的研究也提出血運(yùn)重建后未見明顯腎功能改善，且會(huì)導(dǎo)致少數(shù)患者出現(xiàn)明顯的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但該研究患者人群選擇有誤，納入了大量狹窄程度<70%的患者，該類患者自身并非行血運(yùn)重建治療的合適人群；隨后的腎動(dòng)脈粥樣硬化病變的心血管結(jié)局（CORAL）試驗(yàn)[5]認(rèn)為對(duì)于患有ARAS合并高血壓或CKD的患者，PTRA在預(yù)防心腎病變進(jìn)展方面沒有明顯獲益，但這些高血壓患者的選擇上存在主觀局限性，其血壓水平及降壓藥物使用數(shù)量沒有達(dá)到嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果有待驗(yàn)證。隨著近年來臨床對(duì)于RAS重視度的提升，國(guó)內(nèi)外開始著重探究RAS治療方案的選擇，目前可受益患者的篩選及改善患者篩選效果的輔助手段成為重中之重。

2 RAS血運(yùn)重建的治療效果

2.1 臨床研究現(xiàn)狀 對(duì)于RAS的血運(yùn)重建治療，在面對(duì)一部分陰性結(jié)果的試驗(yàn)后，研究者在此基礎(chǔ)上開展了一系列臨床研究，一定程度上證實(shí)了PTRA治療RAS在臨床上的可行性。PRAJAPATI等[7]發(fā)現(xiàn)合并RH的ARAS患者接受腎動(dòng)脈血運(yùn)重建治療后，血壓可達(dá)到有效控制。CHEN等[8]的研究也證實(shí)，PTRA聯(lián)合BMT可改善ARAS患者的血壓情況，但在改善卒中、腎臟事件、心臟事件等方面的證據(jù)不足。COURAND等[9]完成的一項(xiàng)回顧性研究表明，ARAS血運(yùn)重建術(shù)可明顯降低真性RH患者的日間動(dòng)態(tài)血壓（dABP）。上述試驗(yàn)研究結(jié)果提示，RAS治療的選擇應(yīng)在多學(xué)科分析后，以病例個(gè)案為基礎(chǔ)制定個(gè)性化治療方案。

2.2 血運(yùn)重建并發(fā)癥 在評(píng)估PTRA治療可能帶來獲益的同時(shí)，需認(rèn)識(shí)到其存在的圍術(shù)期并發(fā)癥問題，包括動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈或主動(dòng)脈夾層、腎動(dòng)脈破裂和造影劑腎?。–IN），據(jù)報(bào)道，動(dòng)脈夾層或破裂的累積風(fēng)險(xiǎn)為4%[10]，需在臨床工作中加以重視。

2.3 細(xì)胞及動(dòng)物水平證據(jù) 細(xì)胞結(jié)構(gòu)上來講，采用PTRA確保腎動(dòng)脈通暢可能是一種有效的治療方案，可以保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)，并減輕RAS腎臟的實(shí)質(zhì)損傷和功能障礙。FARAHANI等[11]培養(yǎng)了合并有代謝綜合征（MetS）和RAS的雌性家豬作為研究對(duì)象（此兩種疾病相結(jié)合，可放大RAS對(duì)腎線粒體損傷和腎功能障礙的影響[12]），對(duì)PTRA組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PTRA組能夠增加豬的腎臟體積、腎血流量（RBF）和腎小球?yàn)V過率（GFR），并降低血清肌酐水平，減少線粒體損傷，增加線粒體含量，改善腎小管細(xì)胞損傷和線粒體腫脹情況，減少線粒體嵴重塑，進(jìn)而減輕腎小管損傷和腎小管間質(zhì)纖維化，增加腎皮質(zhì)微血管（MV）和腎小管周圍毛細(xì)血管的密度，該團(tuán)隊(duì)隨后的研究也證實(shí)了PTRA可減輕豬的心肌線粒體結(jié)構(gòu)損傷、改善心臟線粒體功能，進(jìn)一步改善心肌細(xì)胞損傷、心臟舒張功能和缺血性腎功能[13]。上述結(jié)果均表明PTRA治療后腎動(dòng)脈通暢性的恢復(fù)改善了狹窄后腎臟的MV結(jié)構(gòu)，保留了線粒體的形態(tài)和功能，一定程度上緩解腎損傷。以上實(shí)驗(yàn)基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，存在觀察時(shí)間較短、疾病誘導(dǎo)時(shí)間短等局限性，且臨床RAS程度、腎臟損傷程度不同于實(shí)驗(yàn)豬身上的急性實(shí)驗(yàn)（急性實(shí)驗(yàn)時(shí)腎臟短時(shí)間內(nèi)功能改變，在解除狹窄后腎功能可部分恢復(fù)），但仍可提示PTRA治療可能對(duì)于未來RAS患者的腎功能恢復(fù)存在可觀效果，值得進(jìn)一步研究論證。

3 腎動(dòng)脈血運(yùn)重建效果不佳的機(jī)制探討

3.1 炎癥通路激活 炎癥通路的激活在ARAS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮核心作用，RAS導(dǎo)致的腎臟長(zhǎng)期灌注不足將通過激活炎癥信號(hào)通路誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，通過調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生和活性，致膠原沉積、基質(zhì)積聚、血管纖維化、MV消退和腎瘢痕形成等，加速腎內(nèi)損傷和纖維化。ARAS作為一種持續(xù)進(jìn)展性疾病，最初由血管狹窄致血流減少引起GFR下降及腎功能受損，隨著病情進(jìn)展，這一可逆性機(jī)制逐漸由活動(dòng)性炎癥激活、氧化應(yīng)激和間質(zhì)纖維化相關(guān)的進(jìn)行性損傷所取代，導(dǎo)致RAS血運(yùn)重建治療效果不佳[14]。

EIRIN等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與正常者和EH患者相比，狹窄腎靜脈（STK-RV）患者中炎癥標(biāo)志物人單核細(xì)胞趨化因子1、白介素6、γ干擾素、腫瘤壞死因子α和可溶性腫瘤壞死因子受體1的凈釋放升高，白介素10凈釋放量降低。WANG等[16]觀察到ARAS患者中細(xì)胞周期阻滯標(biāo)志物天然人成纖維細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物2和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白7高于正常受試者或EH患者，且PTRA后其炎癥指標(biāo)短暫下降后再次升高。SAAD等[17]也觀察到與EH患者相比，ARAS患者的腎靜脈血中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、單核細(xì)胞趨化蛋白1和腫瘤壞死因子α水平升高且在血運(yùn)重建后3個(gè)月內(nèi)保持不變。鄭斌等[18]也發(fā)現(xiàn)RAS組患者靜脈血中白介素6水平高于非RAS組患者。上述觀察結(jié)果表明，僅恢復(fù)血管通暢無法完全逆轉(zhuǎn)腎小管間質(zhì)損傷，PTRA僅能恢復(fù)部分腎血流量并在一定程度上逆轉(zhuǎn)腎臟缺氧情況，但無法抑制ARAS中炎性因子和損傷生物標(biāo)志物的升高，也無法恢復(fù)GFR，這些結(jié)果在一定程度上對(duì)PTRA在隨機(jī)對(duì)照研究中的欠佳療效提出解釋，強(qiáng)調(diào)若想加強(qiáng)PTRA的治療效果，改善PTRA術(shù)后患者腎功能的恢復(fù)情況，需要考慮對(duì)炎癥通路的調(diào)節(jié)和腎間質(zhì)纖維化的逆轉(zhuǎn)治療。

3.2 血管重塑（腎MV稀疏） RAS可誘導(dǎo)腎血管重塑及MV稀疏，導(dǎo)致進(jìn)行性腎損傷，血管重塑的特征是彈性和肌性動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈壁厚度增加。對(duì)于終末期腎病患者來說，動(dòng)脈重塑及僵硬度增加是死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更是心血管死亡事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[19]。MV丟失導(dǎo)致的組織缺氧是炎癥和纖維化的重要觸發(fā)因素，多種機(jī)制相互影響，共同導(dǎo)致腎動(dòng)脈的損傷[20]。

3.3 線粒體損傷 目前越來越多的證據(jù)表明線粒體損傷是RAS相關(guān)機(jī)制之一，RAS所致腎臟缺血降低了線粒體密度并誘導(dǎo)了線粒體結(jié)構(gòu)損傷，包括腫脹（面積增加）和嵴膜損失（基質(zhì)密度降低），從而導(dǎo)致線粒體功能障礙[21]。研究發(fā)現(xiàn)腎線粒體密度與受累腎動(dòng)脈GFR水平直接相關(guān)，線粒體面積與缺血腎小管周圍毛細(xì)血管數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，三磷酸腺苷（ATP）的生成與腎小管間質(zhì)纖維化呈負(fù)相關(guān)[22]，以上因素均可影響血運(yùn)重建后的腎功能。EIRIN等[23]研究發(fā)現(xiàn)線粒體和線粒體內(nèi)膜心磷脂含量的恢復(fù)可減少細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激的發(fā)生，并且可以減輕狹窄后腎臟的MV 損失。其后續(xù)研究還證實(shí)腎血管性高血壓（RVH）患者的尿中線粒體DNA拷貝數(shù)升高，并與腎損傷和腎功能障礙的標(biāo)志物相關(guān)[24]。因此，腎線粒體損傷可能在RAS誘導(dǎo)的腎損傷和功能障礙的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，腎線粒體含量、形態(tài)和功能可能是PTRA后腎損傷和功能障礙的重要決定因素。

3.4 內(nèi)皮功能障礙 腎動(dòng)脈和微循環(huán)的內(nèi)皮功能障礙是RAS腎損傷的重要決定因素，在動(dòng)脈粥樣硬化、心血管事件和心力衰竭的發(fā)生、進(jìn)展和臨床并發(fā)癥中起關(guān)鍵作用[25]。內(nèi)皮功能障礙與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活相關(guān)，在炎性因子的參與下，血管緊張素Ⅱ可作用于受體，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖與凋亡[26]，損害內(nèi)皮的完整性并導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的早期腫脹和功能障礙，促進(jìn)活性氧（ROS）和內(nèi)皮微粒（EMPs）的釋放以及補(bǔ)體和其他促炎介質(zhì)的活化[25]，進(jìn)而損害血管反應(yīng)性、內(nèi)皮屏障功能、血管生成能力、增殖能力和遷移特性，并削弱對(duì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的保護(hù)，促進(jìn)膽固醇和脂質(zhì)在動(dòng)脈壁內(nèi)的積聚，逐漸損害腎臟灌注、過濾功能和腎小管功能，導(dǎo)致疊瓦式血管損傷，在RAS進(jìn)展為腎衰竭的過程中起重要作用。

4 腎動(dòng)脈血運(yùn)重建效果不佳的改善策略

4.1 準(zhǔn)確選擇能從血運(yùn)重建治療中獲益的患者 近年來，可受益患者的選擇仍是RAS治療的討論熱點(diǎn)。ZACHRISSON等[27]對(duì)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表ASTRAL試驗(yàn)結(jié)果后，臨床上對(duì)于RAS治療想法的轉(zhuǎn)變進(jìn)行總結(jié)，并分析了PTRA治療原發(fā)性RAS患者的臨床效果，經(jīng)研究隨訪發(fā)現(xiàn)，PTRA對(duì)于患者的篩選更加嚴(yán)格，且治療后嚴(yán)重并發(fā)癥（腎功能急劇下降及血栓栓塞）發(fā)生率較低，僅發(fā)生在1.8%的患者中，與治療前相比，治療后患者的平均收縮壓、舒張壓、降壓藥物使用數(shù)量和抗高血壓治療指數(shù)降低且可維持，在隨訪中患者腎功能沒有出現(xiàn)持續(xù)惡化。MOUTINHO等[28]研究也證明了PTRA的可行性，術(shù)后患者血壓及腎功能有所改善，在血運(yùn)重建干預(yù)前已存在腎功能不全（肌酐>1.5 mg/dl和>2 mg/dl）的患者中，腎功能的改善在肌酐較高的亞組（>2.0 mg/dl）更為顯著。在患者的篩選中，伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的RAS患者、存在嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)腎損傷、RAS伴頑固性或惡性高血壓并發(fā)同側(cè)腎萎縮（但腎直徑>7 cm）、接受RAS阻滯劑治療且存在腎損害的RH患者、伴有嚴(yán)重雙側(cè)或單側(cè)腎損傷的進(jìn)行性腎衰竭患者均為腎動(dòng)脈血運(yùn)重建的可能受益人群，同時(shí)需要注意，腎臟萎縮（<7 cm）、腎阻力指數(shù)>0.7、實(shí)質(zhì)性疾病、終末期腎病不伴近期腎功能急性下降患者不建議施行血運(yùn)重建治療。

VASSALLO等[29]也發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建可能對(duì)腎功能迅速惡化的RAS患者有益，尤其是存在嚴(yán)重雙側(cè)RAS或蛋白尿<1 g/d的患者，CORAL研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果也證實(shí)，與藥物治療組相比，支架組中基線尿白蛋白肌酐比<22.5 mg/g的患者心血管、腎臟和死亡事件發(fā)生率較低[30]。對(duì)于腎功能已嚴(yán)重受損的患者，目前也建議施行PTRA。KALRA等[31]發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建可以改善合并CKD晚期（4期和5期）的ARAS患者的腎功能，生存優(yōu)勢(shì)顯著，超過50%的CKD晚期患者在血運(yùn)重建后表現(xiàn)出估測(cè)腎小球?yàn)V過率（eGFR）改善。

除此之外，全腎缺血（雙側(cè)RAS或具有單腎功能的RAS）可能是一個(gè)特別適合行PTRA的領(lǐng)域。ABBOUD等[32]研究分析發(fā)現(xiàn)全腎缺血患者行PTRA后1年的收縮壓和舒張壓顯著降低，接受雙側(cè)PTRA的患者血壓下降更為明顯，雙側(cè)RAS組血肌酐和降壓藥物使用數(shù)量較單側(cè)RAS組降低更為明顯。

既往有研究也表明，恢復(fù)腎動(dòng)脈通暢可能對(duì)高危患者具有重要的臨床和潛在死亡率獲益。高危患者定義為以下高危臨床綜合征中至少出現(xiàn)一種：（1）RH，盡管使用≥3種抗高血壓藥物，包括一種利尿劑，平均24 h動(dòng)態(tài)收縮壓≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），（2）腎功能迅速下降，GFR降低>5 ml·min-1·（1.73 m2）-1·年-1，（3）因急性失代償性心力衰竭住院（≥2次因心力衰竭住院或≥1次因突發(fā)性“一過性”肺水腫住院），但沒有明顯的病因解釋。此外，影像學(xué)檢查應(yīng)明確腎動(dòng)脈管腔狹窄程度≥70%。近期，REINHARD等[33]進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)高危RAS患者的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)PTRA后患者血壓降低、抗高血壓藥物使用減少，GFR增加，因心力衰竭/突發(fā)性肺水腫導(dǎo)致的新入院人數(shù)減少，蛋白尿減少。SAEED等[34]的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)在單側(cè)ARAS患者中，PTRA改善了RAS腎臟的eGFR，并降低了對(duì)側(cè)非狹窄腎動(dòng)脈腎臟的濾過率。

與ARAS不同，F(xiàn)MD患者更建議施行PTRA，其臨床效果已得到認(rèn)可，我國(guó)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究證實(shí)施行PTRA治療的105例FMD患者療效顯著，血壓明顯改善，且無嚴(yán)重并發(fā)癥[35]。針對(duì)復(fù)發(fā)的閃爍性肺水腫（FPO）患者[36]或RH[37]的RAS患者也建議行血運(yùn)重建治療，合并FPO的雙側(cè)RAS患者單獨(dú)進(jìn)行藥物治療通常會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，并可能出現(xiàn)高鉀血癥，腎血運(yùn)重建是首選治療。目前RH中RAS占很大比例，24%的RH老年受試者〔（70.8±10.8）歲〕患有嚴(yán)重的腎動(dòng)脈疾病[38]，更值得早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療。

部分個(gè)案報(bào)道[39]明確指出PTRA對(duì)于RAS患者治療的有效性，該患者治療后腎功能顯著改善，成功終止透析，并且術(shù)后2年一直保持血壓穩(wěn)定，無其他不良事件。以上實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了PTRA的臨床有效性，也進(jìn)一步說明，選擇具有適應(yīng)證的患者可提高臨床獲益。

在臨床治療選擇上應(yīng)參考2021年專家共識(shí)（KDIGO），明確PTRA適應(yīng)證主要包括伴有急性腎損傷的高度雙側(cè)RAS或累及單個(gè)腎臟的RAS患者，使用RAAS阻滯劑伴有eGFR顯著減少，急性失代償性心力衰竭或進(jìn)行性惡化的CKD和無法控制的高血壓等，上述患者更有可能通過PTRA改善腎功能和血壓[40]。

4.2 通過輔助手段改善患者篩查效果，指導(dǎo)血運(yùn)重建治療 卡托普利腎閃爍顯像（CRS）陽性預(yù)測(cè)高血壓獲益的靈敏度為62%，特異度為100%；預(yù)測(cè)腎臟獲益的靈敏度為70%，特異度為91%[41]。

STRATIGIS等[41]研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)皮腎血管重建術(shù)（PRR）治療后，陽性CRS是高血壓和腎功能獲益的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在狹窄程度更高的患者中，其靈敏度更高；在ARAS≥60%的冠心病患者中，CRS陽性提示應(yīng)介入治療，預(yù)示著良好的術(shù)后結(jié)果。相比之下，對(duì)于CRS陰性的患者，臨床醫(yī)生必須依靠臨床判斷和進(jìn)一步的檢查以明確治療方案。然而，在ARAS≥70%的情況下，陰性CRS靈敏度較高，因此無需進(jìn)一步的侵入性檢查或血運(yùn)重建治療。術(shù)前CRS可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)果，在ARAS≥70%的患者中，該測(cè)試的靈敏度和特異度達(dá)到100%，但該研究存在樣本量小，對(duì)照組匹配度不強(qiáng)，納入患者合并心血管疾病等局限，但其能為進(jìn)一步探究可受益群體提供方向。

RAS的發(fā)生、發(fā)展可對(duì)全身多臟器造成影響，NAKAJIMA等[42]發(fā)現(xiàn)室間隔（IVS）厚度是行PTRA后心臟癥狀改善的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，IVS厚度為11.9 mm時(shí)預(yù)測(cè)心臟癥狀改善的靈敏度（71.4%）和特異度（75.5%）最高，IVS的厚度增加可能意味著ARAS已處于晚期狀態(tài)，施行PRR也無法明顯改善心臟癥狀。IVS厚度指標(biāo)方便易得，具有無創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)，可作為未來的臨床預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，但該研究樣本相對(duì)較小，且為回顧性研究，不可避免地存在偏倚，需要進(jìn)一步開展大型前瞻性研究來證實(shí)IVS厚度指標(biāo)對(duì)粥樣硬化性腎動(dòng)脈病變（ARAD）患者心臟功能評(píng)估的臨床意義。

磁共振實(shí)質(zhì)體積（PV）與同位素單腎腎小球?yàn)V過率（isoSKGFR）比值在預(yù)測(cè)行PTRA是否有益方面的靈敏度為64%，特異度為88%，PV與isoSK-GFR的比值可能有助于識(shí)別適合行PRR的患者，PV與isoSK-GFR的比值越高，該比例在確定結(jié)果時(shí)特異度越高，但靈敏度一般[43]。

血氧水平依賴功能磁共振成像（BOLD-MRI）髓質(zhì)R2*值（與脫氧血紅蛋白水平正相關(guān)的磁弛豫率）是評(píng)估施行PTRA的嚴(yán)重ARAS患者分側(cè)腎功能（SRF）是否改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[44]，BOLD-MRI是一種有效的、無創(chuàng)評(píng)估腎臟氧合的方法，對(duì)于腎臟髓質(zhì)缺血和缺氧靈敏度較高[45]。

心率變異性的預(yù)處理評(píng)估對(duì)于篩選PTRA治療的理想候選者也很重要[46]，以上幾方面（CRS、IVS厚度、PV/isoSKGFR、BOLD-MRI）均可用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)估患者是否適宜采用PRR以改善預(yù)后。

5 腎動(dòng)脈血運(yùn)重建的治療前景及展望

目前研究表明，PTRA可恢復(fù)腎臟血流，但通常對(duì)于腎小球炎癥損傷的改善作用有限，BMT目前已得到公認(rèn)，包括降壓、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等相關(guān)治療，目前已被積極應(yīng)用于臨床，但為提高治療有效性，提升RAS治愈率，需要從血運(yùn)重建治療中提出新興輔助療法。

5.1 低能量超聲體外沖擊波（SW） SW療法的能量為用于碎石術(shù)的傳統(tǒng)SW的10%，是一種新型非侵入性干預(yù)措施，可改善狹窄腎動(dòng)脈一側(cè)的腎臟功能，其通過機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)作用于近端腎小管細(xì)胞中的血管生成因子，改善其表達(dá)情況，減少M(fèi)V重塑和皮質(zhì)缺氧，并減輕狹窄腎臟中的髓質(zhì)纖維化，恢復(fù)腎功能、氧合及MV和腎小管間質(zhì)的完整性[47]。CHEN等[48]以豬為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在施行PTRA之前提供3周的低能量SW方案可以改善PTRA后豬狹窄腎動(dòng)脈腎臟結(jié)構(gòu)和功能，降低狹窄腎動(dòng)脈腎GFR，恢復(fù)腎供血、減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，上述三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于單純PTRA組，與正常對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且未對(duì)腎臟造成可檢測(cè)到的損傷[47]，因此，在PTRA之前用SW進(jìn)行預(yù)處理可能是改善RAS受試者腎功能的有效策略。但由于以上研究研究對(duì)象均為豬，與人類存在物種差異，故需要對(duì)于人腎血管疾病開展進(jìn)一步研究以驗(yàn)證結(jié)果。

5.2 間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC） MSC治療在實(shí)驗(yàn)性和人類ARAS中具有刺激血管生成、改變免疫功能、恢復(fù)組織氧合的作用。在臨床前研究中，MSC已成為修復(fù)腎微循環(huán)、減輕炎癥損傷和恢復(fù)腎功能的候選藥物[49]。SAAD等[50]評(píng)估表明ARAS患者動(dòng)脈內(nèi)輸注自體脂肪組織來源的MSC可在3個(gè)月后增加皮質(zhì)灌注和RBF，減少腎動(dòng)脈狹窄腎（STK）內(nèi)的腎組織缺氧，且該方法安全、耐受性良好，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的不良事件。ABUMOAWAD等[51]也發(fā)現(xiàn)輸注MSC后，缺氧程度、腎靜脈炎性細(xì)胞因子和血管生成標(biāo)志物、尿蛋白水平顯著降低，平均收縮壓顯著下降，在高劑量MSC治療的個(gè)體中，GFR和血壓的變化幅度最大。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了MSC在PTCA治療中的潛在輔助作用，將MSC與血運(yùn)重建相結(jié)合的進(jìn)一步研究展示了其在恢復(fù)血流以及改善腎微循環(huán)的潛力。當(dāng)然，該方法需要通過臨床研究進(jìn)一步確定其療效及可行性。值得一提的是，輔助MSC可增強(qiáng)SW的促血管生成作用，加強(qiáng)其改善腎MV內(nèi)皮功能、減輕腎缺氧的能力[52]，值得繼續(xù)研究及推廣。

5.3 線粒體保護(hù)劑與蛋白樣多肽-血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（ELP-VEGF） 目前線粒體損傷與RAS發(fā)生機(jī)制的相關(guān)性已受到關(guān)注，EIRIN等[23-24]研究也證實(shí)線粒體功能障礙對(duì)RAS慢性腎損傷的重要性，揭示了未來線粒體靶向療法可能存在的獨(dú)特潛力。需要注意的是，除腎臟本身的損傷之外，介入治療后腎臟缺血再灌注損傷也會(huì)帶來不利影響，線粒體保護(hù)策略可能會(huì)減輕RAS誘導(dǎo)的血管損傷[11]，減少血管重建時(shí)的氧化應(yīng)激損傷，EIRIN等[53]發(fā)現(xiàn)在豬ARAS狹窄腎動(dòng)脈血運(yùn)重建期間輸注Bendavia（一種作用于線粒體的新型藥物）可減少急性腎損傷和隨后的MV稀疏和腎重塑，從而改善血運(yùn)重建的治療結(jié)局。近期的研究再次證明PTRA期間的輔助線粒體保護(hù)藥物心磷脂過氧化物酶抑制劑（ELAM）可改善PTRA后的血壓和腎功能，并且該研究發(fā)現(xiàn)PTRA可導(dǎo)致尿mtDNA急劇升高，可能由于再灌注損傷導(dǎo)致腎線粒體損傷，也解釋了隨機(jī)對(duì)照研究中血運(yùn)重建腎功能恢復(fù)療效差的原因[54]。

GUISE等[55]發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)使用PTRA相比，聯(lián)合ELP-VEGF可改善RBF、GFR、血肌酐、不對(duì)稱二甲基精氨酸水平、白蛋白尿癥狀、腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維減少，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與腎血管生成信號(hào)的恢復(fù)和纖維化活性減弱相關(guān)，此項(xiàng)發(fā)現(xiàn)為單獨(dú)PTRA無法逆轉(zhuǎn)MV稀疏和纖維化活性的現(xiàn)狀提供了新思路[56]。

6 小結(jié)

綜上所述，目前RTRA治療具有前景，對(duì)于RAS具有一定療效，絕不是毫無臨床獲益的有創(chuàng)治療，目前對(duì)于PTRA的探索正如火如荼地進(jìn)行，對(duì)于腎血管血運(yùn)重建的前瞻性及回顧性研究更是成為近年的熱點(diǎn)方向，在未找到其他更有效的治療方案之前，不應(yīng)僅止步于單純藥物治療。RAS患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，在臨床上更應(yīng)仔細(xì)甄別，為其預(yù)后保駕護(hù)航；對(duì)于血運(yùn)重建有望從多個(gè)途徑入手，提高其有效率，改善其在臨床上的應(yīng)用范圍，積極篩選受益患者人群，改善RAS的防治效果。但目前國(guó)內(nèi)外諸多研究仍處于細(xì)胞和動(dòng)物水平，缺少多中心的前瞻性隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)中對(duì)于患者的納入仍是難題之一，值得在相關(guān)領(lǐng)域繼續(xù)研究探討；對(duì)于新興發(fā)展技術(shù)的推廣及應(yīng)用，更需要各個(gè)?？祁I(lǐng)域的認(rèn)知及重視，在臨床上進(jìn)行探討研究，并及早將其應(yīng)用于患者。

作者貢獻(xiàn)：孟雅琪負(fù)責(zé)提出文章寫作思路，制訂檢索策略，負(fù)責(zé)收集與整理文獻(xiàn)、撰寫論文及論文修訂；田海萍、李婷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的收集與整理；劉艷陽負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。