“四辨三法”在股骨頭壞死中醫(yī)臨床診治中的運(yùn)用

李雪楓，康武林，袁普衛(wèi)，杜龍龍，高啟萌

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科臨床常見且難治性疾病，多發(fā)于青年和中年[1]。目前全世界有超過2 000萬的ONFH患者，且ONFH患者的數(shù)量仍在逐年遞增；我國約有800多萬的ONFH患者，每年新增患者約15萬[2-3]。ONFH按病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，其病理機(jī)制尚不完全清楚。臀部或腹股溝區(qū)疼痛是ONFH的主要臨床表現(xiàn)，但ONFH早期多無明顯癥狀和體征，容易造成誤診和漏診。研究[4]表明，ONFH總誤診率接近一半，其中ONFH被誤診為其他疾病者占77.2%，其他疾病被誤診為ONFH者占22.8%。因此，ONFH的診治是目前骨科臨床的一大難題。

中醫(yī)學(xué)對(duì)ONFH的認(rèn)識(shí)較早，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“骨痿”“骨蝕”“骨枯”等范疇[5]。隨著中醫(yī)對(duì)ONFH研究的不斷深入，ONFH的中醫(yī)診治也更加精確[6]。全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科主任劉德玉教授，以整體觀念為指導(dǎo)，結(jié)合體質(zhì)學(xué)說，遵循陜西省名老中醫(yī)李堪印教授在治療骨傷疾病方面倡導(dǎo)的四辨（辨病、辨證、辨位、辨體質(zhì)）之辨病體系[7]，并結(jié)合臨床實(shí)際，提出治療ONFH的“三法”，即內(nèi)服中藥、針?biāo)幫庵?、?dòng)靜結(jié)合，力求早期精確診斷，以更有效地防治ONFH。

1 四辨在ONFH診斷中的應(yīng)用

四辨是指辨病、辨證、辨位、辨體質(zhì)的辨病體系。

1.1 辨病中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“病”包含疾病的病因、病機(jī)、發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，反映疾病的本質(zhì)，是疾病發(fā)展全過程的概括。劉德玉教授提出要想明確診斷ONFH，首先要明辨其病因病機(jī)及病癥特點(diǎn)。

1.1.1 辨病因病機(jī)股骨頭壞死的病因病機(jī)在于跌打損傷、體虛感邪以及勞傷。創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者多緣于股骨頸或髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)扭挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）等[8]，創(chuàng)傷后導(dǎo)致骨斷筋傷，而使血行、脈絡(luò)受阻，氣血壅滯，筋脈攣縮，久而失于濡養(yǎng)，故發(fā)為此病，即創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病機(jī)特點(diǎn)為“瘀”。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的病機(jī)則具有痰瘀互結(jié)的特點(diǎn)?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸按蟮制⑽柑撊?，……脾病則下流乘腎……是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！蹦I為先天之本，脾為后天之源，脾胃所化生的后天氣血與腎之先天精氣相互滋養(yǎng)，維持骨體的生理功能。脾腎虧虛是ONFH發(fā)展過程中的重要因素。激素為“純陽”之品，為中醫(yī)的“藥邪”，易灼損腎陰、腎精，腎之精血過損，無以化生津氣，津氣不能推助，極易成瘀；酒乃熟谷之液，其氣剽悍類似于衛(wèi)氣，過量飲酒會(huì)化生濕熱，導(dǎo)致體內(nèi)津液積滯，脾胃受損，運(yùn)化失職，凝聚而成痰，日久可致瘀，痰、瘀膠結(jié)為邪，痹阻筋骨關(guān)節(jié)，氣血不暢，則發(fā)為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。另外，血紅蛋白疾病（鐮狀細(xì)胞貧血、地中海貧血等）、自身免疫性疾病和特發(fā)性疾病也可增加ONFH的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.1.2 辨病癥特點(diǎn)ONFH是一種慢性發(fā)展性疾病，其早期癥狀較隱匿，主訴多以髖臀部疼痛伴活動(dòng)受限為主。劉德玉教授特別強(qiáng)調(diào)，診治ONFH要詳細(xì)詢問病史，如既往有無外傷史、縱酒史、長期服用激素藥史、減壓環(huán)境工作史（潛水員或者高空飛行員）、接觸放射性物質(zhì)等。其次需細(xì)化體格檢查，如詳查患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙側(cè)腹股溝點(diǎn)壓痛、雙足跟叩擊痛等。同時(shí)還應(yīng)輔以電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等輔助檢查。CT、MRI對(duì)骨結(jié)構(gòu)具有較高的敏感度[10]，能盡早診斷ONFH。而早診斷、快速治療是防治ONFH進(jìn)一步惡化的有效措施。此外，還可從疼痛性質(zhì)、步態(tài)來鑒別ONFH與其他骨關(guān)節(jié)疾病。如髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎在臨床常表現(xiàn)為靜息痛，而ONFH多表現(xiàn)為負(fù)重痛；髖關(guān)節(jié)疾病均可引起跛行，可分為疼痛性跛行和短縮性跛行，而ONFH可出現(xiàn)疼痛性跛行；部分患者合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，可出現(xiàn)強(qiáng)直性步態(tài)，此時(shí)已為ONFH晚期。

1.2 辨證“證”是中醫(yī)診斷特有的概念。辨證是在辨病的基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析，從而對(duì)疾病當(dāng)前的發(fā)展情況做出本質(zhì)判斷，是中醫(yī)臨床診斷的核心步驟和決定性因素[11]。劉德玉教授認(rèn)為，對(duì)ONFH的辨證要以整體觀念為基礎(chǔ)，根據(jù)本病輕重、緩急的演變，尤其重視舌象、脈象的體征變化，綜合辨證。

劉德玉教授根據(jù)ONFH臨床的病證特點(diǎn)，將其診斷分型具體化，分為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證3種基本證型[12]。（1）氣滯血瘀證多見于創(chuàng)傷性股骨頭壞死。其主癥為：①腰髖部偶發(fā)性疼痛，如針刺樣，夜間疼痛次數(shù)增多且痛處固定；②關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不明顯，關(guān)節(jié)有沉重感。其次癥為：①面色暗滯；②胸脅脹滿疼痛；③舌紫青暗或瘀斑；④脈弦或澀。（2）痰瘀阻絡(luò)證多見于酒精型股骨頭壞死或者激素型股骨頭壞死。其主癥為：①髖部隱痛，下肢困重、麻木；②胸脅滿悶；③關(guān)節(jié)沉重。其次癥為：①形體肥胖；②口苦，嘔呃；③舌苔白膩，或舌青暗有瘀斑；④脈弦澀或澀滑。（3）肝腎虧虛證多見于ONFH的中晚期。其主癥為：①患者活動(dòng)受限，負(fù)重則疼痛加重；②下肢畏寒、僵硬。其次癥為：①腰膝酸軟，下肢痿軟無力；②頭暈或健忘；③舌淡苔白，部分患者可見舌暗紫；④脈沉無力。以上3種證型中，符合每型主癥2項(xiàng)與次癥1項(xiàng)或主癥1項(xiàng)與次癥2項(xiàng)，則可辨為此證。

但在具體臨證時(shí)，臨床的證型往往相互夾雜出現(xiàn)，其中復(fù)合證型占34%左右，故增加了辨證的難度[13]。據(jù)此，劉德玉教授指出“證雖夾雜，須分主次”。在ONFH臨床診治中，要以辨虛實(shí)為根本，早期ONFH多為外傷或者酒毒、激素所致，氣血阻滯，痰瘀凝結(jié)，多為實(shí)證；隨著病癥纏綿數(shù)月甚則數(shù)年，患者常氣血不足，脾腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)畏寒乏力，此時(shí)多為虛證。氣滯、血瘀伴隨ONFH病程始末，痰、瘀等為主要的病理因素。久勞則損肝腎耗筋骨，致筋骨弛痿，疼痛異常，活動(dòng)受限。

1.3 辨位劉德玉教授所指的病位，是病邪所影響的局部與整體。ONFH的查體辨位需察局部與整體。望局部髖關(guān)節(jié)有無淤青，雙側(cè)下肢是否長短一致，下肢有無腫脹，關(guān)節(jié)是否僵硬，痛處是否喜揉喜按，以此判斷ONFH的發(fā)展情況；觀整體包括面色是否淡白無華，爪甲有無血色，舌形胖瘦與舌苔厚膩，腰膝是否酸軟怕冷，是否口渴咽干，是否潮熱盜汗，脈象是否沉、浮、弦、滑等，以此辨ONFH是否累及氣血或肝腎。辨位論治旨在精準(zhǔn)辨位，為后期施治提供依據(jù)。

不同類型的股骨頭壞死形態(tài)與中醫(yī)證型也有一定的聯(lián)系[14]。李子榮等[15]將中日友好醫(yī)院股骨頭壞死分型（China-Japan Friendship Hospital，CJFH）與中醫(yī)證型相結(jié)合，認(rèn)為內(nèi)側(cè)型多為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證；中央型多為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證；外側(cè)型多屬于肝腎虧虛證；極外側(cè)型與全股骨頭型較為特殊，為肝腎虧虛證。并有研究[16]表明，ONFH的不同國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）、CJFH分型具有不同的中醫(yī)分型。

1.4 辨體劉德玉教授提出，治療ONFH的重點(diǎn)在防治。而及時(shí)發(fā)現(xiàn)致病因素與偏頗體質(zhì)，可為患者提供個(gè)體診斷與特性治療。中醫(yī)體質(zhì)是指人體在生長和發(fā)育中，由先天稟賦和后天環(huán)境所形成的獨(dú)特的個(gè)體特征，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有重要影響[17]。陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)這3種體質(zhì)的患者發(fā)生非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。陽虛體質(zhì)主要與脾、腎陽虛相關(guān)，臟腑陽氣不足則運(yùn)化不利，氣血不行，痰瘀滯留，易發(fā)展為ONFH氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證；痰濕體質(zhì)多因濕濁阻滯中焦，脾失運(yùn)化，易發(fā)展為ONFH痰瘀阻絡(luò)證；血瘀質(zhì)以血行不暢、膚色青紫、舌質(zhì)紫黯、脈澀等血瘀表現(xiàn)為主要特征，易發(fā)展為ONFH痰瘀阻絡(luò)證。故可定期對(duì)偏頗體質(zhì)的高危人群進(jìn)行嚴(yán)密觀測(cè)及隨訪復(fù)查，并采取一定的干預(yù)措施，延緩或避免發(fā)生ONFH。

2 三法在ONFH治療中的應(yīng)用

三法包括內(nèi)服中藥、針?biāo)幫庵巍?dòng)靜結(jié)合三個(gè)方面。

2.1 內(nèi)服中藥劉德玉教授認(rèn)為，ONFH的病在骨，可責(zé)之于腎，瘀為其根本病機(jī)，故提出補(bǔ)腎活血療法，并自擬補(bǔ)腎活血方（骨復(fù)生膠囊）為基礎(chǔ)方，臨床應(yīng)用隨證加減，因人制宜，療效顯著[19-21]。補(bǔ)腎活血方組成為：西洋參30 g，三七10 g，鹿角霜15 g，丹參12 g，延胡索12 g，骨碎補(bǔ)15 g，牛膝15 g，土鱉蟲12 g，當(dāng)歸20 g，甘草6 g。氣滯血瘀明顯者可酌加黃芪、赤芍、雞血藤等，重在補(bǔ)氣活血，行氣止痛，氣行則血運(yùn)，氣行則瘀祛；痰瘀蘊(yùn)結(jié)明顯者可酌加白術(shù)、半夏、葛根、枳殼、茯苓、炒薏苡仁等，意在化濕醒脾，行氣化痰，通瘀生新；肝腎虧虛兼血瘀明顯者可酌加川芎、路路通、黑附片、桂枝、菟絲子以溫腎活血通絡(luò)?；颊呷粢蚓貌《秤徽裾?，可加焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲）助吸收，劑型也可選用丸劑，因丸劑服用方便，并有補(bǔ)益矯味之作用。

2.2 針?biāo)幫庵蝿⒌掠窠淌谥鲝堅(jiān)诜弥兴幍耐瑫r(shí)，在患處可采用中藥熱敷。中藥熱敷可引藥入位，透過皮膚軟組織直達(dá)病灶，加速髖關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，使氣血通暢，筋脈疏通，協(xié)助內(nèi)服藥祛瘀活血，緩解筋脈攣縮。劉德玉教授常選用溫?zé)嵝袣?、活血止痛的自擬熱敷散，以緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，改善活動(dòng)度[22]。自擬熱敷散組成如下：劉寄奴、獨(dú)活、伸筋草、透骨草各20 g，乳香、沒藥、制川烏、制草烏、紅花各15 g，桑枝、艾葉、花椒、牛膝各12 g，蔥白、生姜少許。使用時(shí)將上述飲片裝入合適布袋，并加入食醋攪拌至潮濕，蒸熱后外敷于腹股溝前外側(cè)，每日早晚各1次，每次持續(xù)30～40 min，每2日更換藥袋。

劉德玉教授認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)亦為“筋之府”，其周圍有大量筋脈結(jié)聚，足三陰、三陽經(jīng)皆起于足，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)。ONFH患者的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織攣結(jié)，肌肉失養(yǎng)，疼痛明顯。針刀療法治療ONFH可通過松解、剝離病變組織，降低肌張力，從而改善血液循環(huán)，其臨床療效已取得一定認(rèn)可[23-24]。劉德玉教授采用針刀療法治療ONFH時(shí)，主要松解以下三處：①關(guān)節(jié)囊內(nèi)：仰臥位，以髂前上棘下3～5 cm，偏內(nèi)2～3 cm處為進(jìn)針點(diǎn)；②內(nèi)收肌群：仰臥位，取恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線1/2處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的外1～2 cm為進(jìn)針點(diǎn)；③關(guān)節(jié)外側(cè)：側(cè)臥位，患側(cè)在上，選取患側(cè)大粗隆頂點(diǎn)下3～5 cm處的痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。具體操作時(shí)，先對(duì)術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，局麻后鋪巾，垂直刺入針刀，之后逐層連續(xù)縱向切割，并對(duì)操作部位壓迫止血，最后囑患者平臥休息半小時(shí)。

2.3 動(dòng)靜結(jié)合劉德玉教授認(rèn)為，ONFH的康復(fù)需動(dòng)靜結(jié)合，既需有利于壞死股骨頭的修復(fù)，又需防止由于長期臥床導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥。ONFH的整個(gè)病程中，均提倡非負(fù)重活動(dòng)，目的是減少壞死股骨頭承受自身重量的壓力，即當(dāng)患肢抬起時(shí)，60%以上的身體重量需由健側(cè)支撐，防止患側(cè)股骨頭承受過大的重量；更重要的是盡量不影響患者的正常生活，要將非負(fù)重活動(dòng)作為一種心理可接受的正常形式[25-26]。同時(shí)也要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：①屈膝屈髖蹬腿：患者仰臥位，屈膝屈髖，大腿靠近胸部，雙手環(huán)抱雙膝，下肢緩慢向前蹬腿（可用雙手協(xié)助完成）；②推式伸展抵抗：患者仰臥位，雙膝屈曲90°，雙髖盡量外展，雙手掌置膝關(guān)節(jié)上側(cè)，抵抗腿部力量（整體動(dòng)作猶如標(biāo)準(zhǔn)坐姿）；③直腿抬高后伸：患者俯臥位，雙側(cè)伸髖伸膝，患側(cè)直腿位置下行后伸運(yùn)動(dòng)；④髖外展抗阻：患者側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)外展，在最外側(cè)處停頓1～2 s（可用彈力帶輔助）。上述每個(gè)動(dòng)作持續(xù)1 min，4個(gè)動(dòng)作為一組，每次2～3組，每日1次，患者可根據(jù)自己體力酌情增減。

3 病案舉例

患者馬某，男，54歲，2020年11月20日初診?；颊咦栽V“左髖痛伴活動(dòng)受限8個(gè)月，加重2個(gè)月”?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左髖間斷性隱痛，未予重視，2個(gè)月前疼痛加重伴活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線檢查，結(jié)果示：左側(cè)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，股骨頭形態(tài)尚可，未見塌陷。MRI結(jié)果示：左側(cè)股骨頭缺血性壞死。給予止痛等對(duì)癥治療，病情未能有效緩解。遂于2020年11月20日來門診就診?？滔掳Y見：患者跛行入室，體型正常。患者夜寐差，左髖疼痛加重。納差，大小便可；面黑暗淡，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉弦。既往有酗酒史。查體示：左髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋嚴(yán)重受限，左側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛（++），左側(cè)“4”字試驗(yàn)（++），左下肢縱向叩擊痛（-），雙下肢不等長，左下肢較右下肢短縮約2 cm。中醫(yī)診斷：骨蝕（痰瘀阻絡(luò)、氣滯血瘀兼肝腎虧虛證）；西醫(yī)診斷：左側(cè)股骨頭壞死（ARCOⅡ期）。治法：補(bǔ)益氣血，豁痰健脾，通瘀補(bǔ)腎。方選補(bǔ)腎活血方加減，用藥如下：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，鹿角霜15 g，醋延胡索15 g，薏苡仁15 g，牛膝12 g，土鱉蟲12 g，骨碎補(bǔ)12 g，三七10 g，砂仁10 g，甘草6 g，炙吳茱萸6 g。7劑，每日1劑。水煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚飯后溫服。熱敷散外用（防燙傷），每2 d1劑。并行小針刀關(guān)節(jié)囊內(nèi)、內(nèi)收肌松解法。同時(shí)囑患者輪椅出行，但5 d后需進(jìn)行功能鍛煉。

2020年11月27日二診?；颊叻?劑后，自訴左側(cè)髖部疼痛較前緩解。舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。處方于初診方基礎(chǔ)上去鹿角霜，加菟絲子15 g、葛根20 g、雞血藤20 g，繼服14劑。行小針刀內(nèi)收肌松解。其余療法同一診。

2020年12月11日三診。患者訴左髖部疼痛基本消失，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善，久站后偶有隱痛不適。舌紅淡黃。處方于二診方基礎(chǔ)上去土鱉蟲，調(diào)整劑量為黃芪20 g，菟絲子12 g。堅(jiān)持服藥1個(gè)月后，患者左側(cè)髖部疼痛基本消失，活動(dòng)功能明顯改善。為求鞏固治療，再次復(fù)診，將上方研粉煉蜜為丸，每日3次，每次服10 g。服藥3個(gè)月后，患者左側(cè)髖部疼痛基本消失，活動(dòng)功能正常，囑患者持續(xù)康復(fù)鍛煉。

按：患者因長期嗜酒，可辨病因病機(jī)（辨?。┤缦拢壕贫緷裥叭肫⑽?，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，痰濕蘊(yùn)阻中焦，阻滯氣機(jī)，損傷脾胃，脾胃不能潤養(yǎng)先天，腎虛則不能溫化水濕，痰濕凝聚，氣血不通，漸致股骨頭壞死；再結(jié)合詳細(xì)體格檢查與X線、MRI檢查，可確診為ONFH。通過患者局部髖關(guān)節(jié)疼痛尤以夜間為著、面黑暗淡、舌紅苔黃膩、脈沉弦等臨床表現(xiàn)，可辨位與辨證為左側(cè)股骨頭壞死（ARCOⅡ期），證屬痰瘀阻絡(luò)、氣滯血瘀兼肝腎虧虛證；經(jīng)詳詢患者，知其平素腹大體胖，不好運(yùn)動(dòng)，舌體偏胖，口中黏膩等，辨體當(dāng)屬痰濕體質(zhì)。綜合上述四辨，可確診本病為ONFH，證屬痰瘀阻絡(luò)、氣滯血瘀兼肝腎虧虛證，治療可行補(bǔ)益氣血、豁痰健脾、通瘀補(bǔ)腎之法。方用補(bǔ)腎活血方加減。內(nèi)服方中，當(dāng)歸、黃芪俱為性溫之品，可補(bǔ)氣活血；砂仁、白術(shù)、茯苓、薏苡仁下氣化酒，燥濕健脾和胃；鹿角霜、骨碎補(bǔ)、牛膝以補(bǔ)益肝腎；醋延胡索、三七、土鱉蟲止痛散結(jié)，活血行瘀，推陳致新；吳茱萸溫經(jīng)止痛，甘草調(diào)和諸藥。配合中藥熱敷，加速氣血流暢，舒筋止痛。小針刀治療選擇關(guān)節(jié)囊內(nèi)、內(nèi)收肌松解，可緩解內(nèi)側(cè)筋脈攣縮，促進(jìn)血液浸潤。再行康復(fù)鍛煉，以助陽生氣。諸法合用，舒筋活絡(luò)，滌痰祛瘀，行氣養(yǎng)血，故邪去而痛止。